1、淋病与梅毒的防治,张俊 镇江市疾病预防控制中心,性病（Venereal Diseases）传统观念是指通过性交传染，主要损害病变发生在外生殖器部位的疾病，包括梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿五种，曾被称为“花柳病” 1975年WHO把性病的范围从过去以性交为主要传播方式的五种疾病扩展到各种通过性接触可传播的疾病，统称为性传播疾病（Sexually Transmitted Diseases简称STD），我国法定的八种性病除上述五种还包括尖锐湿疣、生殖器疱疹和艾滋病,淋病(Gonorrhea）,概述,淋病是指由淋病奈瑟球菌(Neisseria gonorrhoeae,简称淋球菌)
2、引起的各种化脓性感染原发性感染部位主要是男性尿道或女性宫颈;咽部、直肠和眼结膜亦可为原发性感染部位 感染可从男性尿道传播至附睾、睾丸及前列腺，或从女性宫颈传播至输卵管、卵巢、腹膜、巴氏腺、尿道及直肠。淋球菌经血液传播可导致播散性淋球菌感染,流行病学,传染源：淋球菌感染者 易感人群：性活跃的青年人，尤其是有多个性伴的人 传播途径1)直接性接触感染：成人淋病几乎全部通过性接触感染2)间接接触感染：儿童可通过污染了淋球菌的物品间接感染。新生儿可通过母亲产道分泌物间接感染 一次性接触的传播效率：男向女传播为50%60%，女向男传播为20%,淋病典型临床照片,淋病的病原体,1879年Albert Nei
3、sser在淋病患者的脓性分泌物涂片中发现了淋球菌，1882年首次体外培养成功淋球菌为革兰阴性双球菌，大小约0.60.8m。该菌自身不能运动，无荚膜、无鞭毛、无芽孢。通常成对生长，两菌接触面平坦淋球菌的抵抗力弱，对热作用敏感，不耐干燥，对多种消毒剂的抵抗力也极差，易被灭活,发病机理,淋球菌感染涉及不同的阶段，包括粘附、侵入、细胞内生存及诱导宿主反应等 淋球菌通常定居于上皮下层，诱发炎症反应，偶尔细菌进入血流引起播散性感染 在感染及传播过程中淋球菌需适应不利的宿主环境，逃避宿主的防御机能,淋球菌感染的临床谱 1,淋球菌感染的临床谱 2,无症状淋球菌感染,约10%男性和50%80女性在感染了淋球菌后
4、可不出现任何临床症状，呈亚临床或带菌状态 尤其是直肠和咽部淋球菌感染。无症状携带者在传播淋球菌感染中起重要作用,无合并症淋球菌感染1,男性淋菌性尿道炎 潜伏期：通常为25天（114天）主要症状：尿道分泌物和尿痛起初尿道分泌物量较少且稀薄，多数患者在发病后24 小时内尿道分泌物由粘液性或粘液脓性转变成脓性且量多。随后可发生尿痛等症状约25%患者尿道分泌物稀薄量少，类似非淋菌性尿道炎。患者一般无明显全身症状,体检可见尿道口潮红、水肿，有脓性分泌物 腹股沟淋巴结可肿大 局部并发症的症状：* 附睾炎* 局部腺体感染：包皮腺炎、尿道球腺炎、尿道腺炎、前列腺炎* 副尿道感染,无合并症淋球菌感染2,女性泌尿
5、生殖道淋菌性感染 淋菌性宫颈炎（粘液脓性宫颈炎， MPC）通常发生于感染后10天内。主要症状有阴道分泌物增多或异常，表现为大量脓性白带7090%患者常同时发生淋菌性尿道炎，可出现尿频、尿急、尿痛和排尿困难 体检可见宫颈充血、水肿、触及时易出血，宫颈口有黄色脓性分泌物。 尿道口潮红，有压痛及少量脓性分泌物,幼女感染淋球菌后，临床表现为外阴阴道炎 主要症状：外阴灼痛、尿痛、黄脓性阴道分泌物 感染累及肛门和直肠时可出现局部刺激症状 体检：外阴潮红肿胀，阴道口有脓性分泌物 患儿多因与患病父母密切接触而间接感染，少数 因性虐待所致,无合并症淋球菌感染3,淋菌性眼炎 成人淋菌性结膜炎很罕见，常因患者有泌尿
