1、中国循证心血管医学杂志 2011 年 12 月第 3 卷 第 5 期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med， December， 2011， Vol3， No5继续教育园地 心电图 ST 段抬高发生机制与临床意义施翔翔 ， 施陈刚 中图分类号 R33138 文献标识码 A 文章编号 1674-4055( 2011) 05-0398-02常规心电图检查已广泛应用于心内科 、急诊科等临床科室 ， 但对心电图中 ST 段抬高的改变 ， 临床医生往往认识局限 ， 缺乏与临床各种病种的综合分析 。因此 ， 就心电图 ST 段抬高的发生机制与临床意义做一阐述 :1 ST 段抬高
2、的发生机制 1ST 段抬高依病因分为原发性复极异常和继发性复极异常两大类 。11 原发性复极异常 系心肌缺血 、心肌炎 、心包炎等心肌病变所致 ， 发生机制有损伤电流学说和除极波受阻学说 。舒张期损伤电流学说 : 当心肌细胞损伤时 ， 在复极后的静息期 ，损伤区心室肌细胞膜外仍有一部分正电荷不断进入细胞膜内 ， 使膜外电位降低 。而健康心肌细胞膜外电位高于损伤区心室肌细胞 ， 两者之间存在电位差 ， 产生舒张期损伤电流 ， 直接引起 TP 段下降 ， 使 ST 段相对抬高 ( 图 1) 。收缩期损伤电流学说 : 心肌细胞受损后 ， 损伤区心室肌细胞不能正常除极 ， 健康心肌细胞除极结束后 ，
3、损伤区心室肌细胞膜外仍有一部分正电荷 ， 与邻近健康心肌相比 ， 其电位较高 ， 损伤电流由受损区心肌流向健康心肌 ， 产生收缩期损伤电流 ， 在面向损伤区的导联表现为 ST 段抬高 ， 而 TP 段仍在等电位线 ( 图2) 。除极波受阻学说 : 是指损伤区心肌细胞膜外电位逐渐减小直至丧失除极能力时 ， 在受损心肌的边缘产生了阻滞 ，使受损心肌未能除极 ， 但健康的心肌仍可正常除极和复极 。当心室除极结束后 ， 健康的心肌细胞膜外排列一层负电荷 ，而受损区心肌细胞外排列一层正电荷 ， 电流由受损区心肌流向健康心肌 ， 在面向损伤区的导联表现为 ST 段抬高 。ST 段抬高的幅度与心肌缺血的严重
4、程度有关 ， 而与缺血心肌的面积无关 。图 1 舒张期损伤电流学说图示图 2 收缩期损伤电流学说图示12 继发性复极异常 指由于心肌除极异常引起的继发性复极异常 ， 如左室肥大 、束支阻滞 、预激综合征等 。一般认为 ，心肌除极过程延长时 ， 当心外膜下心肌除极尚未结束时 ， 心内膜下心肌已开始复极 ， 复极由心内膜向心外膜进行 ， 与正作者单位 : 325000 温洲医学院附属第一医院心内科通讯作者 : 施陈刚 ， E-mail: chenggang_shi163 comdoi: 103969/j issn1674-4055201105025常的复极方向顺序相反 ， 引起以 S 波为主导联的
5、 ST 段抬高和 T 波直立 ( 以 R 波为主的导联 ST 段下移和 T 波倒置 ) 。功能性复极异常如早期复极综合征 ， 其 ST 段抬高的发生机制可能是左室前壁心外膜下心肌复极较早 ， 动作电位 2 相缩短 ， 心外膜电位高于心内膜而引起透壁性复极电位差 。年轻人 ST 段上移幅度较大可能与迷走神经张力增高有关 。ST 段抬高的另一少见原因是倒置 P 波后出现直立的 Ta 波 。13 其它机制 某些前壁心肌缺血患者 ， ST 段降低前后可出现一过性 ST 段抬高 ， 推测可能系腺苷释放所致 。急性心肌梗死后 、冠状动脉首次成形术后 ST 段抬高的机制可能是小血管损伤引起 。持续性 ST
