1、1咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法（征求意见稿）（2012 年 11 月 21 日）总 则第一条 根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 、人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见 、陕西省人民政府关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知 、陕西省人力资源和社会保障厅关于推进城镇基本医疗保险按病种付费方式结算的指导意见 和陕西省人力资源和社会保障厅关于转发关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见的通知等文件精神，结合我市实际，制订本办法。定点制度与医疗保险费用结算第二条 城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。凡经各级卫生行政主管部门核发执
2、业许可证的非营利性医疗机构(医院、卫生院、门诊部、卫生所/室、社区卫生服务中心或站所)和经各级医药主管部门核发药品经营许可证的医药销售单位，愿意承担职工基本医疗保险服务的，可向人力资源和社会保障行政部门提出书面申请，并提供必要资料。人力资源和社会保障行政部门审查合格后，发给定点医疗机构、药店资格证书。第三条 市医疗保险经办机构从取得定点资格证书的医疗机构和药店中，根据参保职工的分布，合理确定定点医疗机构、药店的数量，并与其签定包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准或药费结算办法、医疗费用或药费审核与控制等内容的服务协议，明确规范双方的责任、权利和义务。第四条 二级以上定点医疗机构要
3、成立专门医疗保险管理机构（医院医保科），配备专职管理人员，其它定点医疗机构和定点药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务管理工作，审核医疗保险参保人员医疗保险卡（社会保障卡）和各项医疗费用，并按要求及时准确提供、填报有关信息和报表。第五条 医疗保险经办机构对统筹区内定点医疗机构参保职工的住院费用，实行“总量控制下的复合式结算办法”，在医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议时予以明确。第六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店每月结算一次，每月25 日前支付上月应付医疗费用总额的 95%，其余 5%留待年终综合考核后按考核规定予以支付，综合考核标准在签订协议时予
4、以明确。住院基本医疗保险待遇第七条 参保职工在市级统筹地区定点医疗机构需住院治疗时，持本人医疗保险卡(社会保障卡）在定点医疗机构医保科办理住院手续。出院时，除个人自付部分（起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用）外，其余可纳入医疗保险支付范围费用由基本医疗保险基金按相关政策规定支付，用医疗保险卡（社会保障卡）直接结算。 第八条 基本医疗保险用药统一执行陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010 年版）（以下简称药品目录 ）。药品目录中2的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定支付， 乙类药品费用个人先自付的比例为 5%（门诊特殊病除外）。中药饮片及药材费用除药品目录规定不
5、予支付的品种外，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。第九条 定点医疗机构应严格遵守药品目录规定，坚持因病施治，合理用药。使用目录之外的药品，应征得患者或家属同意并签字。 第十条 材料费用由参保职工个人先自付 20%（病种支付疾病、门诊血液透析及滤过除外）后，按基本医疗保险政策规定支付。第十一条 1000 元以上（含 1000 元）的大型医疗检查项目费用，参保职工按下表规定的比例先行自付后，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付（非分段计算）。第十二条 参保职工在市级统筹地区内住院因病情需要行 1000 元以上的大型医疗检查项目须由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议，出具病情摘要，经定点医疗机构