6、生殖道淋球菌感染，通过手污染带菌分泌物再自身接种到眼部而感染新生儿淋菌性结膜炎主要是经患淋病母亲的产道分娩而感染，潜伏期一般为23天临床表现为眼结膜充血、水肿，有大量脓性分泌物。若治疗不及时，角膜可受感染，可出现角膜炎、角膜溃疡，甚至角膜穿孔，导致失明,无合并症淋球菌感染4,淋菌性咽炎 主要发生在有口-生殖器接触者中淋菌性咽炎通常症状轻微，可出现咽部疼痛、充血和分泌物。约90%以上的咽部感染者不表现任何症状。在感染后3个月内自然治愈率接近100%,无合并症淋球菌感染5,淋菌性直肠炎 直肠淋球菌感染常见于男性同性恋患者，约35%50%有淋菌性宫颈炎的女性患者可发生直肠粘膜感染，主要是因宫颈分泌物
7、污染肛周所致 直肠淋球菌感染通常无明显症状。有症状者可表现为轻微的肛门瘙痒和烧灼感，无痛性粘液脓性分泌物，或少量直肠出血,有合并症的淋球菌感染1,附睾炎为男性淋菌性尿道炎的最常见并发症。发病率约1%。 患者有尿道炎症状或尿道炎病史，常表现为单侧附睾肿大、疼痛，同侧腹股沟和下腹部有反射性抽痛 检查可见一侧阴囊肿大，阴囊皮肤水肿、发红、发热，触诊附睾肿大、触痛明显,有合并症的淋球菌感染2,急性前列腺炎症状和体征 泌尿道感染的症状：尿痛、尿频、尿急 前列腺炎症状：下腰背部疼痛，会阴部、阴茎及有时直肠部疼痛 菌血症症状：发热、寒战；可能出现关节痛和肌痛 局限于前列腺部位的体征：触诊可及有明显压痛、肿胀
8、、紧张及质地光滑的前列腺 菌血症的体征：发热、心动过速,慢性前列腺炎的症状和体征,u 会阴部胀痛 u 下腹部胀痛 u 阴茎疼痛（尤其是阴茎头） u 睾丸胀痛 u 射精不适或疼痛 u 直肠和下腰背部疼痛 u 排尿困难 前列腺触诊可有局限性或广泛的触痛，也可无触痛,有合并症的淋球菌感染3,输卵管炎 急性输卵管炎或盆腔炎是女性淋球菌感染的最常见的局部并发症，占急性淋球菌感染的1020%，可导致不孕症、异位妊娠和慢性盆腔疼痛等后遗症 常见症状包括下腹痛、性交痛、月经不规则及月经间隔期有异常阴道出血，阴道分泌物异常。40%患者可伴发热等全身不适症状。检查可见宫颈举痛、附件触痛伴有或不伴有附件增厚或肿块、
9、宫颈口有粘液脓性分泌物,有合并症的淋球菌感染4,前庭大腺炎 前庭大腺位于两侧大阴唇的下1/3深部，腺体开口于小阴唇内侧近处女膜处 一般单侧腺体受累，呈急性临床症状，局部红肿、疼痛、触痛及性交痛，导管开口处有脓性分泌物，局部可触及波动性包块，常伴有腹股沟淋巴结肿大,播散性淋球菌感染（DGI）,约0.53%的患者因淋菌性菌血症而发生DGI DGI的临床表现呈多样性，最常见的是关节炎-皮炎综合征，患者常出现关节疼痛和坏死性脓疱疹,患者常有发热、寒战、全身不适 DGI多见于女性，尤其是处于月经期的女性，多出现于感染后7-30天。90%以上的患者可在原发感染部位如泌尿生殖道或咽部检出淋球菌 极少数患者可
10、发生淋菌性心内膜炎、淋菌性脑膜炎等严重的合并症，死亡率较高,淋病的实验室诊断,淋病的实验室诊断方法 直接显微镜检查，观察淋球菌细胞； 分离培养淋球菌； 抗原检测（EIA） 分子技术检测淋球菌DNA（PCR/LCR）,直接显微镜检查,用染料如革兰染液、美兰染液或姬姆萨染液，或用荧光抗体对分泌物涂片作染色，在光学显微镜下或荧光显微镜下观察淋球菌细胞，可对淋病患者提供快速诊断。革兰染色为一传统方法，因简便、快捷及价廉、仍然为最广泛采用的方法。革兰染色将菌分为二大类，即染成紫色的革兰阳性菌及染成红色的革兰阴性菌。,革兰染色,在多形核细胞内见到具典型形态的革兰阴性双球菌为阳性 对诊断男性急性淋菌性尿道炎
