1、1JCI疼痛管理标准在术后病人疼痛管理的干预研究 课题技术报告该课题医院学术委员会讨论论证批准立项1课题研究的背景及意义随着我国经济的快速发展，人们的生活水平和生活质量不断提高。而随着医学的进步，广大民众对医疗服务需求的期望值也越来越高。但是作为医疗服务患者满意的重要指标之一的术后疼痛管理却远滞后于医疗发达的国家。2000 年第二届亚太地区疼痛控制学术研讨会提出,消除疼痛是基本的人权，疼痛控制的满意度已经成为发达国家医疗机构为患者提供服务的重要指标之一。国外已有一些学者报道了疼痛控制满意度状况 【3-7 手术后患者疼痛控制满意度状况及影响因素的研究一文】 有关资料显示，慢性疼痛在普遍人群中发生
2、率为 20%-45%，门诊以疼痛为主诉而就诊者约占 40%，76%的外科手术病人术后最主要的体征是疼痛。手术后疼痛可使一部分患者惧怕手术而放弃治疗，从而延误病情。据统计【2】目前我国有 44.5的患者术后经历了中度以上的疼痛，仅 20.6的患者对术后疼痛管理感到满意，32.8的患者抱怨医护人员没有给予及时的镇痛。而术后疼痛是机体对疾病本身和手术创伤所致的一种复杂的生理反应，是每一位手术患者必须面对的问题【1 骨科患者手术后疼痛管理研究】。术后疼痛易给患者造成精神上的打击以致影响全身各系统的功能，可引起严重的并发症。在疼痛治疗方面有丰富经验的麻醉专家也指出：“从远期来看，患者会因疼痛不敢活动而导
3、致肢体僵硬、萎缩，妨碍术后功能康复；术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素，能否控制好患者围手术期的疼痛直接关系手术的质量。因此，有效的控制术后疼痛不仅可消除或减轻术后疼痛和不适，使患者在无痛、轻松的状态下渡过围手术期，缩短术后的住院时间以及降低医疗费用。长期以来，国内医学界和绝大多数患者对此存在极大的认识误区，认为2术后疼痛是自然现象，不可避免，只能忍受。或仅仅将术后疼痛理解为切口痛，只存在不适或难受的心理感受。目前临床医护人员对手术后疼痛的危害认识不足，一定程度上影响了术后疼痛的管理【7 骨科患者手术后疼痛管理研究】。加上患者对麻醉性镇痛药的错误认识和过分恐惧，使术后疼痛这一明显影响病
4、人术后恢复的重要问题被忽视了，但是对于医院和患者，疼痛控制不佳将导致住院时间延长、运动能力下降、抑郁情绪甚至丧失希望、医疗费用增加、患者满意度下降、占用更多医疗资源、造成医患关系紧张等。国际医疗机构认证联合委员会亚太地区总裁 Paul Chang 博士说， “疼痛，是降低健康相关生活质量的关键因素之一，疼痛管理是一项基本人权” 。 在医院经常能听到这样“疼死了”痛苦的呻吟，但是到底疼到什么程度，外人无法感知，甚至医生也没办法准确判断。伦理学家 Lisson 说：“疾病可以伤害肉体，而疼痛可以摧残灵魂” 【24 术后疼痛程度控制目标的研究进展】国外研究也表明【3-4】，患者术后疼痛控制不理想，不
5、能有效地控制疼痛，严重影响了患者的预后。针对患者术后疼痛不能有效控制的现状，我院 2009 年 11月开始在日常的医疗护理规范中引用了美国国际联合委员会医院评审标准JCI 标准中的“患者疼痛评估”管理标准，对所有门诊及住院患者都要进行疼痛筛查，制定了符合医院实际的疼痛控制管理规程 、评估流程及制度，制定了“住院患者初始护理评估单”和“再评估记录单” （见表格 1（1）-（4） ） ，制定了术后患者自带镇痛泵评估单（见表格 2（1）-（2） ） ，制定了“病人（术后病人）疼痛评估记录单（见表格 3） ，针对婴儿疼痛情况制定了“疼痛评估表” （见表格 4） ，同时借鉴国内外学者对术后疼痛患者的评估
6、工具，制定了术后疼痛评估量表（见量表 1） ，对术后病人的疼痛评估和疼痛控制起到了重要的作用，取得了良好好的效果。3表格 1 青海红十字医院住院患者初始护理评估单（1）编号：QHY/JCI2010019 (第 1 版 第 1 次修改)姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 入院时间：_年_月_日_时_分 初步诊断： 入院途径：口急诊 口门诊 口转诊 入院方式： 口步行 口轮椅 口平车 口其他： 资料来源：口患者 口家属 口知情者 口各种资料 口护理体检 过敏史：口无 口有( 口食物 口药物 )沟通是否困难？口无 口有 语言： 是否需要翻译？口否 口是主诉： T： oC P 次/分 R 次/分 B