6、医保负责人审批后方可进行。确系急诊可先检查，三日内补办手续（节假日顺延）。第十三条 医疗服务设施（床位费）可纳入医疗保险支付范围的最高标准为：三级 20 元/床.日；二级 12 元/床.日；一级（含社区卫生服务中心） 8 元/床.日；社区卫生服务中心 6 元/床.日。第十四条 以下条款中除病种支付疾病、艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植、单病种支付疾病（仅限市级统筹地区）、精神疾病、结核病外均为普通疾病。第十五条 住院起付标准金（市级统筹地区、异地人员普通病）按定点医疗机构级别设定，具体标准见下表：定点医疗机构住院起付标准金住院起付标准金（元）定点医疗机构级别第一次住院 第二次住院 第三次及
7、以上住院三级 970 850 730二级 420 300 180一级（含挂社区卫生服务中心的一级）220 150 80社区卫生服务中心 160 90 20第十六条 参保职工在市级统筹地区定点医疗机构每一次因患普通疾病住院可纳入医疗保险支付范围费用在起付标准金以上、基本医疗保险年最高支付限额以下部分，基本医疗保险基金按下表规定支付：检查费（元） 个人先自付比例（%）10003000（含 3000） 203000-8000（含 8000） 308000 以上 403第十七条 城镇职工患下列疾病（简称病种支付疾病）住院治疗按下表规定的标准执行（市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准）：三级医院 二
8、级医院一级医院社区卫生服务中心医院级别医 疗 费 用限额病种名称 医疗费用限额（元）基本医疗保险基金支付限额（元）个人自付（元）医疗费用限额（元）基本医疗保险基金支付限额（元）个人自付（元）医疗费用限额（元）基本医疗保险基金支付限额（元）个人自付（元）鼻中隔偏曲手术治疗 5500 4950 550 4500 4050 450白内障超乳+晶体植入（单侧） 4000 3600 400 3230 2907 323白内障囊外+晶体植入（单侧） 3400 3060 340 3000 2700 300甲状腺肿瘤手术治疗(单侧良性) 3800 3420 380 3300 2970 330甲状腺肿瘤手术治疗(
9、双侧良性) 4500 4050 450 3700 3330 370慢性扁桃体炎手术治疗(单侧) 3000 2700 300 2400 2160 240 2000 1800 200慢性扁桃体炎手术治疗(双侧) 3300 2970 330 2700 2430 270 2300 2070 230胆囊腹腔镜切除术 6300 5670 630 5700 5130 570胆囊切除术 5400 4860 540 4800 4320 480 4400 3960 440急性阑尾炎手术治疗 4500 4050 450 3900 3510 390 2800 2520 280急性阑尾炎经腹腔镜阑尾切除术 5000 4
10、500 500 4400 3960 440冠心病冠状动脉造影术 6500 5850 650 5900 5310 590冠心病支架置入（一个支架） 33000 29700 3300 32000 28800 3200基本医疗保险基金支付比例（%）定点医疗机构级别在职 退休三级 90 92二级 92 94一级、社区卫生服务中心94 964冠心病支架置入（二个支架） 45000 40500 4500 44000 39600 4400冠心病支架置入（三个支架） 57000 51300 5700 56000 50400 5600冠状动脉搭桥术（不停跳） 50000 45000 5000 48000 432
11、00 4800冠状动脉搭桥术（停跳） 59000 53100 5900 57000 51300 5700永久单腔起搏器置入 26000 23400 2600 24000 21600 2400永久双腔起搏器置入 41000 36900 4100 39000 35100 3900心脏射频消融术 14000 12600 1400 13000 11700 1300锁骨骨折钢板内固定术（单侧） 3950 3555 395 3590 3231 359 3260 2934 326锁骨骨折钢板内固定术（双侧） 5870 5283 587 5340 4806 534 4890 4401 489肱骨干骨折手术（单
