1、0820602123 钱希雯1苏州市城镇职工医疗保险一、 职工医疗保险的覆盖范围城镇职工基本医疗保险是国家规定的强制性社会保险。其覆盖范围为：本市行政区域内所有用人单位，包括国有（集体）企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业和其他企业、国家机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体、部省属单位和外地驻苏单位，都要按照属地管理原则，参加基本医疗保险。上述范围内用人单位的所有职工（包括在用人单位工作，并由其支付工资的各类人员）和退休人员，均为参加基本医疗保险的对象（以下简称参保人员） 。个体经济组织业主及其从业人员、自谋职业者等灵活就业人员，也应当参加基本医疗保险。离休干部的医疗费用按照苏州市市区
2、离休干部医疗费用统筹管理暂行办法的有关规定，由社保中心实行统筹管理。二等乙级以上革命伤残军人按照苏州市二等乙级以上革命伤残军人医疗保险管理暂行办法的规定，享受城镇职工基本医疗保险照顾政策。国家公务员按照苏州市市区国家公务员医疗补助暂行办法的有关规定，在参加基本医疗保险的基础上享受国家公务员医疗补助政策。参保人员的供养直系亲属，大专院校在校生，暂不纳入基本医疗保险范围，医疗费用仍按照原规定执行，资金由原渠道解决。职工因工伤、生育发生的医疗费用，由工伤、生育保险基金列支；尚未实行工伤、生育保险的地区，仍按照原规定由原资金渠道解决。0820602123 钱希雯2二、 职工医疗保险的组成及缴费情况职工
3、医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金。目前已基本形成“四位一体”多层次的社会医疗保险体系，包括基本医疗保险、大额医疗费用、社会共济、地方补充或公务员补充保险、社会医疗救助。（一）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位统一按照全部职工工资总额的 9%缴纳（09 年 1 月至 2010 年 12 月下调至 8%） ，在职职工按本人缴费工资的 2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员由个人按照职工医疗保险缴费基数的 11%（2009 年 1 月至 2010 年 12 月下调至 10%）按月缴纳。职工医疗保险缴费基数的上下限由
4、市劳动行政部门提出，报经市政府批准后每年公布。（二）地方补充医疗保险费由用人单位（不包括由财政全额拨款的机关事业单位）缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴组成。用人单位按照全部职工工资总额的 1%按月缴纳，社保经办机构从基本医疗保险费中划出 1%，按月转入地方补充医疗保险统筹基金；各社会保险统筹地区（以下简称统筹地区）同级财政按退休人员每人每年 100 元标准列入当年财政预算，直接划拨到地方补充医疗保险统筹基金专户。灵活就业人员由个人按照灵活就业人员医疗保险缴费基数的 1%按月缴纳。（三）大额医疗费用社会共济基金来源为参保职工每人每月 5 元，由在职职工和退休人员个人缴纳
5、。09 年 4 月开始，退休人员由基本医疗保险统筹基金按每人每月 5 元划拨至大额医疗费用社会共济基金，个人不需要再缴纳。由财政全额拨款的机关事业单位和人员在参加基本医疗保险的基础上按有0820602123 钱希雯3关规定享受国家公务员医疗补助。在职职工为每人每年 600 元，退休职工为每人每年 800 元。三、 医保个人账户及社会统筹用途当年的医保个人账户主要用于门诊医疗费用，往年的个人账户既可以用于门诊医疗费用，也可以用于住院医疗费用中的个人自负部分。往年个人账户如有结余的，还可用于阳光健身运动，其中结余 3000 元以上的划 500 元，结余6000 元以上的划 1000 元（每年 4
6、月 20 日至 7 月 20 日期间到区社保中心办理申请手续） 。个人账户如有结余按规定计息，本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和依法继承。统筹基金主要用于住院费用和门诊特定项目的医疗费用。大额共济基金主要用于支付超过统筹基金封顶线的费用。地方补充医疗保险统筹基金主要用于参保职工门诊医疗费用的补助，在一个医保年度内，参保职工个人账户用完后，在定点医疗机构（除诊所）和 B 级定点零售药店发生的符合基本医疗保险给付范围的门诊医疗费用，在职职工个人先自负 600 元，退休人员个人先自负 400 元，超过自负金额且符合基本医疗保险给付范围的医疗费用，在职职工在 2500 元以内的由地方补充医疗保险
7、统筹基金按在职职工 60%，退休人员在 3500 元以内按 70%（在基层医疗机构就诊给付比例提高 20%）的标准予以补助。用完后可继续医保刷卡，自负费用累计达到一定金额的，可享受年度救济（享受公务员补助的人员除外） 。四、 参加职工医疗保险职工享受待遇职工参加职工医保后，由社保中心核发社会保险卡 （IC 卡） ，并按规定预划本医保年度的个人账户金额，医保年度末再按实际缴费情况进行结算与年0820602123 钱希雯4度结转。参保人员当月缴费，次月起享受医保待遇，欠费期间暂停医保待遇的享受。个人账户主要用于门诊医疗费用，往年个人账户既可以用于门诊也可以用于住院医疗费用中的自负部分（含住院起付钱
8、） 。个人账户金额按规定的利率计息，并可以结转使用和依法继承。个人账户往年余额超过 3000 元的，可以申领“阳光健身卡” ，在定点运动场馆健身时享受 8.5-9 折优惠。参保职工个人账户往年余额超过 6000 元以上的部分，自动直接给付在医疗保险定点医疗机械就医时发生的个人自费的准字号药品、医疗器械（耗材）和诊疗项目的费用。用人单位缴纳的职工医疗保险费除记入个人账户以外的部分，作为职工医疗保险统筹基金，由社保中心统一管理、统筹使用支付参保职工在医保定点单位住院以及门诊特定项目医疗费用中按规定由社保基金承担的部分。参保人员患病时，应持社保中心发放的职工医疗保险证 、 职工医疗白线病例和社会保险
9、卡（IC 卡）到定点医疗机构或零售药店就诊配药，享受规定的职工医疗保险待遇（具体结付标准见结付标准表） 。除可以享受基本医疗待遇外，符合条件的救助对象还可以享受社会医疗救助。参保人员在医保定点单位发生的门诊医疗费用，先由个人帐户支付，个人帐户用完后，在 B 级定点零售药店与医疗机构发生符合职工医疗保险结付范围的门诊医疗费用：在职人员自负 600 元后，在 2500 元以内的部分由地方补充医疗保险基金给付 60%；退休人员自负 400 元后，在 3000 元以内的由地方补充医疗保险基金给付 70%，在 B 级社区卫生服务站诊所、门诊部、乡镇卫生院在职、退休人员的补助标准分别提高至 80%、90%。参保人员在定点医院发生的符合医疗保险规定的住院医疗费用，超过起付0820602123 钱希雯5线部分分段按比例支付；门诊特定项目的医疗费用按规定结付。住院和门诊特定项目的医疗费用结付金额上不封顶。五、 职工医疗保险费用结付标准表（见附表）