7、P / mmHg SpO2 % wt： Kg Ht： cm既往史：口无特殊 口神经系统疾病 口视觉问题 口甲状腺问题 口肺病 口心脏病 口高血压 口糖尿病 口胃病 口肝脏疾病 口肾脏疾病 口关节炎 口慢性感染 口出血性疾病 口癌症 口精神病 口听力问题 口其他 上次入院日期（或年度）： 诊断/症状： 家族史：口无异常发现 口心脏病 口高血压 口糖尿病 口中风 口肝脏疾病 口肾脏疾病 口癌症 口其它 入院前用药药物 剂量 次数 最后一次用药 自带 口有 口无自带药的处理方式：口本次入院停用 口交与家人带回 口如果继续使用须有医嘱并送药房确认社会评估国籍 籍贯 民族_职业 文化程度 婚姻状况_子女
8、_个居住状况：口与配偶同住 口与子女同住 口与父母同住 口单独居住社会支持：联系人： 电话： 宗教信仰：口无 口有 (口佛教 口道教 口基督教 口伊斯兰教 口天主教 口其他： )生活需求：口无 口有 (口亲属陪伴 口听音乐 口户外活动 口看电视 口体育运动 口其他： )费用来源：口公费 口自费 口医保 口社保 口商业保险 口其他 对将要接受的医疗服务是否有经济的忧虑：口是 口否特殊人群：口否 口是(口体弱老人(参照初始评估表) 口临终(参照临终患者评估表) 口吸毒 口酗酒 口受虐待 口受歧视 口长期疼痛（如符合任意一项，启动特殊人群评估表）) 社会心理史抽烟： 口否 口是 /天 口如果抽烟者需
9、要介绍医院制度“禁止吸烟”饮酒： 口否 口是 /天 吸毒：口否 口是 详情： 虐待：口否 口是（说明）： 4环境介绍和安全环境介绍 口患者 口其他： 口床旁呼叫器 口卫生间 口电源开关 口电话 口卫生间通风设施 口电视/遥控器 口床头灯开关 口病床使用 口床边护栏 口身份识别腕带口开水房 口消防通道出口 口卫生间呼叫器 口安全防范 口营养餐厅/清真餐厅 口不能自带电器青海红十字医院住院患者初始护理评估单（2）营养评估每天饮食状态：口正常饮食 口特殊饮食 食欲：口正常 口差 口不能耐受不明原因的体重下降（最近 6 个月）： 2.5-5 Kgs 口 1 分 咀嚼/吞咽困难 口 1 分6-10 Kg
10、s 口 2 分 恶心/呕吐 口 1 分10 Kgs 口 3 分 腹泻/便秘 口 1 分57 天饮食摄入量下降 50% 口 1 分 褥疮等级， 口 3 分总分： 分 如果总分5 分通知主管医生进行营养风险筛查。功能评估功能 是 否 日常生活（ADL） （在适当的选项打钩）听力减弱 能自理 需要帮助 不能自理 能自理 需要帮助 不能自理助听器 右 左 吃饭 行走视力减弱 如厕 更衣口眼镜 口隐形眼镜 右 左 沐浴 活动假牙 上 下 上下楼梯 排便是否能阅读？ 梳洗 排尿是否能书写？ 如果任何一个项目为需要协助或不能自理，通知主管医生决定是否请康复科会诊通知主管医生时间：睡眠状态： 小时/晚 是否需
11、要药物帮助睡眠？ 口否 口是 说明： 白天是否小睡 口否 口是 （口每天 口经常 口很少） 情绪状态：口紧张 口抑郁 口合作 口其他 皮肤评估：（总分17 为压疮高危人群，启动压疮危险因素评估及预防措施单） 总分：感知感觉能够描述压力有关的不适感1.完全无感知身体完全或大部分没有疼痛感2.感知非常受限对疼痛刺激有反应或超过 1/2的肢体对疼痛感知有障碍，或存在肢体麻痹3.轻微受限对语言指令有反应，但不能持续交流4.无障碍能够清晰表达感觉和感受潮湿湿浸皮肤1.持续潮湿如出汗，小便2.很潮湿每班至少更换床单 1 次3.有时潮湿每天更换床单 1 次4.通常干燥正常更换床单活动度自主活动度1.绝对卧床
