1、.桡骨远端骨折一.尺桡骨远端骨折的 AO 分类A 型 关节外骨折A1 是单纯尺骨骨折，包括茎突骨折，干骺端骨折和干骺端粉碎型骨折。A2 是单纯桡骨嵌插骨折，包括无移位型，Colles 型，Smith 型。A3 是桡骨粉碎型骨折。B 型 累及部分关节的桡骨骨折B1 是部分桡骨关节面的纵向骨折。B2 是部分桡骨关节面骨折，累及桡骨后缘。B3 是部分桡骨关节面骨折，累及桡骨前缘骨折。C 型 关节内全骨折C1 是干骺端及关节部分骨折均为单纯型。C2 是关节骨折是单纯型，干骺端骨折是粉碎型。C3 关节面骨折为粉碎型。二Colles 骨折Colles 骨折是指桡骨下端的骨松质骨折。骨折发生在桡骨下端23
2、厘米范围内的骨松质部位，为人体最常发生的骨折之一，占所有骨折的 10%，以中年人或者老年妇女居多，骨质疏松往往是造成骨折的重要因素之一。骨折多为粉碎型，关节面可被破坏，儿童受到同样暴力可造成桡骨下端骨骺分离。.1. 病因多为平地跌倒，手掌撑地、腕关节处于背伸及前臂内旋位时，以致暴力集中于桡骨远端松质骨处而引起骨折。在此种状态下，骨折远端必然出现向背侧及桡侧的移位。此时，尺骨茎突可伴有骨折，三角纤维软骨盘亦有可能撕裂。2. 临床表现患者腕背伸位跌倒，手掌着地后，感腕部剧痛，不敢活动，肿胀，尤以局部肿胀明显，有时可见皮下淤血，手指处于半屈曲休息位，不敢握拳，需要健手托扶患手方能减轻些疼痛，如正中神
3、经受压则有手指麻木等正中神经功能障碍表现，Colles 骨折的典型体征如下：.银叉状畸形骨折远端连同手部向背侧移位，其近侧有凹陷。枪刺状畸形骨折远端连同手部向桡侧移位，中指轴线与桡骨轴线不在同一平面上。直尺试验正常时，将直尺放于腕尺侧，尺骨茎突距直尺在 1 厘米以上，桡骨下端骨折时，尺骨茎突可与直尺接触。尺骨茎突与桡骨茎突直线关系桡骨下端骨折后尺骨茎突与桡骨茎突几乎在同一直线上，正常是桡骨茎突比尺骨茎突向远侧多出 11.5 厘米。3.X 线表现大多数情况下，比较容易发现骨折。有时可因骨折端嵌插，使移位不明显而漏诊。若可疑，可在侧位片测量桡骨远端与桡骨干间的角度，若小于 0，则提示骨折。4.治疗
4、如果骨折移位明显，则行手法复位，若无移位，则无需手法复位。在两者之间，则考虑以下因素：肉眼即可观察到的明显畸形，.应该行手法复位，但是畸形应该与肿胀鉴别。尺骨茎突骨折移位，或者远端骨折块明显向尺侧成角，均提示下尺桡关节的明显分离，此时无论是否伴有其他表现，均应该矫正畸形。 无移位的 Colles 骨折，中立位石膏托固定 4 周。有移位者，绝大多数均采用闭合复位及外固定治疗。 手术治疗。近年来，随着内固定技术的发展，切开复位内固定技术已用于治疗 Colles 骨折，尤其对于关节内骨折，疗效较好。5.必要的康复治疗康复评定分别在治疗前后，用量角器测量腕关节活动范围（range of motion,
5、ROM） 。消肿止痛 超短波：对置、无热量，每次 10min，1 次/d，10 次为 1 疗程。 抬高患肢，将患肢持续性抬高，使伤手高于心脏水平线。 按摩：在伤肢抬高位，作向心性按摩，促进静脉回流。 等张压力手套：穿戴时应使指蹼区与手套紧贴，否则指蹼区没有压力，将成为水肿液滞留区。松解粘连、软化瘢痕 超声波疗法：接触移动法，11.5W/cm，每次 515min,1次/d，1520 次为 1 个疗程。 .音频电疗：用条状电极，并置，每次 20min，2 次/d，20 次为 1 疗程。 蜡疗法：蜡饼法，每次 30min，2 次/d。 牵拉瘢痕组织的 被动运动：牵拉力量要逐渐加大，牵伸到极限时应维持