11、具诊断价值，其敏感性及特异性高达95%99% 但检测宫颈标本、无症状男性尿拭子及直肠涂片的敏感性较低，仅4070%,淋球菌培养,培养法为诊断淋病的金标准 对女性淋病的确诊应做淋球菌培养 从选择性培养基上分离出淋球菌即可诊断淋病 培养的敏感性81100%。 培养的优点有： 特异性极高（100%）； 可发现无症状淋球菌感染患者； 可确诊儿童性虐待； 可用于进一步作药敏试验； 可用于治疗后的判愈试验。,淋球菌培养,培养基在室温或36 孵箱中复温 接种标本 培养条件 ： 3536，含5%10% CO2，湿润（70%湿度）的环境。CO2环境可由CO2培养箱、CO2产气袋及烛缸提供。使用烛缸时，应使用白色
12、、无芳香味的无毒性蜡烛。在烛缸底部放些浸水棉球以保持一定的湿度。 培养时间：2448小时,淋球菌的初步鉴定,菌落特征，氧化酶试验和革兰染色是初步鉴定淋球菌的三个主要依据。过氧化氢酶反应也有助于对选择性培养基上的分离株进行鉴别。 菌落特征：菌落大小及形态随培养基及培养时间的不同可有差异。一般而言，在巧克力平皿上生长24小时时直径大约为0.51mm，呈园形、凸起、湿润、光滑、半透明或灰白色菌落，通常有粘性。培养48小时后菌落直径可达3mm，边缘平滑或呈锯齿状，表面粗糙。,淋病的诊断依据1,病史：婚外性交史，性伴或配偶感染史，儿童患者父母感染史。 主要症状:,淋病的诊断依据2,主要体征实验室检查：是
13、确诊淋病的必要依据。 1)多形核细胞内见到革兰染色阴性的双球菌 (诊断男性有症状尿道炎的敏感性95%)。2)选择性培养基上分离出革兰阴性氧化酶阳性的双球菌,淋病的鉴别诊断,男性淋病需与非特异性尿道炎和非淋菌性尿道炎相鉴别淋菌性宫颈炎需与衣原体性宫颈炎、细菌性阴道病、滴虫性阴道炎和念珠菌性阴道炎相鉴别,淋病的治疗,治疗原则 1、早期诊断、早期治疗。 2、遵循及时、足量、规则用药的原则。 3、针对不同病情采用不同的治疗方案，应注意有合并症淋球菌感染。 4、注意多重病原体感染，特别是合并沙眼衣原体感染。 5、注意耐药菌株感染，根据疗效及时调整治疗方案。 6、治疗后应进行随访和判愈 7、性伴应同时进行
14、治疗,无合并症肛门生殖器淋球菌感染,无合并症肛门生殖器淋球菌感染,妊娠期或哺乳期淋病,咽部淋球菌感染,淋菌性眼炎,播散性淋球菌感染,淋菌性附睾炎,淋病治疗期间的注意事项,有条件的患者可卧床休息，要禁止一切剧烈运动禁食刺激性食物，如酒、浓茶及咖啡等在治疗期间应禁止性生活在家庭生活中采取必要的隔离措施，防止交叉感染. 污染的衣裤及排泄物要及时消毒注意局部卫生，可用有效的消毒液清洗感染部位,淋病治疗中需注意的几个方面,淋球菌耐药 混合感染 性伴治疗 有合并症淋病的治疗 随访与判愈,有下列情况时应做淋球菌培养检查：以前有治疗失败史；对抗生素耐药；未遵医嘱治疗；咽部或直肠淋球菌感染；接触未经治疗的性伴；