12、休息 2.可以下床坐椅子不可负重/轮椅，下床坐椅子时需协助3.少量行走需帮助坐在椅子上4.行走方便肢体可动度变换控制的能力1.完全不能活动需要帮助翻身，因频繁摩2.活动受限不具备自主活动能力3.轻微受限可以轻微自主活动4.活动自如5擦有皮肤破损或褥疮史 要求少许协助，较少摩擦营养食物摄入状况1.很差禁食清流质或输液5 天，低于标准体重，营养不良2.营养不足食量1/2 餐，食量少于正常3.营养适中食量1/2 餐或胃管喂或肠道外营养，能够提供足够营养4.营养良好皮肤状况 1.缺水/水肿皮肤缺乏弹性、局部或全身性缺水/水肿2.温度异常皮肤感觉冷或热3.颜色异常皮肤苍白、潮红4.正常状况皮肤弹性、湿度
13、、颜色正常6青海红十字医院住院患者初始护理评估单（3）跌倒风险评估：（如果总分25 分启动防范措施） 总分：20 神志不清，精神恍惚，幻觉20 行走不稳，无力15 最近有晕厥或抽搐史15 最近有跌倒的情况15 年龄12 岁15 麻痹，偏瘫，中风10 手术麻醉后10 药酒或酒精戒断症状10 使用助行器或拐杖10 体位性低血压10 视力差15 新药物使用（如镇静药，抗血压药）10 局麻药，利尿药，降压药的使用10 大小便失禁5 年龄70 岁5 不合作，判断能力障碍5 语言障碍5 听力下降系统评估神志：口清楚 口倦怠 口烦躁 口嗜睡 口模糊 口谵妄 口浅昏迷 口深昏迷 口其他： 瞳孔：口正常 口扩大
14、 口缩小 口不等 左 mm 右 rnrn 对光反射：口灵敏 口迟钝 口消失皮肤：口无异常发现 口温暖 口冰凉 口干燥 口出汗 口黄染 口苍白 口红疹 口花斑 口紫绀 口潮红 皮肤弹性：口好 口差 带入压疮：口无 口有 部位描述 眼：口无异常发现 口分泌物-颜色（左 /右） 口失明（口左 口右） 口色盲 口视物模糊 口复视 口黄疸耳：口无异常发现 口分泌物-颜色（左/右） 口弱听( 口左 口右) 口失聪(口左 口右) 口耳鸣 口助听( 口是 口否) 鼻：口无异常发现 口分泌物-颜色（左 /右） 口鼻塞 口鼻窦问题 口鼻翼煽动 口鼻出血口腔：口无异常发现 口干燥 口潮湿 口口臭 口牙龈出血咽喉/颈
15、：口无异常发现 口咽喉红肿 口嘶哑 口吞咽困难 口僵硬呼吸：口正常 口咳嗽 口咯血 口呼吸困难 口需要用氧心血管：口正常 口胸部不适 口胸痛 口水肿 口起搏器胃肠道：口正常 口最近一次大便： 口便秘 口稀便 口便血 口失禁 口腹胀 口血样，黑色或柏油便 口造瘘术泌尿生殖系统：口正常 口尿频 口尿急 口尿痛 口烧灼感 口无尿 口血尿 口少尿 口多尿 口分泌物 口失禁 口尿滴沥口导尿管 口其他： 口末次月经：四肢骨骼肌肉：口正常 口麻痹 口麻刺感 口无力 口畸形 口骨折 口萎缩 口瘫痪 口不适用肌张力： 口正常 口其他 肌力：口正常 口异常 （左上肢 级 左下肢 级 右上肢 级 右下肢 级） 关节
16、：口正常 口强直 口关节置换 活动范围：口正常 口受限：左上肢 右上肢 左下肢 右下肢其他专科情况：儿科评估（014 岁）儿科医生： 最后一次看医生： 生长发育与年龄相符？ 口是 口否 儿童是否有受虐待或漠视的证据？ 口是 口否童年时疾病： 口水痘 口风疹 口脊髓灰质炎 口百日咳是否接种计划内疫苗？ 口否 口是（说明）：需要父母携带免疫记录卡？ 口是 口否父母/监护人的姓名： 家庭电话： 手机号码：法定监护人： 口不适用 口父亲 口母亲 口其他：有限制父母探视吗？ 口否 口是（说明）：7青海红十字医院住院患者初始护理评估单（4）疼痛评估你现在仍有疼痛吗？（或在 24 小时内有疼痛吗？） 口没有
17、 口有（完成以下内容）疼痛部位：性质：疼痛评估表 口脸 口 FLACC 评级 口新生儿评级 询问病人疼痛指数 010 分0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛 轻度 中度 较重 重度 剧痛评分： 分 疼痛的影响：口影响睡眠 口日常生活困难 口其他：什么使疼痛加剧？什么能缓解疼痛？如果您有严重疾病史或外科手术史，什么措施对缓解疼痛有帮助？Riley 婴儿疼痛评分(018 分)， 总分： 行为 0 1 2 3面部 中等/微笑 皱眉/痛苦面容 咬紧牙关 不停哭闹身体活动 平静，放松 不安/烦躁 中度烦躁或不稳定 极度烦躁不安睡眠 呼吸平稳安静入睡 睡眠时躁动不安 间歇性睡眠 因抽搐长时间难