12、侧） 10790 9711 1079 9820 8838 982 9000 8100 900肱骨干骨折手术（双侧） 15790 14211 1579 14370 12933 1437 13400 12060 1340股骨粗隆骨折钉板内固定术（单侧） 9790 8811 979 8900 8010 890 8300 7470 830股骨粗隆骨折钉板内固定术（双侧） 15680 14112 1568 14260 12834 1426 13500 12150 1350股骨干骨折手术（单侧） 11500 10350 1150 10500 9450 1050 9650 8685 965股骨干骨折手术（双
13、侧） 17000 15300 1700 16000 14400 1600 14500 13050 1450胫骨干骨折手术（单侧） 8150 7335 815 7400 6660 740 6890 6201 689胫骨干骨折手术（双侧） 12620 11358 1262 11480 10332 1148 10840 9756 1084髋关节脱位切开复位术（单侧） 6180 5562 618 5620 5058 562 5050 4545 505髋关节脱位切开复位术（双侧） 8680 7812 868 7890 7101 789 7200 6480 7205骨盆骨折手术 12000 10800 1
14、200 10900 9810 1090 10100 9090 1010胸腰椎骨折手术 14500 13050 1450 13200 11880 1320人工半髋关节置换（单侧） 14000 12600 1400 12700 11430 1270人工半髋关节置换（双侧） 22000 19800 2200 20000 18000 2000人工全髋关节置换（单侧） 21000 18900 2100 19100 17190 1910人工全髋关节置换（双侧） 35000 31500 3500 31800 28620 3180人工膝关节置换（单侧） 22000 19800 2200 20000 18000
15、 2000人工膝关节置换（双侧） 36000 32400 3600 32700 29430 3270卵巢肿瘤手术(单侧、良性) 5800 5220 580 5000 4500 500卵巢肿瘤手术(双侧、良性) 6500 5850 650 5700 5130 570子宫肌瘤手术治疗 6300 5670 630 5000 4500 500 3300 2970 330异位妊娠腔镜治疗 6500 5850 650 5200 4680 520异位妊娠手术治疗 5500 4950 550 4200 3780 420前庭大腺囊肿手术治疗 2500 2250 250 1600 1440 160 1200 10
16、80 120乳房肿瘤手术治疗(单侧良性) 2800 2520 280 2300 2070 230乳房肿瘤手术治疗(双侧良性) 3600 3240 360 3100 2790 310睾丸鞘膜积液手术治疗（单侧） 3400 3060 340 2900 2610 290 2500 2250 250睾丸鞘膜积液手术治疗(双侧) 3900 3510 390 3400 3060 340 3000 2700 300精索静脉曲张高位结扎术 2800 2520 280 2300 2070 230 1900 1710 190精索鞘膜积液鞘膜切除术 2900 2610 290 2400 2160 240 2000
17、1800 200前列腺增生手术（汽化电切） 6800 6120 680 6000 5400 600肛瘘手术治疗 4500 4050 450 3800 3420 380 2100 1890 2106痔疮手术治疗 3300 2970 330 2800 2520 280 1400 1260 140冠心病支架置入三个以上者，基本医疗保险基金最高按置入三个支架的标准执行。医疗费用限额是指可纳入医疗保险支付范围的费用。可纳入医疗保险支付范围费用低于基本医疗保险基金支付限额时，基本医疗保险基金按可纳入医疗保险支付范围费用支付。其中上述疾病治疗所涉及的材料及材料费用按如下表格规定执行（未在范围的材料费用及超出