6、短时间，然后再放松。这类运动与蜡疗，按摩手法配合进行，效果更好。改善关节 ROM 的治疗性锻炼腕关节松动术：2 次/d。治疗前，先用蜡浴或蜡饼法，进行患部蜡疗，30min/次。该松动范围包括：桡腕关节、下尺桡关节和腕间关节。继关节松动术后，患者进行腕关节和手掌指关节，指间关节的各运动方向的全范围主动活动，2 次/d，3040min/次。练习强度以患者的耐受量为宜。 桡腕关节松动：牵拉/挤压：一般松动，缓解疼痛。患者坐位，肢体放松，屈肘，前臂旋前放置于 桌面，治疗师面对患者，一手固定前臂远端，另一手握持腕关节的近排腕骨处，作纵向牵拉、.挤压桡腕关节。前后/后前滑动：增加屈腕和伸腕 ROM。患者前
7、臂中立位，治疗师一手固定前臂远端，另一手握持近排腕骨部，在轻微的牵引下，分别向背侧、掌侧滑动近排腕骨。尺侧/桡侧方向滑动：增加桡偏和尺偏的 ROM。患者前臂旋前位，治疗师一手固定桡骨远端，另手握持近排腕骨部，在轻微牵引下，分别向尺侧或桡侧滑动桡腕关节。旋前/旋后滑动：作用为增加腕关节旋转 ROM。治疗师一手固定前臂远端，另手握持近排腕骨部，分别将腕骨作旋后、旋前的转动。 下尺桡关节前后/后前位滑动：增加前臂旋前、旋后的 ROM，患者前臂旋后，治疗师双手分别握持桡尺骨的远端，拇指在掌侧，其余手指在背侧，尺侧手固定，桡侧手的拇指将桡骨远端向背侧推动。患者前臂旋前位，治疗师的拇指在背侧，其余手指在掌
8、侧。治疗师的桡侧手固定，尺侧手的拇指将尺骨远端向掌侧推动。腕间关节前后/后前位滑动：增加腕骨间和屈腕、伸腕的 ROM。患者前臂旋后，治疗师双手拇指分别放在相邻腕骨的掌面，食指放在相应腕骨的背面，一手固定，另一手向背侧推腕骨。患者前臂旋前位，治疗师双手拇指分别放在相邻腕骨的背面，食指放在相应腕骨的掌面，一手固定，另一手向掌侧推腕骨。 继关节松动术后，嘱患者进行腕、手指各关节的全范围主动活动，2 次/d，3060min/次，强度以患者能耐受为标准。增强肌力增加灵巧度及整体协调功能的锻炼 从日常生活活动和职业劳.动中有针对性选择一些作业活动进行训练。强度由小到大，难度由易到难。如用锤子训练腕关节 屈
9、伸和桡尺偏功能；使用门把关开门，训练前臂旋转。练习梳头和向后背抓痒，训练整个上肢的协调动作。早期康复介入Colles 骨折畸形愈合继发腕关节运动障碍，传统的处理是手术治疗。我们发现老年 Colle 骨折患者大多有骨质疏松，骨折暴力使桡骨远端长度压缩及关节面破坏，很难达到解剖复位或功能恢复。因此，后者即使复位不满意，只要坚持康复治疗，可以弥补复位上的缺陷。从原则上说，康复介入越早，效果越好。本组骨折后距离康复治疗时间的间隔为（81.3844.22）d。对于这类病人，采取积极态度，循序渐进，增加康复治疗的次数和时间，一般腕关节功能都能得到改善。对老年 Colles 骨折患者应标本兼治，治疗的同时给
10、予骨质疏松症的病因学治疗，才能收到良好效果。6.并发症永久性畸形或者畸形愈合迟发性拇长伸肌肌腱断裂Sudeck 萎缩 复杂性局部疼痛综合征腕管综合征（正中神经卡压综合征）持续僵硬伴有舟状骨折三.Smith 骨折.史密斯骨折（Smith， fracture） 又称：屈曲型桡骨远端骨折。 其好发年龄较 Colles 骨折年轻，多见于男性。 1847 年 Smith R.W.详细描述了桡骨远端骨折，其远折端向掌侧移位合并下尺桡关节脱位的病例，此后即称此类骨折为 Smith 骨折。因其畸形与Colles 骨折相反，亦称为反克雷骨折。这是一种少见的创伤，占各种骨折的 0.11%。1.病因多为跌倒，腕关节