18、以入睡或不能入睡口头表达/声音 无哭闹 呜咽 因疼痛而哭闹 尖叫，高声哭闹安抚 中等 容易安抚 不易安抚 无法安抚选择最合适患儿的描述栏目（见右侧）根据所选的栏目确定疼痛等级。疼痛指数解读如下：0-无痛 1-轻度疼痛 2-中度疼痛 3-重度疼痛 对移动的反应 容易移动 移动或碰触时退缩 移动或碰触时哭闹 移动或碰触时尖叫FLACC 评分(010 分) 适用于 2 个月以上至 7 岁以下儿童，昏迷等意识障碍病人 总分： 行为 0 1 2面部表情 无表情或笑容 偶尔出现痛苦表情或皱眉，不感兴趣，冷漠频繁出现下颌抽动，牙关紧闭，紧皱眉头腿 正常姿势或放松 不安，无法休息，肌肉或神经紧张，肢体间断弯曲
19、/伸展踢或拉直腿，高张力，扩大肢体弯曲/伸展，发抖活动 安静平躺，姿势、活动正常 急促不安，来回移动，紧张，移动犹豫卷曲或痉挛，来回摆动，头部左右摇动，揉搓身体某部分哭叫 不哭（醒或出于不睡眠状态） 呻吟，呜咽，偶尔哭泣，叹息持续哭泣，尖叫、频繁出现哭诉评分：0=放松，舒适13=轻微不适46=中度疼痛710=严重疼痛，不适或两者兼有安抚 安静，放松，不要求安慰 易接近，可以用交谈，拥抱等方式安抚难以安抚出院计划在家照顾是否有困难？口否 口是出院后去向： 口回家 口康复疗养院 口敬老院是否需要特殊设备？ 口否 口是患者或家属出院前是否需要指导？ 口否 口是是否需要家庭治疗或服务？ 口否 口是有没
20、有上下楼梯困难？ 口否 口是护士签名： 日期/时间： 10责任护士签名： 日期/时间： 8表格 2 青海红十字医院病人自控镇痛泵护理评估单（1）编号：QHY/JCI2010041 (第 1 版 第 0 次修改)姓名： 性别：_ 年龄： 科室： 床号： 住院号： 镇痛方式：口硬膜外镇痛（口 PCEA） 口静脉镇痛（口 PCIA） 口其他：日 期时 间已注量（ml）BP（mmHg）HR（bpm）RR（bpm）SpO2（%）疼 痛评 分镇 静评 分评 价（副作用）签 名疼痛评分：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10意识水平/镇静评分：0=无知觉反应 1=对疼痛有反应 2=对语言刺激有反应 3
21、=昏睡，易叫醒 4=清醒注意：镇痛泵启动后，每小时监测病人的生命体征、疼痛评分及镇静评分，4 小时后每 2 小时监测一次，24 至 48 小时或镇痛泵停止后 4 小时再监测一次。9青海红十字医院病人自控镇痛泵护理记录单（2）日 期时 间已注量（ml）BP（mmHg）HR（bpm）RR（bpm）SpO2（%）疼 痛评 分镇 静评 分评 价（副作用）签 名疼痛评分：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10意识水平/镇静评分：0=无知觉反应 1=对疼痛有反应 2=对语言刺激有反应 3=昏睡，易叫醒 4=清醒镇痛泵撤除记录：镇痛泵撤除时间 药液剩余量（ml） 销毁时间 执行人双签字/10表格 3
22、青海红十字医院疼痛（术后疼痛）评估记录单编号：QHY/JCI2010021 (第 1 版 第 2 次修改)姓名 性别_年龄_科别_床号_住院号 诊断 Wong-Baker 面部疼痛程度量表0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛 轻度 中度 较重 重度 剧痛日期 时间疼痛部位疼痛性质疼痛程度疼痛规律伴随症状报告医生时间处理措施 护士签名疼痛部位：H=头 N=颈 C=胸 B=乳房 S=腹部 W=腰 BU=臀部 G=阴部 SH=肩 UA=上臂 F=前臂 HA=手 T =大腿CA=小腿 A=踝 FO =脚疼痛性质：TH=跳痛 PR =压迫痛 D=钝痛 S =锐痛 SH=刺痛 P =牵拉痛 B
23、 =烧灼痛 F=绞痛 R=放射痛疼痛程度：成人及儿童在 010 分之间判断疼痛规律：C=持续性的 I=间歇性的伴随症状：N=恶心 V=呕吐 C=便秘 A=焦虑 I=瘙痒 Cf=(意识)模糊 S=安静 BV =视力模糊 T =抽搐 H=幻觉 BL=便血 D=口干记录方法：在患者疼痛筛查和评估中，疼痛评分大于 3 分小于 5 分，护士应重视心理护理；给与心理疏导。对疼痛评估评分5 分的病人，护士即时通知医生，给予进行疼痛治疗，治疗后护士应追踪评估（口服用药 1 小时后评估，静脉或肌内注射止痛药物 30 分钟后评估） ，并记录结果。患者术后回房后即时进行疼痛评估并记录，带有镇痛泵患者记录在镇痛泵记录