18、材料费用限额部分由参保职工完全负担）：病种结算疾病名称 包含材料材料费用限额（元）冠心病支架置入（一个支架）穿刺鞘(220 元)、引导导管(左右各一，865 元*2)、导丝(990 元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160 元)、压力传感器套件(1005 元)、球囊(4210 元)、超滑导丝(290 元)、一个支架(11500 元)20200冠心病支架置入（二个支架）穿刺鞘(220 元)、引导导管(左右各一，865 元*2)、导丝(990 元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160 元)、压力传感器套件(1005 元)、球囊(4210 元)、超滑导丝(290 元)、两个支架(11500
19、元*2)31700冠心病支架置入（三个支架）穿刺鞘(220 元)、引导导管(左右各一，865 元*2)、导丝(990 元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160 元)、压力传感器套件(1005 元)、球囊(4210 元)、超滑导丝(290 元)、三个支架(11500 元*3)43200冠心病冠状动脉造影术穿刺鞘(220 元)、引导导管(左右各一，865 元*2)、导丝(990 元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160 元)、压力传感器套件(1005 元)4200永久单腔起搏器置入 永久单腔起搏器 15000永久双腔起搏器置入 永久双腔起搏器 32000人工半髋关节置换（单侧） 股骨头假体
20、全套（1 套） 7000人工半髋关节置换（双侧） 股骨头假体全套（2 套） 14000人工全髋关节置换（单侧） 髋关节假体全套（1 套） 12000人工全髋关节置换（双侧） 髋关节假体全套（2 套） 24000人工膝关节置换（单侧） 膝关节假体全套（1 套） 13000人工膝关节置换（双侧） 膝关节假体全套（2 套） 26000白内障（单侧超乳、囊外晶体植入） 人工晶体 800股骨粗隆骨折钉板内固定术（单侧） 内固定材料 50007股骨粗隆骨折钉板内固定术（双侧） 内固定材料 10000肱骨干骨折手术（单侧） 内固定材料 4000肱骨干骨折手术（双侧） 内固定材料 8000髋关节脱位切开复位术
21、（单侧） 内固定材料 1500髋关节脱位切开复位术（双侧） 内固定材料 3000锁骨骨折钢板内固定术（单侧） 内固定材料 1000锁骨骨折钢板内固定术（双侧） 内固定材料 2000胫骨干骨折手术（单侧） 内固定材料 3750胫骨干骨折手术（双侧） 内固定材料 7500股骨干骨折手术（单侧） 内固定材料 4500股骨干骨折手术（双侧） 内固定材料 9000胸、腰椎骨折手术 内固定材料 7800骨盆骨折手术 内固定材料 5000参保职工患病种支付疾病伴合并症、并发症时，治疗中涉及的材料费按病种支付疾病的标准执行。可纳入医疗保险支付范围费用在医疗费用限额 2 倍以内（含 2 倍）时，超过医疗费用限额
22、部分市级统筹地区由定点医疗机构承担，转院及异地人员由参保职工个人承担。可纳入医疗保险支付范围费用超过医疗费用限额 2 倍时，基本医疗保险基金除支付病种支付疾病的基本医疗保险基金支付限额部分外，超过医疗费用限额部分基本医疗保险基金支付比例如下：人员类别 超过医疗费用限额部分基金支付比例（%）个人自付比例（%）医疗机构承担比例（%）市级统筹地区参保职工70 22 8转院参保职工、异地人员65 35 0第十八条 艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植在定点医疗机构住院治疗，在基本医疗保险基金年最高支付限额以下，可纳入医疗保险支付范围费用基本医疗保险基金支付 85%（市级统筹地区、转院及异地人员均执行此
23、标准）。第十九条 精神疾病、结核病住院治疗在基本医疗保险基金年最高支付限额以下，可纳入医疗保险支付范围的费用基本医疗保险基金支付 80%（市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准）。第二十条 恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎、应用立体定向放射装置（刀、X刀）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、进行器官（终末期肾病器官移植除外）、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管（冠状动脉搭桥术除外）、骨、骨髓移植、置换、心脏激光打孔、细胞免疫疗法和中子治疗项目、介入治疗（心脏支架置入及冠状动脉造影术除外）、射频消融（心脏射频消融除外）、8先天性心
