1、 腹腔镜联合中西药治疗未破裂型输卵管妊娠 【摘要】 目的：探讨腹腔镜联合中西药治疗未破裂型输卵管妊娠的治疗效果，观察术后持续性异位妊娠（ PEP) ：重复性 异位妊娠、宫内妊娠的发生率。方法：对 30 例要求保留生育的未破裂型输卵管妊娠患者，采用腹腔镜下输卵管妊娠物清除结合局部冲洗和局部注射氨甲喋呤的方法治疗，并观察术后血人绒毛膜促性腺激素的变化，并判断 PEP 发生率，术后当天使用康复消炎栓，月经恢复即可计划妊娠，并配以输卵管通液术治疗，追踪 24 个月的生育结果，并与同期经腹保守 性手术 30 例相比较。结果：腹腔镜联合中西药治疗未破裂型输卵管妊娠无 1 例 PEP 发生，与同期经腹保守性
2、手术 30 例相比较，2 年内宫内妊娠率明显提高，降低了重复性异位妊娠发生率和不孕率，两组比较差异有显著性（ P 0.01）。 结论：腹腔镜保守手术联合中西药物治疗是治疗未破裂型输卵管妊娠的一种较好的方法，此方法可减少 PEP 的发生，降低了重复性异位妊娠发生率和不孕率，明显提高宫内妊娠率。 【关键词】 输卵管妊娠；腹腔镜保守性手术；氨甲喋呤（MTX）；中西药； 持续性异位妊娠；重复性异位妊娠；宫内妊娠率 Abstract Objective To eva luate the effect of the treatment in the patients suffering from non-
3、rupture tubal pregnancy, by laparoscopic surgery bining non-rupture tubal pregnancy bryonic mass bining ethothexate. The serum HCG of these patients ined postoperatively, to eva luate the incidence of PEP. Chinese Native Medicine Kangfu Xiaoyan Bolt enstruation restoration, and hydrotubation folloe
4、period after 30 abdomen conservative surgery. Results The operations en conservative surgery, in 2 years the chance for intrauterine pregnancy can be raised obviously, the chance for recurrent ectopic pregnancy and sterility can be reduced, there is significant difference betethod choice in treatmen
5、t of non-rupture tubal pregnancy. This method may prevent from occurance of PEP, and reduce the chance for recurrent ectopic pregnancy and sterility, raise the chance for intrauterine pregnancy obviously. Key ethothexate; Chinese native medicine and edicine; Persistent ectopic pregnancy; Recurrent e
6、ctopic pregnancy; Intrauterine pregnancy 输卵管妊娠是妇产科常见多发病之一，近年来随着妇产科医师对保留患者生育功能及微创外科等理念的更新，腹腔镜保守性手术得到了日益广泛的开展，由于年青及未生育患者增多，术后的生育问题得到人们的重视，新的手术并发症即持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy, PEP），术后重复性异位妊娠也引起了关注，据文献报道1，2 PEP 发病率约 3%20%。为了解决这一问题，提高宫内妊娠率，我院对 30 例未破裂型输卵管妊娠的患者采用腹腔镜行保守性手术联合中西药治疗，取得较好疗效，报道如下。 1 资料
7、与方法 1.1 临床资料 2004 年 4 月-2005 年 4 月在我院妇科住院的要求保留生育功能的未破裂型输卵管妊娠患者 60 例，所有病例均根据临床症状、血人绒毛膜促性激素（HCG）、B 型超声波及术后病理检查确诊。其中采用腹腔镜手术联合中西药治疗 30 例，同期经腹保守性手术 30 例，所有患者有生育要求，其中 8 例已生育，52 例未生育，其中 6 例失访，失访率为 5%，所有患者术后均未避孕，也排除其他输卵管因素引起的不孕，平均年龄为（26.23.5 ）岁，停经时间 3590 d。在 60 例患者中，峡部妊娠 7 例，壶腹部妊娠 50 例，伞部妊娠 2 例，间质部妊娠 1 例。随访
8、时间 1224 个月。 1.2 方法 腹腔镜手术联合中西药治疗方法：采用全身麻醉后，首先行妊娠物清除，腹腔充气置入腹腔镜及器械，全面检查后暴露患侧输卵管。壶腹部和峡部妊娠者于输卵管系膜对侧，取与输卵管纵轴平行方向的妊娠部位“内凝”形成一约 2 cm1 cm 的内凝带。在妊娠部位下的输卵管系膜内注射催产素 10 U 后用单极电针在内凝带上切开输卵管 1 cm 或稍长，以不超出内凝带为宜，于膨大处上下二端稍加挤压，妊娠物即可排出，管腔不予缝合，伞端妊娠行挤压术，将妊娠物从伞端挤出；经宫颈行输卵管美蓝、甲硝唑通液冲洗输卵管；氨甲喋呤（MTX） 20 mg 注入输卵管妊娠部位相应的输卵管系膜内。术后常