24、单上。特殊情况按医嘱执行疼痛评估。11表格 4 青海红十字医院疼痛评估表 编号：QHY/JCI2009038 (第 1 版 第 0 次修改)Riley Infant Pain Scale Assessment ToolRiley 婴儿疼痛评估法(018 分)Age36 months and children with neurological disorders(i.e.cerebral palsy)只适用于 36 个月以下并伴有神经功能障碍的婴幼儿，如脑瘫Behavior 行为 Score 分数0 1 2 3Facial面部Neutral/smiling正常/微笑Frowning/grima
25、cing皱眉/痛苦面容Clenched teeth牙关紧闭Full cry expression不停哭闹Body Movenment身体活动 Calm,relaxed平静，放松Restless/fidgeting不安/烦躁Moderate agitation or moderate mobility中度烦躁或不稳定Thrashing flailing,incessant agitation or strong voluntary immobility极度烦躁不安Sleep睡眠Sleeping quietly with easy respirations呼吸平稳安静入睡Restless whil
26、e asleep睡眠时躁动不安Sleeps intermittently ( sleep/awake)间歇性睡眠Sleeping for prolonged periods of time interrupted by jerky movements or unable to sleep因抽搐长时间难以入睡或不能入睡Verbal/vocal口头表达/声音No cry 无哭闹Whimpering,complaining呜咽Pain crying因疼痛而哭闹Screaming,high-pitched cry尖叫，高声哭闹Consolability安抚Neutral正常Easy to consol
27、e容易安抚Not easy to console不易安抚Inconsolable无法安抚Response to Movenment/Touch对移动的反应Moves easily容易移动Winces when touched/moved移动或碰触时退缩Cries out when moved/ touched移动或碰触时哭闹High-pitched cry or scream when touched or moved移动或碰触时尖叫From Comparison of three preverbal Scales for post Operative pain Assessment in a
28、 Diverse Pediatric Sample, by JG Schade,BA Joyce, J Gerkensmeyer,and JF Keck,1996, J of Pain and Symptom Management 12(6) p.348-359.出自：通过广泛儿科调查而进行的三种术后疼痛评估表的比较，由 JG Schade,BA Joyce, J Gerkensmeyer,and JF Keck 著, 发表于疼痛及症状的处理1996 年第 12 卷第 6 期 348-359 页。FLACC Scale(Score 0-10)/ FLACC 评分Age 2 months to