15、怀疑非培养试验结果为假阳性；妊娠期感染；PID或DGI；儿童患者,梅毒(syphilis),梅毒的临床病程,潜伏期：24周 平均为3周 一期梅毒：硬下疳出现持续38周 可自行消失 二期梅毒：损害持续312周 可自行消失 以后又可反复发作 持续2年 三期梅毒：病程大于2年 可有严重的神经系统或心血管系统的损害,病原体,梅毒螺旋体又称苍白螺旋体 小而纤细、末端尖的螺旋状微生物 煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒剂可短期内将其杀死 最适温度37度，但耐寒强，零度存活48小时,梅毒发病的自然病程,早期梅毒2年内 990天 6周6个月 一期梅毒 二期梅毒 潜伏梅毒 硬下疳 皮疹扁平湿疣 无症状梅毒性脱发系统性
16、表现：发热全身不适浅表淋巴结肿大关节炎关节疼痛虹膜炎脑膜炎,梅毒发病的自然病程,晚期梅毒2年后320年 潜伏梅毒 三期梅毒无症状 神经梅毒心血管梅毒脏器梅毒皮肤粘膜梅毒,梅毒的传播途径,性接触 母婴传播（胎传） 其它途径,梅毒的实验室检查,暗视野显微镜检查 梅毒血清学试验非梅毒螺旋体抗原试验：VDRL RPR USR梅毒螺旋体抗原试验：TPPA TPHA,未经治疗梅毒（早期）的病程,15树胶肿性梅毒 10心血管梅毒 19神经梅毒 65潜伏梅毒（无明显临床表现）,一期梅毒,具备接触史、临床表现、暗视野显微镜检查皮肤粘膜损害或淋巴结穿刺液可见梅毒螺旋体可确诊,二期梅毒,感染后在2年以内发病者，一般
17、发生在感染后710周或硬下疳出现后68周 皮疹具多形性，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮疹等，常泛发对称，掌跖易见暗红色或淡褐色环状脱屑性斑疹。外生殖器及肛周皮疹多为湿丘疹及扁平湿疣等，不痛，可有痛痒。头部可出现虫蚀状脱发 其它系统性损害,实验室检查,暗视野显微镜检查二期梅毒皮疹尤其是扁平湿疣、湿丘疹及粘膜斑可查见梅毒螺旋体 梅毒血清学试验呈阳性,血清学试验的特殊情况,前带现象（Prozone phenomenon）在二期梅毒中 临床症状很明显 但RPR试验为弱阳性或阴性 此时 应该将血清稀释后再作 会出现阳性结果 这种情况称为前带现象 发生率为12 发生的原因主要是血清中抗体量过多 与抗原量
18、的比例不合适 抑制了阳性反应的发生,二期梅毒确诊,具备接触史，临床表现及非梅毒螺旋体抗原试验和梅毒螺旋体抗原试验均为阳性或具备暗视野显微镜检查皮肤粘膜损害可见梅毒螺旋体时可确诊,三期梅毒（晚期梅毒）,接 触 史,有非婚性接触史、配偶感染史或间接感染史。可有一期或二期梅毒史。病期在2年以上,临床表现,常见结节性皮疹及皮肤、粘膜、骨骼树胶肿等，对组织破坏性较大 心血管系统以单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全和主动脉瘤多见 偶见累及其它组织，如上下呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系、内分泌腺。无神经梅毒的症状和体征,实验室检查,梅毒血清学试验非梅毒螺旋体抗原 试验大多为阳性，亦可阴性。梅毒螺旋体抗原试验
19、为阳性 组织病理检查 有三期梅毒的组织病理变化 脑脊液检查无异常,确诊病例,具备接触史，临床表现及试验室检查各项指标,神经梅毒,接 触 史,有非婚性接触史、配偶感染史或间接感染史。可有一期、二期或三期梅毒病史,临床表现,梅毒的任何阶段都可能发生中枢神经系统病变。以视觉或听觉症状、颅神经麻痹及脑膜炎、脊髓痨和麻痹性痴呆多见。也可为无神经系统表现而CSF出现异常的无症状神经梅毒,实验室检查,梅毒血清学试验阳性 脑脊液检查白细胞计数或（和）蛋白异常。（白细胞数 5106个L，蛋白质 500mgL）。脑脊液VDRL试验呈阳性,确诊病例,具备接触史，临床表现及试验室检查各项指标,潜伏梅毒 （隐性梅毒）,
