1、农村饮水安全工程土方开挖单元工程质量评定表单位工程名称 工程部位分部工程名称 施工单位单元工程名称 评定日期 年 月 日项次 检查项目和质量标准 检查结果1 边坡必须平整、坚实、稳定。2 底部应平顺整齐，不得有松散土或其他杂物。允许偏差（mm） 实测值或实测偏差值项次 检测项目 基坑 管沟 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10合格点数合格率（%）1 底部高程 +30，-10 +0，-302 断面尺寸 （mm） 不小于设计3 边坡坡度 不陡于设计检 测 结 果 共 检 测 点，其 中 合 格 点，合 格 率 %评 定 意 见 单元工程质量等级检查项目 质量标准，检测项目实测点数合格率 %施工
2、单位年 月 日监理单位年 月 日农村饮水安全工程土方回填单元工程质量评定表单位工程名称 工程部位分部工程名称 施工单位单元工程名称 评定日期 年 月 日项次 检查项目和质量标准 检查结果1 回填土料必须符合设计及规范要求。2 回填作业必须分层夯实。允许偏差（mm） 实测值或实测偏差值项次 检测项目基坑 管沟 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10合格点数合格率（%）1 分层厚度 +0，-50 +0，-502 铺料边线 不小于设计3 表面平整度 +20检 测 结 果 共 检 测 点，其 中 合 格 点，合 格 率 %评 定 意 见 单元工程质量等级检查项目 质量标准，检测项目实测点数合格率 %
3、施工单位年 月 日监理单位年 月 日农村饮水安全工程砌体单元工程质量评定表单位工程名称 工程部位分部工程名称 施工单位单元工程名称 评定日期 年 月 日基本要求1.砌体料规格和质量应符合规范和设计要求。2.地基承载力必须满足设计要求。3.砂浆所用水泥、砂、水的质量符合有关规范要求，按规定的配合比施工。4.砌体分层错缝，坐浆挤紧，嵌填饱满密实，不得有空洞。允许偏差（mm） 实测值或实测偏差值项次 检测项目 砌石 砌砖 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10合格点数合格率（%）1 平面位置 （mm） 50 102 顶面高程 （mm） 20 153 竖直度或 坡度 50 每层54 断面尺寸 （mm
4、） 不小于 设计 不小于 设计5 底面高程 （mm） 50 206 表面平整度（mm） 30 8检 测 结 果 共 检 测 点，其 中 合 格 点，合 格 率 %评 定 意 见 单元工程质量等级基本项目质量 ，检测项目实测点数合格率 %施工单位年 月 日监理单位年 月 日农村饮水安全工程管道安装单元工程质量评定表单位工程名称 工程部位分部工程名称 施工单位单元工程名称 评定日期 年 月 日基本要求1. 管道外观质量和尺寸符合设计要求。2. 沟槽内是否有积水，与槽基接触是否紧密。3. 水龙头、竖管质量、型号符合要求，支管与竖管、竖管与水龙头连接密封可靠，竖管安装铅直、稳定。4. 管件安装与法兰同
5、轴，法兰间平行，螺栓自由穿入。5. 管道轴线及连接长度符合设计要求。实测值或实测偏差值项次 检测项目 允许偏差（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10合格点数合格率（%）1 管径 00.42 管壁厚 00.43 连接长度 -10+20检 测 结 果 共 检 测 点，其 中 合 格 点，合 格 率 %评 定 意 见 单元工程质量等级基本项目质量 ，检测项目实测点数合格率 %施工单位年 月 日监理单位年 月 日农村饮水安全工程机电设备（管道）试运行调试联合验收记录单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程名称、部位 调试日期 年 月 日试运行调试联合验收记录：保留意见：施工单
6、位年 月 日监理单位年 月 日建设单位年 月 日水利水电工程混凝土单元工程质量评定表单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 评定日期 年 月 日项次 工序名称 工序质量等级1 基础面或混凝土施工缝处理 2 模板 3 钢筋 4 混凝土浇筑 评定意见 单元工程质量等级工序质量全部合格，主要工序钢筋、混凝土浇注两工序质量 ，工序质量 ，优良率为 %。施工 单位年 月 日建设 (监理) 单位年 月 日水利水电工程基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 检验日期 年 月 日项次 检查项目 质量标准 检验记录