29、7 years of age 适用于 2 个月以上至 7 岁以下儿童Behavior 行为 Score 分数0 1 2Face面部表情No particular expression or Smile无表情或笑容Occasional grimace or frown,withdrawn,disinterested偶尔出现痛苦表情或皱眉，不感兴趣，冷漠Frequent to constant quivering chin,clenched jaw频繁出现下颌抽动，牙关紧闭legs腿Normal position or relaxed正常姿势或放松Uneasy,restless,tense不安/，
30、紧张Kicking,or legs drawn up卷曲，来回移动Activity活动度Lying quietly,normal position,moves easily安静平躺，姿势、活动正常Squirming,shifting back and forth,tense不安，来回移动，紧张Arched,rigid or jerking踢腿，僵硬或痉挛Cry哭叫No cry(awake or asleep)不哭（醒或出于不睡眠状态）Moans or whimpers;occasional complaint呻吟，呜咽，偶尔哭诉Crying steadily,screams or sobs,f
31、requent complaints持续哭泣，尖叫、频繁出现哭诉Consolability安抚Content, relaxed安静，放松Reassured by occasional touching,hugging or being talked to,distractible触摸，拥抱或讲话、转移注意力可安抚Difficult to console or comfort安慰，安抚不止From The FLACC: A behavioral scale for scoring postoperative pain in young children, by S Merkel and othe
32、rs,1997,Pediatr Nurse 23(3),p.293-297.10出自：The FLACC，患儿术后疼痛行为评估表，由 Merkel 等著，发表于儿科护理杂志1997 年第 23 卷第 3 期 293-297 页。1314在发达国家已将疼痛列为体温、血压、脉搏、呼吸之后的“第五大生命体征” ，疼痛评估在就诊中也被广泛应用。评估是疼痛处理的关键的第一步【30 疼痛评估研究进展 】 ，评估不仅可以识别疼痛的存在，还有助于疼痛治疗效果的评价。在评估过程中，使用疼痛评估工具便于病人描述疼痛，而病人主诉是对疼痛存在及其强度最准确的描述【31 疼痛评估研究进展】 。我院引入JCI疼痛管理标准
33、和国内外学者对疼痛控制的评估方法、评估量表，制定符合医院实际的患者疼痛评估规程、流程和疼痛评估量表，是减轻患者术后疼痛，提高术后生活质量，缩短术后平均住院天数的重要措施。2009年下半年我院在ISO9001质量管理体系运行十年的基础上，引入了国际联合委员会医疗机构评审标准JCI，并与2011年7月医院一次性通过了国际JCI标准的认证，成为我国第三家获得JCI认证的三级甲等公立综合医院。根据JCI疼痛管理标准，我院对手术后病人采取有效的术后疼痛评估及镇痛措施，提高了术后疼痛控制质量，从而控制和降低了患者术后并发症的发生，缩短了术后住院天数，提高术后患者疼痛控制的满意度。JCI 疼痛管理标准：JC
34、I 标准是世界卫生组织（WHO）惟一认可的全球评估医院质量的权威认证标准。JCI 标准由两部分组成，一部分是“以病人为中心的标准”第二部分是“医疗机构管理的标准”共分 14 章。 “疼痛评估管理标准”是 JCI 数千条标准内容之一，是真正体现人性化服务注重患者安全的精髓标准，疼痛评估管理主要在“病人和家属的权利（PFR） ”、 “患者评估（AOP） ”、 “患者治疗（COP） ”和“病人及家属的教育（PFE） ”“麻醉与手术治疗（ASC） ”这五个章节中都涉及疼痛评估管理的内容。JCI 标准下疼痛管理理念：所有病人享有疼痛管理的权力；所有病人入院后或实施需要镇静或止痛药的任何诊断程序后须进行疼