9、规使用抗生素 3 d，并在术后当天使用康复消炎栓 1 粒/ 日，共 7 d，头 2 次月经干净后 35 d，行输卵管通液术共 2 次。 经腹保守性手术同法进行，未使用 MTX 和中药。 分别于术后第 1、3、12 天测量血 HCG 值，以判定疗效。未转阴者每周复查 1 次，继续追踪观察。 资料随访：所有患者通过电话及信件随访，获得资料，分为 3 组：宫内妊娠、重复性异位妊娠和未孕。 PEP 诊断标准3 ：异位妊娠术后检测血清 - HCG 仍升高不降或 72 h 下降小于 20%，术后再次发生腹腔内出血的表现。 1.3 统计学方法 数据处理采用 SPSS 10.0 统计软件包，研究结果采用 检验
10、。 2 结 果 两组患者在年龄、婚育史、停经时间、术前腹痛、阴道流血、术前血 - HCG 值、B 超示包块大小、术中情况、病理学检查等经统计学处理，差异均无显著性。 2.1 PEP 的发生情况 30 例异位妊娠腹腔镜保守性手术病人无 1 例发生 PEP。 30 例异位妊娠经腹保守性手术病人发生 PEP 4 例，发生率 1.33%，两组比较差异有显著性，提示腹腔镜手术联合中西药治疗明显降低 PEP 的发生率。2.2 追踪 24 个月的生育结局 所有患者通过电话及信件随访 24 月，腹腔镜手术联合中西药组失访 1 例，经腹手术组失访 2 例，计算宫内妊娠、重复性异位妊娠和未孕占随访数的百分比，统计
11、两组的生育结局有显著性差异，提示与经腹手术组相比，采用腹腔镜手术联合中西药治疗明显提高宫内妊娠率，降低了重复性异位妊娠发生率和不孕率。见表 1。 3 讨 论 近 20 年来异位妊娠的发病率有明显上升趋势，异位妊娠的治疗也从目前传统剖腹根治性手术，发展为腹腔镜下各种保守性手术治疗，为年青、未孕的患者保留了生育功能，但手术并发症即 PEP 的发病率也有所上升，文献报道1，2 PEP 的发生率剖腹手术为 3%5%，腹腔镜手术为 3%20%，腔镜手术后 PEP 的发生率高于经腹手术。目前认为 PEP 的发生主要与输卵管内蜕膜组织发育不健全或病理改变，滋养细胞向肌层浸润生长，保守性手术治疗时容易残留滋养
12、细胞，持续生长的滋养细胞可能存留于输卵管腔内、肌层或浆肌层之间或散落在腹腔内继续种植生长有关。为解决这一问题，本组对 30 例要求保留生育功能的未破裂型输卵管妊娠患者进行了腹腔镜手术治疗、局部冲洗、MTX 药物联合治疗，结果无 1 例 PEP 的发生。联合治疗有以下优点：输卵管妊娠保守手术最主要是防止手术部位的出血，这是能否保留输卵管的关键。采用内凝和电针切开妊娠部位的方法，同时在局部加用催产素有利于局部收缩，使妊娠物自动从输卵管切口处排出，可避免用抓钳或吸引器取妊娠物造成出血而增加保留输卵管的机会；采用美蓝、甲硝唑液经宫颈通水，其目的主要是起冲洗、消炎作用，可尽量将近子宫端的滋养细胞从输卵管
13、切开处冲出。充分冲洗病变部位的近子宫端也是防止滋养细胞残留的一个重要步骤；采用保守性手术治疗易残留滋养细胞，主要是这些持续生长的滋养细胞可能存在于输卵管腔内、肌层或肌层与浆膜之间4，为了减少 PEP 的发生，在妊娠部位相对应的系膜内注入 MTX 20 mg 来杀死残留滋养细胞。目前，国内外治疗异位妊娠的药物很多，但仍以 MTX 效果最肯定。小剂量的 MTX 局部注射无明显毒副作用、效果好，安全可靠。 由于保守性手术和盆腔炎症等因素，重复异位妊娠逐年增多，临床发现经过治疗的异位妊娠，国外文献报道重复性异位妊娠的发生率为 10% 27%5。王海英报道再次异位妊娠发生率 17.3% 33.3%6，对
14、妇女身心造成极大的伤害，而目前对此病仍缺乏有效的防止手段。根据文献报道7，重复异位妊娠的原因主要与手术技巧、输卵管局部炎症改变、发育不良及功能异常、输卵管通畅度等有关，目前腹腔镜手术虽能恢复输卵管等器官的正常形态和解剖关系，但这些器官因慢性炎症刺激，长期的粘连、积液和变形所造成的功能障碍还不能在术中得到恢复，如输卵管蠕动功能、伞端的拾卵功能等。腹腔镜手术也不能根除一些潜在的病灶，如深部的感染灶等。同时手术中对组织的电灼、牵引、剥离等操作，还可加组织的充血水肿，有的甚至可造成更严重的粘连发生，因此要减少术后重复异位妊娠的发生，术后消除组织局部炎性改变，促进输卵管功能恢复非常重要。我们对有生育要求
15、的未破裂型输卵管妊娠患者采用腹腔镜手术，恢复输卵管等器官的正常形态和解剖结构，术中通液消炎，术后肛塞康妇消炎栓8，本方以苦参为君药，清热燥湿泻下焦之热；穿心莲、紫草清热解毒，凉血活血、消肿，此二药为臣药，败酱草、蒲公英、地丁，清热解毒，凉血逐瘀，散结止痛；芦荟、猪胆粉具有抑菌杀虫作用。现代药理研究证明，穿心莲、败酱草、蒲公英、地丁均有广谱抗菌作用。由于本药的直肠给药方式，药物有效成分，经直肠黏膜吸收，具有清热解毒、活血、消肿等功效，促进局部血液循环，消除组织水肿，松解粘连，促进炎症吸收，恢复输卵管功能,文献报道，异位妊娠保守术后宫内自然受孕半年内增长最快，2 年后宫内妊娠机率低下而异位妊娠率仍较高9。也有文献报道输卵管通液术对防止重复异位妊娠有作用，能显著提高临床治愈率及受孕率10。本组患者术后月经恢复即可计划妊娠，并配以输卵管通液术治疗，明显提高了宫内妊娠率，降低了重复性异位妊娠发生率和不孕率，临床上值得推广。【