24、脏病合并肺动脉高压（上述所属病种或治疗简称单病种支付疾病）在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗可纳入医疗保险支付范围的费用按下表规定实行三方分担：基本医疗保险基金支付比例（%）个人自付比例（% ）定点医疗机构级别在职 退休 在职 退休医疗机构承担比例（% ）三级 79 81 13 11 8二级 83 85 11 9 6一级、社区卫生服务中心 88 90 9 7 3第二十一条 参保职工患病因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病需转往其它定点医疗机构或专科定点医疗机构诊断治疗的，原则上由低等级定点医疗机构转向高等级定点医疗机构。同级定点医疗机构之间相互转院，只限于转出定点医疗机构缺少某种必需的医疗设
25、施或对症治疗手段。 第二十二条 因市级统筹地区定点医疗机构条件所限，参保职工患病需转往本市外指定医疗机构诊治的，由二级以上（含二级）定点医疗机构或专科定点医疗机构组织会诊后，开出转院申请，定点医疗机构医保科审核登记，再经所在医疗保险经办机构审核同意，方可到市外指定医疗机构治疗。急诊患者可先转院，三日内补办手续（节假日顺延）。其住院费用原则上由参保职工用医疗保险卡（社会保障卡）与指定医疗机构直接结算。第二十三条 参保患者因患普通疾病或单病种支付疾病转市外指定医疗机构治疗，可纳入医疗保险支付范围的费用，扣除住院起付标准金（每次 970 元）后，基本医疗保险基金支付比例为：在职职工 80%、退休职工
26、 82%。第二十四条 异地人员是指：（1）参保职工退休、退养后安置在参保所在行政辖区之外一年以上（含一年）的；（2）常驻外地（外地施工、驻外办事机构、脱产学习半年以上）工作人员（由单位出具证明）；（3）公差、公休、探亲等在职职工（由单位出具证明）;（4）因急诊、抢救在参保行政辖区之外住院的患者。第二十五条 异地人员中的退休、退养人员实行定点医疗制度，可申请在居住地选择四所当地医疗保险经办机构确认的定点医疗机构（社区卫生服务中心、一、二、三级医院各一家）就医，所选择的定点医疗机构满一个自然年度可变更一次。第二十六条 异地人员中的退休、退养人员由参保职工所在单位填写异地安置人员汇总表，异地安置人员
27、本人完善陕西省咸阳市异地安置人员基本情况登记表两份，一份留存单位，一份由参保职工所在单位随退休后异地安置人员登记表于每年 12 月上报参保所属医疗保险经办机构。第二十七条 异地人员中的退休、退养人员确因所选定点医疗机构条件限制，需要到安置地其它定点医疗机构就诊的，应由所选定点医疗机构签署意见，按照属地原则实行逐级转诊，转诊手续一次有效。9第二十八条 异地人员在当地定点医疗机构住院治疗费用，凭正式有效票据、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用汇总单（加盖医院公章）、诊断证明、单位证明、医疗保险卡（社会保障卡）等到所属参保医疗保险经办机构审核报销。第二十九条 异地人员因患普通疾病可纳入医疗保险
28、支付范围费用扣除住院起付标准金后基本医疗保险基金按下表规定支付：基本医疗保险基金支付比例（%）定点医疗机构级别在职 退休三级 80 82二级 82 84一级 84 86第三十条 跨参保年度住院患者可纳入医疗保险支付范围的费用，按出院时间所在年度基本医疗保险政策规定支付。个人账户支付范围第三十一条 城镇基本医疗保险统筹基金不予支付但临床必需的其它医疗服务项目和药品费用；支付其父母、配偶及子女参加城镇医疗保险的个人缴费；在定点医疗机构住院应由参保职工个人自付的费用；门诊就医以及定点零售药店购药所发生的费用、接种疫苗（实行免费接种的疫苗除外）的费用 ，支付参保人亲属在定点医疗机构进行健康体检的费用。
29、个人帐户资金用完者由参保职工个人自付。个人帐户使用第三十二条 参保职工可根据就近原则，结合定点医疗机构的医疗水平和服务质量，凭医疗保险卡（社会保障卡）自主选择定点医疗机构就诊或购药。第三十三条 参保职工可凭医疗保险卡（社会保障卡）和医生处方到定点药店购药，或根据自身病情直接到定点药店选购非处方药品，其费用从本人医疗保险卡（社会保障卡）个人帐户资金中支付，个人帐户资金用完者由参保职工个人自付。第三十四条 参保职工在统筹区内定点医疗机构门诊就医，其费用凭医疗保险卡（社会保障卡）直接与定点医疗机构结算，从个人账户资金中支付。第三十五条 异地安置的退休、退养人员，由所属医疗保险经办机构将其个人帐户余额