35、痛筛选；所有主诉有疼痛的病人须予以处理或治疗；护士必须接受相关培训，明确他们在疼痛评估和管理中所承担的角色；病人及15家属也必须接受相关教育，了解他们在疼痛管理中应承担角色；护士必须对所有病人实施疼痛评估并予以记录；护士必须评估并记录每次疼痛干预的效果。JCI 疼痛管理标准的要求：1）疼痛筛查和疼痛评估的对象为住院病人、急诊病人、术后病人。2）医生与护士协作对病人进行疼痛评估。3）疼痛筛查和疼痛评估时主要使用的工具有：“数字疼痛分级法（NRS） ”、 “Wong-Banker 面部表情量表法（FPS-R） ”、VRS-5语言描述疼痛评估量表、FLACC 疼痛评估量表(face legs act
36、ivity cry and consolability behavioral pain assessment tool)、婴儿疼痛评估表（Riley lnfant Pain Scale Assessment ToolRiley(Score0-18)）等。 4）医生根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施。5）医生应对进行疼痛治疗的病人定期进行评估，及时调整治疗计划。6）经疼痛治疗仍无法控制的，应向疼痛专家请求会诊。7）疼痛筛查和疼痛评估的结果及疼痛治疗的措施和结果等记录在病史中。8）在疼痛治疗前，医生应与病人及家属进行充分沟通。在制定疼痛治疗方案时充分考虑病人和家属的要求及其风俗文化和宗
37、教信仰等情况。9）医生对病人及家属进行有效疼痛管理知识的介绍，使病人及家属配合并参与疼痛治疗过程。教育病人和家属的过程记录在病史中。10）临床医生应不断的更新疼痛的相关知识和诊疗常规，以适应临床工作需要。我们通过该课题的研究，主要是针对患者术后疼痛的评估管理，进一步验证JCI 疼痛管理标准在患者术后疼痛评估管理应用干预的有效性，验证我们在采用JCI 疼痛管理标准时制定的符合医院实际的患者疼痛评估的一系列制度、规程、流程、疼痛评估量表和疼痛调查表的可行性，并初步探讨：（1）JCI疼痛管理标准在术后疼痛患者疼痛控制的作用和临床意义；（2）本研究通过对我院外科系列的择期手术患者进行疼痛评估的跟踪调查
38、，从术后1d持续到术后5d跟踪记录患者的疼痛变化及相关情况，动态了解术后疼痛控制状况，了解患者对术后疼痛的控制期望值，找出术后疼痛控制存在的问题，为实施有效的疼痛控制提供有力的依据，以利于提高手术后疼痛控制质量，减轻手术患者的痛苦，对减16少患者术后并发症，缩短术后平均住院日起到了积极的指导作用；（3）对患者术后疼痛的评估标准、评估分值、方法的实施效果进行科学验证，确认医院实施JCI 疼痛管理的评估标准和评估工具后是否有效的控制了患者术后疼痛，通过术后疼痛评估，及时有效的控制术后疼痛，目的是要了解疼痛，改善功能，提高术后生活质量，达到术后无痛睡眠、无痛休息、无痛活动，减少了患者术后并发症，确保
39、患者术后安全。 2国内外发展趋势JCI标准（国际医疗机构认证联合委员会简称JCI），是1998年创建的，是世界卫生组织（WHO）认可的全球评估医院质量的权威评审机构。其标准是不断提升和改进质量，一切为了病人安全。【1JCI标准性 】为了在全球范围内推广其先进的医疗机构质量管理理念，并由16位来自西欧、中东等十六个国家的具有丰富经验的医生、护士、管理者及公共政策的专家组成的国际工作小组，编制了JCI 国际医疗机构评审标准，全世界已有40多个国家100余个医疗机构通过了JCI 标准的认证，全美国约90%以上的医疗机构接受了JCI 标准的评审认证，可见相关报道。2005年，国家卫生部引入了第二版JC
40、I标准，2010年JCI已在全球实施了第四版标准。国内到今为止共有十二家（公立、私立）医院通过JCI认证，而大型公立三级甲等医院通过JCI认证的只有三家。通过JCI标准认证，是提高医院医疗质量核心竞争力、打造国际性医院的有力武器。但JCI标准虽然在世界各国的医疗机构应用比较广泛，而我国在大型公立综合医院只有浙江邵逸夫医院和上海华山医院实施该项疼痛管理的评估措施，而制定的疼痛评估规程都是有所不同，都在探索阶段。早在1992年，美国临床实践指南就明确指出，应考虑确定需要实施止痛或者干预措施的疼痛水平【9】；而在1994年，Jacox等人在其研究的基础上又进一步建议，我们应该在患者的疼痛病例记录疼痛