6、段抬高可能与心肌运动不协调有关 ， 而且 ST段抬高的幅度 、范围与心肌运动协调的程度密切相关 。研究表明 ， 室壁受牵张时在无心肌缺血的情况下也能引起 ST 段抬高 。室壁瘤切除术前 ST 段抬高的患者 ， 在室壁瘤切除术后 608%仍保持原有的 ST 段抬高图形 ， 另有 13 5% 的病例ST 段抬高更加显著 ， 据此对室壁瘤引起持续性 ST 段抬高的机制提出质疑 。2 ST 段抬高的临床意义21 变异性心绞痛 2冠状动脉造影 ( CAG) 发现 ， 变异性心绞痛的共同特点是发作时冠状动脉痉挛 ， 同时心电图上出现特有的 ST 段明显抬高 ， 但不出现 q 波 ， 肌钙蛋白阴性 ， 可伴
7、有室性心律失常 ， 发作缓解后 ， ST 段也同时恢复正常 ， 以后如发生心肌梗死 ， 梗死部位多与 ST 段抬高的导联部位相符合 。22 急性 ST 抬高型心肌梗死 3特征性标志是 ST 段抬高( 损伤电流 ) ， ST 段抬高的部位即为急性透壁性心肌梗死的部位 ， 而心肌梗死部位对侧出现对应性 ST 段压低 ， 随着心肌梗死病理改变的演进 ， 心电图可出现动态性改变 ， ST 段抬高 ，q 波形成 ， T 波对称性倒置 。对于 ST 段抬高型心肌梗死 ， 通过分析心电图 ST 段偏移迅速判断心肌损伤缺血的部位和范围 ， 并应迅速将患者转送心脏介入中心行急诊经皮冠脉介入( PCI) 治疗 。
8、23 室壁瘤 4由于心室壁运动不正常 ， 导致 ST 段持续抬高 。一般认为心肌梗死后 ST 段抬高 0 3 mV， 持续半个月以上 ， 可以诊断为室壁瘤 。其中广泛前壁心肌梗死患者发生室壁瘤占 667%， 其他部位心肌梗死占 333%。超声心动图或左心室造影可明确 。24 急性病毒性心肌炎 5由于病毒直接侵犯心肌及心肌内小血管 ， 或由免疫机制产生心肌损伤 ， 也可能是由于心肌炎后释放少量血管活性物质 ， 引起冠状动脉痉挛所致 。心电图可有病理性 Q 波 、ST 段抬高及 R 波减低 。心肌酶学增高 ，临床表现酷似心肌梗死 ， 好发于儿童及青壮年 ; 常有发热等呼吸道感染症状 。25 急性心
9、包炎 6当心包炎症波及心外膜下心肌导致心室肌复极异常时可引起心电图 ST 段抬高 。其 ST 段在 J 点上抬高 。特点是 : 除 aVR、V1导联以外的所有常规导联均出现ST 段抬高 ， 弓背向下 ， 无相应导联的对应性改变 ， 无病理性 Q893中国循证心血管医学杂志 2011 年 12 月第 3 卷 第 5 期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med， December， 2011， Vol3， No5波 ， 无 QT 间期延长 ， aVR 导联 PR 段抬高 ， 导联及左胸导联PR 段对应性压低 ， 心肌酶学正常 ， 常有 QRS 低电压及窦性心动过速 。超声
10、心动图可明确诊断 。2 6 扩张或肥厚型心肌病 7为继发性 ST 段改变 ， 是由于心室壁扩张或心肌肥厚 ， 室壁运动异常 ， 导致心肌复极顺序异常 。其心电图特征为异常 Q 波和 ST 段上抬多出现于 、aVF、V3 V5导联 ， 且短期内无动态变化 ， 心脏超声检查可明确 。27 应激性心肌病 ( 左室心尖球囊综合征 ) 3多见于女性 ，由情绪激动或极度劳累诱发 。早期可出现类似心肌梗死样ST 段抬高 ， CAG 正常 ， 但从临床发展及转归看 ， 该病症状重 ，但预后好 ， 左室造影显示 : 心尖呈球囊状改变 ， 心脏超声 ( 心尖和左室中部无运动 ) 有助于该病的诊断 。28 急性肺栓
11、塞 8肺动脉压力突然升高 ， 右心室心肌做功和耗氧增加 ， 主动脉与右心室压力阶差缩小 ， 冠状动脉灌注下降 ; 另外 ， 急性肺栓塞时肺血管内皮细胞受损 ， 释放出大量血管活性物质 ， 如内皮素 、血管紧张素 ， 使肺血管收缩 ， 在冠状动脉局部转化为内皮素的量也明显增多 ， 导致冠状动脉痉挛 ， 造成冠状动脉灌注不足 、心肌缺血 。患者常伴胸痛 ， 心电图可见 V1-4、V3R-4R、aVF 导联 ST 段抬高 ， T 波倒置 ，而病理性 Q 波出现于 、aVF 导联 ， 不出现于 导联 ， V1呈QR 型 ; 并且常呈现 SQT波形 ， 应与急性心肌梗死鉴别 。患者有长期卧床或手术史 、