30、一次性退还给单位，以后的个人帐户余额按年度在每年的第一季度返还给单位，由单位发给本人，用于支付门诊普通检查、治疗费用。第三十六条 异地人员（异地安置人员除外）门诊医疗费凭正式有效票据、门诊病历到所属医疗保险经办机构用医疗保险卡（社会保障卡）从个人帐户资金中支付，个人帐户资金不足部分由参保职工个人承担。门诊基本医疗保险待遇第三十七条 参保职工患下列疾病（简称门诊大额慢性病、异地人员仅限慢性肾功能衰竭患者门诊透析及滤过）门诊治疗时，由参保职工向二级以上(含二10级)定点医疗机构提供病史资料，经定点医疗机构复查并填写相关申请表,医疗保险经办机构审核批准后到定点医疗机构治疗。（一） 门诊大额慢性病为：
31、(1) 慢性肾功能衰竭血液透析及滤过；(2) 恶性肿瘤直线加速器放疗；(3) 骨髓异常增生综合症用药；(4) 慢性肾功能衰竭腹膜透析；(5) 恶性肿瘤化疗（化疗指药品目录西药部分中的抗肿瘤用药及中成药部分中的肿瘤用药）；(6) 器官移植术后抗排异反应用药；(7) 白血病治疗用药；（8）慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素 -2a 注射液治疗。第 (2)项可纳入医疗保险支付范围的费用仅指治疗及材料费用，其余各项不含检查及化验费用。第(2) (3) (4) (5) (6) (7)项可纳入医疗保险支付范围的费用基本医疗保险基金支付的比例为：在职职工 88%，退休职工 90%。第（8）项可纳入医疗保险支付范
32、围的费用基本医疗保险基金支付的比例为：在职职工 70%，退休职工 72%。第（8）项使用的必要条件：确诊丙肝（HCV 定性检查结果为“+”或 HCV RNA 定量检查结果可检出“病毒载量”），门诊治疗方案中必须使用聚乙二醇干扰素 -2a 注射液；无严重肝功能障碍或失代偿性肝硬化表现及使用聚乙二醇干扰素 -2a 注射液治疗的禁忌症。其诊断治疗的依据以卫生部和中华医学会联合制定的中国丙型肝炎防治指南中关于慢性丙型肝炎的诊断标准和治疗方案为依据。每位丙肝患者最多享受 12 个月，每月基本医疗保险基金支付限额为 5000 元。丙肝患者门诊抗病毒治疗评估：丙肝患者使用聚乙二醇干扰素-2a 注射液治疗，分
33、为 2 个治疗周期管理，第一治疗周期： 0-24 周，治疗期结束后由其选择的定点医疗机构专家进行综合评价，对于第一周期治疗有效者重新申请后再行第二周期治疗，第二周期（预测期）24-48 周；对于第一周期治疗无效的丙肝患者应停止门诊抗病毒治疗。在门诊抗病毒治疗期间，如因患者个人原因无法进行门诊治疗，以后不允许再申请此项治疗。（二）市级统筹地区慢性肾功能衰竭患者门诊血液透析滤过及在透析滤过期间所使用的药品及材料费用符合基本医疗保险政策规定的费用，由基本医疗保险和参保职工按下表规定分担（定点医疗机构应合理确定参保人员血液透析次数，原则上每周两次或每两周五次，每次血液透析或滤过时间 56 小时，血液透
34、析滤过次数按血液透析滤过次数与血液透析次数 1/10 确定，最多不超过2/10，遇特殊情况时应向医 疗保险经办机构申请）。医院感染性患者 非感染性患者11级别 次均费用（元）基本医疗保险基金支付（元）个人自付（元）次均费用（元）基本医疗保险基金支付（元）个人自付（元）三级 590 530 60 460 420 40二级 550 500 50 420 380 40（次均费用包含血液透析，血液透析滤过、材料费及所使用的重组人促红素，骨化三醇费用）慢性肾功能衰竭门诊血液透析（含滤过）期间，统筹区内定点医疗机构应根据患者病情向每名参保职工提供重组人促红素每月不超过 40000IU;骨化三醇每月不超过
35、30 粒。转院、异地安置人员每月血液透析（含滤过）次数14 次时基本医疗保险基金按上表的次均支付标准执行（门诊血液透析人员发生的可纳入医疗保险支付范围的总费用低于次均支付标准次数时按可纳入医疗保险支付范围的总费用据实支付），血液透析（含滤过）次数14 次时，基本医疗保险基金最高按14 次支付。第三十八条 参保职工（退休、退养的异地安置人员仅限冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神疾病患者）因患下列疾病(简称门诊特殊病)需门诊治疗，由参保单位医疗保险经办人员于每年 5 月 20 日前将咸阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病人