11、掌屈，手背着地，腕关节急骤掌屈的传导应力所造成；也可见于交通事故，如骑摩托时腕在掌屈位的突然撞车。.2.临床表现伤后腕部疼痛并迅速肿胀，出现与 Colles 骨折相反的畸形。腕关节主被动活动均因疼痛而受限，该部位有明显压痛及异常活动，尺桡骨茎突关系异常。 腕关节正侧位 X 片光可以明确显现骨折特点，可藉以诊断和分型。3.康复治疗该骨折首选手法复位外固定治疗，外固定后，可以进行握拳，屈伸指训练，4 到 6 周外固定松解后，练习腕关节的屈伸活动。值得注意的是，Colles 骨折在外固定期间不能做伸腕关节的动作，而该骨折正好相反，能够做伸腕关节，但不能做屈腕动作。四.Barton 骨折.桡骨远端关节
12、面纵斜向断裂、伴有腕关节半脱位者称为 Barton骨折，又称巴顿骨折。视其发生机制及骨折线特点不同，可分为以下两型：背侧型较少见，手掌着地跌倒时，由于手部背伸，以致在桡骨远端背侧缘造成骨折，骨折片多向背侧移位，并伴有腕关节半脱位。掌侧型较多见，系手背着地跌倒，以致应力方向沿桡骨远端向掌侧走行，骨折片向掌侧移位，腕关节亦出现半脱位。有人将此型列入史密斯骨折中的一型。1 病因多为间接暴力所致。多系跌倒时手掌或手背着地，以致暴力向上传递，并通过近排腕骨的撞击而引起桡骨关节面断裂，骨折线纵斜向桡骨远端，且大多伴有腕关节的半脱位。2.临床表现腕部肿胀，以桡骨远端背侧为主，畸形似 Colles 骨折，压痛
13、明显，腕关节活动受限，可有骨擦感。3.康复治疗对于 Barton 骨折，骨折的治疗以手法复位外固定为主，部分不稳定或再移位的应该考虑手术治疗。背侧缘骨折注意事项与 Colles骨折相同，掌侧缘骨折注意事项与 Smith 骨折相同，其他方面与Colles 骨折训练方法相同。桡腕关节解剖.由桡骨下端的腕关节面和关节盘的下面和关节盘的下面形成关节窝，与舟、月、三角骨的近侧关节面联合组成的关节头共同构成，属于椭圆关节。关节囊薄而松弛，附着于关节面的边缘，周围有韧带增强。桡腕掌侧韧带和桡腕背侧韧带分别位于关节的掌侧面的和背侧面。尺侧副韧带连于尺骨茎突与三角骨之间，桡侧副韧带连于桡骨茎突与舟骨之间。 桡腕
14、关节可作屈、伸、收、展以及环转运动，其中伸的幅度比屈的小，这是由于桡腕掌侧韧带较为坚韧，使后伸的运动受到限制，.另外，由于桡骨茎突低，在外展时与大多角骨抵接，因此，外展的幅度比内收的小。桡腕关节的 X 影像腕骨的 X 线解剖 常规 X 线片包括腕部后前位及侧位片。后前位（图 2）片上，桡骨下端膨大，它向外下方伸出的尖部为桡骨的茎突。下端远侧的致密边缘是腕关节面，与它相对的腕骨是手舟骨和月骨，其间相隔的透亮带是桡腕关节间隙的外侧半。尺骨下端的膨大是尺骨头，伸向内下方的突起是茎突。尺骨头的远侧与三角骨相对，两者之间有较宽的透亮区，是桡腕关节间隙的内侧半和桡尺远侧关节的关节间隙。因分隔这两个关节的关节盘不显影，所以关节间隙显得特别宽阔。手舟骨、月骨和三角骨，形成一凸向近侧的弧形带状影，与桡、尺骨的远侧面相对。豌豆骨呈圆形，与三角骨.重叠。大、小多角骨的近侧缘与手舟骨相对，远侧缘分别与第 1、2掌骨底相对。头状骨与第 3 掌骨底相对，钩骨与第 4、5 掌骨底相对。钩骨钩呈致密的圆圈影重叠于钩骨的影像内。侧位片上，与桡腕关节对应的为手舟骨和月骨，月骨的远侧面呈弧形，与头状骨对应。