20、接 触 史,有非婚性接触史、配偶感染史或间接感染史。可有一期、二期或三期梅毒史，也可有不规则治疗史,临床表现,目前无任何梅毒的临床症状和体征（包括皮肤、粘膜、骨骼、心血管及神经等）,实验室检查,非梅毒螺旋体抗原试验 2次以上阳性和梅毒螺旋体抗原试验阳性 脑脊液检查阴性,病例诊断,感染在 2年以内者为早期潜伏梅毒，2年以上者为晚期潜伏梅毒。具备接触史，临床表现及试验室检查各项指标为确诊病例,胎传梅毒（先天梅毒）,生母为梅毒患者,临床表现(一),早期先天梅毒（2岁以内）皮损常有水疱、脓疱、红斑、丘疹、糜烂、皲裂等，可有梅毒鼻炎及喉炎，梅毒性骨软骨炎、骨炎及骨膜炎等，淋巴结及肝脾可肿大，可有贫血、血
21、小板减少、消瘦、营养不良和发育迟缓等,临床表现(二),晚期先天梅毒（2岁以上）以实质性角膜炎,赫秦生氏齿、神经性耳聋等为较常见的特征，还可出现皮肤、粘膜树胶肿及骨膜炎等 先天潜伏梅毒 ，年龄小于 2岁者为早期先天潜伏梅毒，大于2岁晚期先天潜伏梅毒,X线表现,长骨X线摄片干骺端呈溶骨性破坏,骨骺分离等特征性改变,实验室检查,暗视野显微镜检查早期皮肤及粘膜损害中可查到梅毒螺旋体 梅毒血清学试验阳性，妊娠梅毒患者所生正常婴儿，一般在生后36个月RPR试验滴度下降或阴转，如滴度异常可诊断先天梅毒 脑脊液检查 如出现白细胞计数或蛋白含量升高，或VDRL试验阳性，应考虑神经梅毒,确诊病例,具备生母为梅毒患
22、者，临床表现及试验室检查中任何一项,妊娠梅毒,孕期发生或发现的活动性梅毒或潜伏梅毒称为妊娠梅毒,梅毒治疗原则,治疗越早效果越好； 治疗必须规则、足量、足疗程； 治疗后要经过足够时间定期追踪观察； 传染源及其性伴必须同时接受检查和 治疗。,梅毒治疗方案,早期梅毒 （包括一期、二期及早期潜伏梅毒）,青霉素 苄星青霉素G（长效西林）240万U，分两侧臀部肌注，1次/周，共23次； 普鲁卡因青霉素G，80万U，1次日，肌注，连续1015天，总量8001200万U,早期梅毒 (包括一期、二期及早期潜伏梅毒),对青霉素过敏者 盐酸四环素500mg，4次日，口服，连续15天； 多西环素100mg，2次日，口
23、服，连续15天； 红霉素，用法同盐酸四环素,晚期梅毒治疗,包括三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒，晚期潜伏梅毒或不能确定病期的潜伏梅毒及二期复发梅毒,青 霉 素,苄星青霉素G，240万U，分两侧臀部肌注，l次周，连续 3周，共 3次，总量 720万u； 普鲁卡因青霉素G，80万U，1次日，肌注，连续20天为一疗程。 也可根据情况休药，2周后进行第2个疗程,对青霉素过敏者,盐酸四环素，500mg，4次日，口服，连续3O天； 强力霉素100mg，2次日，口服，连续30天； 红霉素，用法同四环素,心血管梅毒治疗,应住院治疗，如有心力衰竭，应予以控制后，再开始抗梅治疗,青 霉 素,不用苄星青霉素，为避免吉海反应