7、1 基础岩面(1) 建基面 无松动岩块 (2) 地表水和地下水 妥善引排或封堵 (3) 岩面清洗 清洗洁净，无积水，无积渣杂物 2 混凝土施工缝(1) 表面处理 无乳皮、成毛面 (2) 混凝土表面清洗 清洗洁净，无积水，无积渣杂物 3 软基面(1) 建基面 预留保护层已挖除，地质符合设计要求 (2) 垫层铺填 符合设计要求 (3) 基础面清理 无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实 评 定 意 见 工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准 施工单位年 月 日建设 (监理) 单位年 月 日水利水电工程混凝土模板工序质量评定表单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工
8、程名称、部位 检验日期 年 月 日项次 检查项目 质量标准 检验记录1 稳定性、刚度和强度 符合设计要求 2 模板表面 光洁、无污物、接缝严密 允许偏差（mm）外露表面项次 检测项目钢模 木模 隐蔽内面实测值 合格数（点）合格率（%）1 模板平整度：相邻两模板面高差 2 3 5 2 局部不平（用 2m 直尺检查） 2 5 10 3 板面缝隙 1 2 2 4 结构物边线与设计边线 10 15 5 结构物水平断面内部尺寸 20 6 承重模板标高 5 7 预留孔、洞尺寸及位置 10 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %。评定意见 工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目质量标
9、准。检测项目实测点合格率 % 施工单位 年 月 日建设 （监理） 单位 年 月 日水利水电工程混凝土钢筋工序质量评定表单位工程名称 单元工程名称分部工程名称 施工单位单元工程名称部位 检验日期 年 月 日项次 检测项目 质量标准 检查记录1 钢筋的数量、规格尺寸、安装位置 符合设计图纸2 焊缝表面和焊缝中 不允许有裂缝3 脱焊点和漏焊点 无项次 检测项目 允许偏差 （mm） 实 测 值 合格数（点） 合格率 （%）弯钩朝向正确 符合设计图纸4绑扎 搭接长度 -0.05d 设计值5 受力钢筋间距偏差 + 0.1d 间距6 箍筋间距偏差 0.1 箍筋间距7 分布筋间距偏差 + 0.1d 间距8 保
10、护层厚度的局部偏差 1/4 净保护层检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %。评定意见 工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 %。施工单位年 月 日建设 （监理） 单位年 月 日水利水电工程混凝土浇筑工序质量评定表单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 检验日期 年 月 日至 年 月 日质量标准项次 检查项目 优良 合格 检验记录1 砂浆铺筑 厚度不大于 3cm，均匀平整 厚度不大于 3cm，局部稍差 2 入仓混凝土料 无不合格料入仓 少量不合格料入仓，经处理尚能基本满足设计要求 3 平仓分层厚度不大于 50
11、cm，铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象局部稍差 4 混凝土振捣 垂直插入下层 5cm，有次序，无漏振 无架空和漏振 5 铺料间歇时间 符合要求，无初凝现象上游迎水面 15cm 以内无初凝现象，其他部位初凝累计面积不超过 1%并经处理合格6 积水和泌水 无外部水流入，泌水排除及时 无外部水流入，有少量泌水，排除不够及时 7 插筋、管路等埋设件保护 保护好，符合要求 有少量位移，但不影响使用 8 混凝土养护混凝土表面保持湿润，无时干时湿现象混凝土表面保持湿润，但局部短时间有时干时湿现象 9 有表面平整要求的部位 符合设计规定 局部稍超出规定，但累积面积不超过 0.5% 10 麻面 无 少量麻面，