36、员汇总表报同级医疗保险经办机构，医疗保险经办机构在 7 月 1 日前安排鉴定。所在单位医疗保险经办人应组织申请职工并持其医疗保险卡（社会保障卡）、相关病史资料及咸阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表按当年医疗保险经办机构的安排到指定的定点医疗机构鉴定。退休、退养的异地安置人员由其所在单位医疗保险经办人员于每年 5 月 20日前将其相关病史资料及咸阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表上交同级医疗保险经办机构鉴定。鉴定结束后医疗保险经办机构通知单位鉴定通过人员。鉴定通过的参保职工自 7 月 1 日起可在其自主选择的定点医药机构(仅限一家)就诊或购药。门诊特殊病鉴定批准后肝硬化失代偿
37、期、恶性肿瘤晚期有效期 5 年，其余15 种疾病有效期两年，有效期后因病情需要可继续申请。门诊特殊病范围：（一）原发性高血压 2 级以上（含 2 级）；（二）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（三）脑血管病恢复期；（四）慢性肾小球肾炎及肾病综合症；（五）慢性再生障碍性贫血；（六）糖尿病及糖尿病伴并发症；（七）肝硬化失代偿期；（八）慢性肺源性心脏病；12（九）精神疾病；（十）系统性红斑狼疮；（十一） 帕金森综合症；（十二） 恶性肿瘤晚期；（十三）多耐药肺结核；（十四）慢性活动性肝炎（慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素 -2a 注射液治疗除外）；（十五）类风湿性关节炎；（十六）甲状腺功能亢进；（十七）甲状腺功
38、能减退。退休、退养的异地安置人员所选择的定点医疗机构仅限其本人填写的陕西省咸阳市异地安置人员基本情况登记表中所选择的定点医疗机构中的一家。门诊特殊病医疗费用设立年度起付标准金 500 元，并实行月医疗费限额、年（自鉴定批准次月起向下顺延 12 个月为一个年度）医疗费限额及医疗保险基金支付范围限制，具体见下表：序号 病种名称月医疗费限额（元）年医疗费限额（元） 基本医疗保险基金支付范围一 原发性高血压 2 级以上（含 2 级） 260 3120 仅限高血压病及其 合并症药物治疗二 冠状动脉粥样硬化性心脏病 280 3360 仅限药物治疗三 脑血管病恢复期 340 4080 仅限药物治疗四 慢性肾
39、小球肾炎及肾病综合症 280 3360 仅限药物治疗五 慢性再生障碍性贫血 400 4800 仅限药物治疗和输血治疗六 糖尿病及糖尿病伴并发症 300 3600 仅限降糖及合并症药物治疗七 肝硬化失代偿期 400 4800 仅限药物治疗八 慢性肺源性心脏病 390 4680 仅限药物、吸氧治疗九 精神疾病 230 2760 仅限药物治疗十 系统性红斑狼疮 340 4080 仅限药物治疗十一 帕金森综合症 340 4080 仅限药物治疗十二 恶性肿瘤晚期 480 5760 仅限放、化疗以外的治疗十三 多耐药肺结核 400 4800, 仅限药物治疗十四 慢性活动性肝炎 350 4200 仅限药物治
40、疗十五 类风湿性关节炎 280 3360 仅限药物治疗十六 甲状腺功能亢进 230 2760 仅限药物治疗十七 甲状腺功能减退 260 3120 仅限药物治疗13每年 7 月 15 日前由门诊特殊病患者所属参保单位医疗保险经办人员将门诊特殊病患者的医疗保险卡（社会保障卡）、上一年度的门诊病历、正式有效票据、处方等资料报所属医疗保险经办机构，医疗保险经办机构 30 日内负责审核报销，报销后由门诊特殊病患者所属单位医疗保险经办人员负责将报销费用返还给门诊特殊病患者。超过年度起付标准金，在月医疗费限额以下可纳入医疗保险支付范围费用，基本医疗保险基金支付 80%。门诊特殊病患者所选择的定点医疗机构或定
41、点药店在有效期内不能变更。门诊特殊病患者住院所在月，不得享受门诊特殊病待遇。门诊特殊病病种鉴定标准由市人力资源和社会保障行政部门另行颁布。第三十九条 参保职工在门诊发生的可纳入医疗保险支付范围的急诊、抢救费用，在扣除 500 元起付标准金后，基本医疗保险基金支付 80%。门诊急诊、抢救病种范围（经门诊急诊、抢救无效死亡者不受病种限制）：昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭。经门诊急诊、抢救的参保职工报销时需提供正式有效票据、急诊病历、费用明细（加盖医院医保科公章）及医疗保险卡（社会保障卡）。 待遇提高部分第四十条 城镇职工医疗保险政策范