41、管理的目标分数，确定疼痛程度管理的目标【10】。Cleeland等的研究发现【6.7术后病人疼痛程度控制目标的研究 1l-13】 ，在0-10 的疼痛评估量表上，5分及以上的疼痛评分明显地干扰了日17常的人体活动功能。近几年来，也有一些学者【14-16】根据临床研究的结果，提议把手术后疼痛程度控制在疼痛评分5分以下，当评分5分时应给予止痛处理【8.9术后病人疼痛程度控制目标的研究】 。 。而Twycross，NiemiMurola等【10,11术后病人疼痛程度控制目标的研究】的研究显示【17-18】，疼痛评估不是在5分，而是在4分这个点上的时候，人体的活动功能就受到了显著的干扰，到6-7 分的
42、时候会明显影响人的愉悦情绪。各项研究结果，以及与临床经验的综合，致使很多临床工作者认为当疼痛评分在4分及其以上水平的时候，就需要加大止痛药物的剂量、改变用药类型或者实施其他干预方式【19-20】。另外，也有研究指出【10,21】，5.12术后病人疼痛程度控制目标的研究 ，应把疼痛程度管理目标分数规定在评分2分，当评分在3分及其以上水平时就应给予相应处理。所以国外专家的研究意见对疼痛评估的控制标准也不一致。 国内术后疼痛控制的管理 疼痛管理在我国相对比较落后，“能忍则忍”的错误观念始终未得到纠正，缺少一套标准化的疼痛管理体系。我国在疼痛管理方面的研究由于起步较晚，在许多方面还没有进行深入的研究和
43、探讨，特别是在患者术后疼痛程度的控制上，目前还未见有相关报道。这对指导患者术后疼痛管理是一个很大的缺陷。我院依据JCI标准和临床实践，将国内外专家研究的疼痛分值的界定和评估时间的不同，如：“疼痛评分5分以上、疼痛评分4分、疼痛评分3分、疼痛评分2分”等分值就给与控制处理；将“评估时间术后2小时、术后4小时开始评估，每小时一次”不同的评估时间，我院根据一年多的临床实践制定了我院的疼痛评分分值处理界定值和评估的时间。我们在实施疼痛评估的实践中，针对术后病人疼痛程度与疼痛对病人日常活动、情绪及满意度的影响程度，且疼痛评分3分时各影响因素就出现了显著的变化，因此我们将疼痛评估的分值定为评分3分作为术后
44、病人疼痛程度的控制目标，并给予相应的疼痛控制处理，与国内外专家研究的评分4时给予疼痛控制处理少1分。对于术后病人的初次疼痛评估时间我院界定为病人回病房立即执行。 并每4小时评估一次，和体温、脉搏、18呼吸一起执行，将结果记录于再评估记录单中。3资料与方法3.1 研究对象2009年6月是对JCI标准初步引入学习和理解的阶段，JCI疼痛评估方案尚未在医院实施，我们于2009年6月-12月随机抽取了650例手术后病人，查看病历资料，制定患者问卷调查表，在病人手术第三天和出院前发放调查表，从病人的年龄、性别、婚姻状况、手术次数、麻醉方式、手术类型、术后是否带泵等方面进行术后疼痛及术后并发症的调查，从病
45、人术后的疼痛情况、睡眠、活动、情绪、止痛效果进行调查，调查结果显示，650例术后病人中，术后带镇痛泵的352例占54.15%，术后疼痛的575例占88.61%，术后疼痛影响睡眠的512例占78.76%，术后影响活动的503例占77.38%，术后情绪不佳焦虑的381例占58.61%，术后 72小时内血压不稳定60例占9.2%，术后感染（刀口裂开）12例占1.85，术后大出血9例（大出血造成出血性休克及严重并发症死亡一例）占1.38%。从我们翻阅病历及问卷调查中发现，在以往过去的医疗制度中患者在手术过程中没有特殊情况下，术后病人医嘱都是按照常规实施监测，如医生医嘱“术后测血压6次平稳后自停” ，护士遵医嘱执行，术后测血压6次平稳了就停止了。而对疼痛的控制，从病程记录中和护理交班记录中反应，如术后病人疼痛难忍，遵医嘱于几点几分给予止疼剂等处理。对患者的术后疼痛没有实施动态的、有效的评估管理和控制措施。在临床资料和问卷调查中我们还发现650例术后病人511例年龄在18以上，40以下的病人注射过止疼剂， ；139例年龄在40以上的病人口服过止疼药， ， ；37例65岁以下疼痛忍受未作处理。调查中疼痛对患者造成的影响见表1，患者对疼痛的认识及止痛的要求见表2表1 疼痛对患者造成的影响【