12、常有下肢深静脉血栓形成史 。实验室检查 D-二聚体明显升高 ， 肺通气灌注扫描和螺旋 CT 肺动脉增强扫描可确诊 。29 主动脉夹层 3与急性心肌梗死胸痛症状不同点 : 胸痛向后背放射 ， 呈搏动性 ， 与心脏收缩节律相一致 ， 含硝酸甘油胸痛不缓解 ， 心电图出现左室肥厚的继发性 ST-T 改变 ， 当夹层累及主动脉根部时 ， 将出现心包炎 、心包积液的相应的心电图改变 ， 胸部 CT、MRI、经食道超声有助于诊断 。210 早期复极综合征 9由于心室某一部分在整个心室除极尚未结束之前 ， 提前发生复极所致 。临床上被认为是原发的 、良性的 。以 R 波为主的导联 J 点抬高 ， J 点处常
13、有一倒钩 ， ST-T 多呈 J 字型 ， 从 J 点开始 ST 段呈斜型向上抬高 ， T 波高耸 ， QRS 波下降支挫折 ， 运动后 J 点下降 ， ST 段可回到等电位线 。多见于健康青年人 ， 无任何临床症状 ， 无需特殊处理 。但目前认为 10早期复极也可以引起心室颤动及猝死 ， 对于反复发作晕厥且心电图存在早复极的患者 ， 应考虑恶性心律失常引起晕厥的可能 ， 考虑置入 ICD， 药物治疗宜选奎尼丁 。211 高钾血症 11ST 段抬高酷似急性心肌梗死 ， 但 T 波窄而高尖 ， 经降低血钾后 ， 上述心电图很快消失 ， 多见糖尿病合并酸中毒 。212 急腹症 11如急性胰腺炎 ，
14、 、aVL 及胸前导联可出现ST 段抬高 ， 血 、尿淀粉酶异常增高 。213 颅内出血 11如蛛网膜下腔出血 、硬膜下血肿 ， 心电图可表现弥漫性 ST 段抬高 ， 头颅 CT 可明确诊断 。214 心肌转移性肿瘤 11如颊粘膜鳞状细胞癌心肌转移 ，致心肌一部分被癌细胞占据 ， 使局部成为 “死亡地区 ”， 可产生类似心肌梗死 ST 段抬高 。215 气胸 11可突发胸痛 、呼吸困难 ， 心电图可出现 V1V4呈 QS 型 ， ST 段轻度抬高或 r 波进展不良 ， 肺部听诊 ， 气胸侧呼吸音降低 ， 胸片可证实 ， 抽气后上述心电图改变消失 。216 某些心律失常 11如左前分支传导阻滞
15、， V2-3ST 段可轻度抬高 ， V2可呈 qrs 型 ， 且胸导 r 波进展不良 ; A 型预激综合征可出现 、aVF( 下壁 ) ST 段抬高与异常 Q 波 ， 以及V1高 R 波酷似下壁与后壁心肌梗死 ; 心房扑动 ( 2: 1) 时 ， 相当大的扑动波 ( F 波 ) 与相对矮小的 QRS 波并列产生酷似下壁心肌梗死 Q 波的幻影 ， 给予转律后 ， Q 波消失 ， 假性上抬的ST 段降至等电位线 。综上所述 ， 除心肌梗死外 ， 多种病因都可引起 ST 段抬高 ， 临床医师遇到 ST 段抬高时 ， 应行动态观察心肌酶学 、心电图并结合心脏超声 、冠状动脉造影等辅助检查 ， 及时做出
16、诊断和处理 ， 避免误诊误治 。参 考 文 献 1 刘元生 ST 段改变的发生机制 J 临床心电学杂志 ， 2005， 14( 3) : 158-159 2 胡大一 ， 马长生 心脏病学实践 M 北京 : 人民卫生出版社 ，2005: 322-323 3 郭继鸿 ， 李鼎 ， 译 急诊心电图决策 M 北京 : 北京大学医学出版社 ， 2008: 1 4 王宝珊 ， 杨惠兰 ， 王美婵 室壁瘤患者的 ST 段抬高幅度 J 临床心血管病杂志 ， 2003， 19( 11) : 677 5 王淑红 非冠心病患者心电图 ST 段弓背向是抬高 10 例报告 J 临床误诊误治 ， 2005， 18( 1)
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