42、围内门诊、住院中草药汤剂和针灸治疗项目费用在原支付比例基础上提高 10%（病种支付疾病除外，起付标准金不在中草药汤剂和针灸治疗项目费用中扣除），但基本医疗保险基金支付金额不高于可纳入医疗保险支付范围费用总额。第四十一条 参保职工因病住院（病种支付疾病除外），经治疗无效死亡的，最后一次住院可纳入医疗保险支付范围的医疗费用，基本医疗保险基金支付比例提高 10%，但基本医疗保险基金支付金额不高于可纳入医疗保险支付范围费用总额。第四十二条 参保职工因病种支付疾病治疗无效死亡者，医疗费用限额内部分基本医疗保险基金全额支付。基本医疗保险基金年最高支付限额第四十三条 基本医疗保险基金年最高支付限额为 3.5
43、 万元。参保职工一个参保年度内超过基本医疗保险基金最高支付限额的部分，基本医疗保险基金不再支付，由城镇职工大额医疗补助支付。医疗保险待遇享受时限第四十四条 基本医疗保险基金支付仅限发生医疗费用的所在年度及次年度，逾期未报销的视为自动放弃，基本医疗保险基金不予支付。基本医疗保险基金支付、不予支付范围第四十五条 参保职工在市级统筹地区未持医疗保险卡（社会保障卡）就诊所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。第四十六条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从生育、工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； 14（三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的；（五）打架
44、、斗殴、酗酒、自杀、自残、性病、美容、交通肇事等以及违反国家法律、法规所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。（六）其它不予支付的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。第四十七条 基本医疗诊疗项目、诊疗规范、服务设施范围、支付范围、不予支付范围等其它内容，按国家、陕西省有关规定执行。考 核第四十八条 建立由市人民政府人力资源和社会保障行政部门牵头，医疗保险经办机构为主，聘请卫生行政部门和有关医疗专家参加的医疗质量综合考核小组，定期对定点医疗机构、定点药店的医疗保险服务质量进行综合检查考核，
45、并对检查考核情况进行通报。奖 励第四十九条 各级财政部门应设立专项投诉奖励基金用于奖励投诉定点医疗机构、定点药店违反医疗保险政策的投诉人。第五十条 参保职工及家属、亲友等，有权利对定点医疗机构、定点药店违反医疗保险政策规定的人和事进行投诉，投诉情况经人力资源和社会保障行政部门或医疗保险经办机构调查核实的，将投诉事实中违规总费用的 10%奖励给投诉人，奖励费用在奖励基金中支付。罚 则第五十一条 参保职工将本人医疗保险卡（社会保障卡）借与他人使用者，借卡人应退回所发生的医疗保险基金支付的费用，并冻结借卡人医疗保险卡（社会保障卡）一年。第五十二条 定点医疗机构、定点药店及其工作人员违反服务协议规定，
46、医疗保险经办机构除追回不合理费用外，并按协议规定处理。同时，相关部门应视其违规情节予以处理。第五十三条 定点医疗机构、定点零售药店因医（药）务人员责任和技术造成的事故按有关规定处理。其 它第五十四条 自然灾害、突发性流行疾病和其它突发性因素造成的大范围危、急、重病人的医疗费用，由当地人民政府综合协调解决。对参保人员在一个参保年度内因患大病，个人应该负担的费用数额过大，确实影响个人生活的，参保单位可以给予适当困难救助。第五十五条 人力资源和社会保障行政部门负责对医疗保险经办机构的管理行为进行监督并协同卫生行政部门负责对医、患、管三者发生纠纷的处理。第五十六条本办法自 年 月 日起实施。原咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法及历次调整补充即行废止。第五十七条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。15