12、但累积面积不超过 0.5% 11 蜂窝狗洞 无轻微、少量、不连续，单个面积不超过 0.1m2,深度不超过骨料最大粒径,已按要求处理12 露筋 无 无主筋外漏,箍、副筋个别微露，已按要求处理 13 碰损掉角 无 重要部位不允许，其它部位轻微少量，已按 要求处理 14 表面裂缝 无 有短小、不跨层的表面裂缝，已按要求处理 15 深层及贯穿裂缝 无 无 评定意见 工序质量等级主要检查项目符合 质量标准，一般检查项目 施工 单位 年 月 日建设 （监理） 单位 年 月 日水利水电工程房屋单元工程质量评定表单位工程名称 单元工程名称分部工程名称 施工单位单元工程名称部位 检验日期 年 月 日基本要求项次
13、 检测项目允许偏差（mm） 实 测 值合格数（点）合格率（%）1 地面平整度 152 墙体垂直度 53 门窗高度、宽 度 2，1.54 排水设施 符合设计要求检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %。评 定 意 见 单元工程质量等级基本项目质量 ，检测项目实测点数合格率 %。施工 单位 年 月 日建设 （监理） 单位 年 月 日水利水电工程机井单元工程质量评定表单位工程名称 单元工程名称分部工程名称 施工单位单元工程名称部位 检验日期 年 月 日基本要求1、过滤器安装满足设计要求，滤料质量满足设计要求；2、孔斜满足设计要求，井管的连接必须做到对正接直、封闭严密；3、钻孔地质资料完整；4、
14、管井出水量、井水含砂量符合设计要求；水质符合用水标准；5、必须进行洗井及抽水试验，并应满足设计及规范要求；6、井口应高出地面一定距离，并设保护装置，设保护装置顶面应水平。项次 检测项目 允许偏差（mm） 实 测 值合格数（点）合格率（%）1 井径 -202 井孔深 2/1000无缝钢管外径11.5%有缝钢管外径2%铸铁管内径3mm钢筋混凝土管内径5mm无砂混凝土管内径69mm3 井管直径混凝土管内径56mm钢管、铸铁管1mm钢筋混凝土管2mm无砂混凝土管46mm4井管管壁厚度混凝土管34mm检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %。评 定 意 见 单元工程质量等级基本项目质量 ，检测项目
15、实测点数合格率 %。施工 单位 年 月 日建设 （监理） 单位 年 月 日水利水电工程水泵安装单元工程质量评定表单位工程名称 单元工程名称分部工程名称 施工单位单元工程名称部位 检验日期 年 月 日基本要求1、水泵就位前不应有缺件、损坏和锈蚀等，管口保护物和堵盖应完好，盘车应灵活，无组滞、卡住现象，无异常声音；2、水泵与管路连接后，应复核校正，如由于与管路连接而不正常时，应调整管路；3、管路安装时，管子内部和管端应清洗干净，清除杂物，密封面和螺纹不应损坏，相互连接的法兰端面或螺纹轴心线应平行、对中，不应借法兰螺栓或管接头强行连接；4、水泵在设计负荷下连续运转不应小于 2 小时，且运转时，附属系
16、统运转应正常，压力、流量、温度和其他要求应符合设备技术文件的规定，运转中不应有不正常的声音，各静密封部位不应泄漏，滚动轴承的温度不应高于 75，滑动轴承的温度不应高于 70，水泵的安全、保护装置应灵敏可靠。允许偏差（mm） 实 测 值 结论项次 检测项目 合格 优良1 设备平面位置 10 52 高程 +20，-10 +10，-53 泵轴提升量 符合设计规定4 泵座水平度 0.1/m 0.08/m5 电动机电流 不超过额定值6 水泵止退机构 动作灵活可靠检测结果 共检测 项，合格 项，其中优良 项，优良率 %。评 定 意 见 单元工程质量等级设备主要检查项目全部符合规定。检测项目实测点符合规定，其余虽有微小出入，但不影响使用，%项目达到优良标准。测量人 年 月 日施工 单位 年 月 日建设 （监理） 单位 年 月 日水利工程联合检查工程项目施工质量联合检验合格（开工、仓）证（ 承 包 联 检 号 ）项 目 名 称 ： 合 同 编 号 ：单位工程名称或编码 分部工程名称 或编码验收单元工程（工序） 申请开工单元 （工序）联合检验意见保留意见联检单位 建 设 单 位 监 理 单 位 施 工 单 位参检人签名日 期说明：本表一式五份报监理部，签证后项目法人、监理部各一份，报送单位两份作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。