24、的发生，青霉素注射前一天口服泼尼松，10mg/次，2次日，连续3天。水剂青霉素G应从小剂量开始，10万U，2次日，肌注；第三日20万U，2次日，肌注；自第四日用普鲁卡因青霉素 G，80万 u，肌注，1次日，连续15天为一疗程，总量1200万u，共两个疗程，疗程间休药2周。必要时可给予多个疗程,青霉素过敏者,选用下列方案治疗，但疗效不如青霉素可靠 盐酸四环素，500mg，4次日，口服，连续30天； 多西环素100mg，口服，每日2次，连服30天； 红霉素，用法同四环素,神经梅毒,应住院治疗，为避免吉海反应，可在青霉素注射前一天口服泼尼松，10mg/次，2次日，连续3天 水剂青霉素G，每日1200
25、2400万u，静脉滴注，即每次200400万u，每4小时一次，连续10一14天，。继以苄星青霉素 G 240万u,1次/周，连续3次 普鲁卡因青霉素 G 240万u， 1次日，同时口服丙磺舒每次0.5g，每日4次，共1014天。继以苄星青霉素 G 240万，1次/周，肌注，连续 3次,神经梅毒,对青霉素过敏，可选用下列方案，但疗效不如青霉素 盐酸四环素500mg，4次日，口服，连续30天； 多西环素100mg，2次日，口服，连服30天； 红霉素，用法同盐酸四环素,妊娠梅毒(一),根据孕妇的梅毒的分期不同，采用相应合适的青霉素方案进行治疗，用法及用量与同期其他梅毒患者相同（禁服四环素、多西环素）
26、，必要时可增加治疗,妊娠梅毒(二),普鲁卡因青霉素G 80万u日，肌注，连续10天。妊娠初3个月内，注射一疗程，妊娠末3个月注射一疗程,妊娠梅毒(三),对青霉素过敏者，只选用红霉素治疗，每次500mg，4次日，早期梅毒连服15天，二期复发及晚期梅毒连服30天。妊娠初 3个月与妊娠末3 个月各进行一个疗程。但其所生婴儿应用青霉素补治,先天梅毒 （胎传梅毒）,早期先天梅毒 （2岁以内）,脑脊液异常者 水剂青霉素G，1015万u/kg日，在最初7日，以 5万 ukg/次，静脉注射或肌注每 12小时1次；以后每8小时1次，直至总疗程1014日 普鲁卡因青霉素G，5万u/kg日，肌注，1次日，连续101
27、4日,早期先天梅毒 （2岁以内）,脑脊液正常者 苄星青霉素G，5万ukg日，1次分两臀肌注 如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者,晚期先天梅毒 （2岁以上）,水剂青霉素G，2030万u/kg日，每46小时1次，静脉注射或肌注，连续1014日 普鲁卡因青霉素G，5万ukg日，肌注，连续1014天为一疗程。可考虑给第二个疗程 对较大儿童青霉素用量，不应该超过成人同期患者的治疗用量,晚期先天梅毒 （2岁以上）,对青霉素过敏者，可用红霉素治疗，7.512.5mgkg日，分4次口服，连服30天。8岁以下儿童禁用四环素,疗后随访及判愈标准(一),梅毒经充分治疗，应随访23年。第一年每 3个月复查一次，以
28、后每半年复查一次，包括临床和血清（非螺旋体抗原试验）。神经梅毒要随访CSF，每半年一次，直至CSF完全转为正常,疗后随访及判愈标准(二),如在疗后6个月内血清滴度不下降4倍，应视为治疗失败，或再感染，除需加倍重新治疗外，还应考虑是否需要作脑脊液检查，以观察神经系统有无梅毒感染。一期梅毒在1年以内、二期梅毒在2年以内转阴均属正常。少数晚期梅毒血清可持续在低滴度上（随访3年以上）可判为血清固定,血清固定（sero-risistance）表现；梅毒患者经过正规治疗和充分的随访（2年以上）一期梅毒随访1年 二期梅毒随访2年晚期梅毒随访3年RPR试验仍不阴转 这种情况是血清固定 早期梅毒血清固定者有35出现梅毒的复发,谢谢!,
