1、4【编号】01【病史】患者男性 36 岁，因头胀痛 10 天，加重 2 天后来门诊。2 个月前患“鼻窦炎”有高血压病家族史。 （100 分）【考试与评分标准】（1）考官问：患者测过体温、眼、鼻、耳检查及神经系统查无阳性发现，你觉得还应作什么检查？（10 分）考生答：测血压（10 分）（2）考官问：动脉血压测量方法有几种？（10 分）考生答：直接测压法（5 分）间接测压法（5 分）（3）教官指定考生：用间接测量法测量被检查者血压（70 分）考生操作：1 检查血压计，安置被检者肘部位置正确。 （15 分）先检查水银柱是否在“0”点（7.5 分） 。被检者肘部置于心脏同一水平（7.5 分）2 血压计
2、气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（10 分）气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂（充气皮管向下、向上均可） ，其下缘在肘窝以上约 23cm。3 听诊器胸件（或称体件）放置部位正确（10 分）胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下，若有考生将听诊器胸件置于气袖下扣 5 分）4 测量过程流畅（15 分）向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高 20-30mmHg 后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读岀收缩压、舒张压（以声音消失为准）5 考官复测血压，读数基本正确（20 分）考生向考官报告刚才测得实际血压读数，考官复测一次，验证考生测定血压读数是否正确。 （如读数与考官读数差异很明显，
3、大于 10mmHg 则不能得分）（4）提问（10 分）何谓高血压？答案：年龄在 18 岁以上成人（2.5 分） ，采用标准测量方法，至少 3 次非同日（2.5 分）收缩压达到或超过 140mmHg（0.5） ，和（或）仅舒张压达到或超过 90mmHg（2.5 分）即可认为高血压。【编号】02【病史】患儿男性，8 岁，由其母亲带来就诊。称昨晚在做完功课后发现孩子眼睛“瞳孔变大”且有“斜视”现象。要求作进一步检查（100 分）【考试与评分标准】（1）考官问：你作为接诊医师，为患儿在眼检查方面应检查哪些内容？（15 分）考生答：眼功能视力检查（2.5 分） 、瞳孔检查：瞳孔大小（2.5 分） 、辐辏
4、反射（2.5 分）：瞳孔对光反射（间接、直接） （5 分）：眼球运动（2.5 分）（2）考官指定考生为被检查者作眼球运动，间接、直接对光反射检查。并说明其临床意义（70 分）眼球运动检查（30 分）方法正确（20 分）检查者执目标物，如棉签或笔尖或示指尖，于受检查者眼前 3040cm,告知被检查者头部不动，眼球随目标物方向移动、一般按左、左上、左下、右、右上、右下 6 个方向的顺序进行。临床意义（10 分）眼球运动是检查六条眼外肌的运动功能，若有某一方向运动受限，提示该对配偶肌功能障碍和支配5肌眼神经麻痹对光反射（间接、直接）检查（40 分）方法正确（30 分）：直接对光反射是指光线直接照射被
5、检查者瞳孔，观察瞳孔变化（15 分）间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线以免光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（15 分） 。临床意义（10 分）瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人（3）提问（15 分）瞳孔正常直径多少？何谓瞳孔缩小？何谓大瞳孔？答：正常直径为 34mm（5 分） ，瞳孔直径小于 2mm 者为瞳孔缩小（5 分） ，瞳孔直径大说 5mm 为大瞳孔（5 分。【编号】03【病史】患者女性，46 岁，已婚，反复发热二月余，经多家医院诊治未查明原因，近 2 日患者颈部自己扪及一“肿块”来院就诊（100 分）【考
6、试与评分标准】（1）考官问：你作为接诊医师，测过体温后，行浅表淋巴结触诊时应主要检查哪些部位的淋巴群？（15 分）考生答：表浅淋巴结主要部位有：头颈部淋巴结群（5 分） （包括耳前、耳后、枕部、颌下、颞下、颈前三角、颈后三角、锁骨上淋巴结群）上肢淋巴结群（5 分） （包括腋窝、滑车上）下肢淋巴结群（5 分） （包括腹股沟、腘窝等） （60 分）（2）考官指定考生作颈部淋巴结检查、腋窝淋巴结检查（在被检查者人体上操作演示） （70 分）颈部淋巴结检查（35 分）告知被检查者体位、姿势正确（10 分）告知被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉。检查手法正确（10 分）检查者手指紧贴检查部位，由浅及
7、深进行滑动触诊。检查顺序正确（15 分）一般顺序为先左后右耳前、耳后、枕部、颌下、颞下、颈前三角、颈后三角、锁骨上淋巴结（如顺序不对酌情扣分）腋窝淋巴结检查（35 分）告知被检查者正确体位、姿势（15 分）检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手握住被检查者手腕，将其前臂稍外展。检查手法正确（20 分）检查者左手握住被检查者左手腕，将其前臂外展，再以右手触诊被检查者左侧腋窝；另一侧腋窝则相反。以左手检查右侧腋窝触摸腋窝 5 组淋巴结（检查对一侧可得 10 分） 。（3）提问：肺癌、胃癌、乳腺癌最易转移至何处浅表淋巴结？（15 分）答：肺癌常见向锁骨上或腋窝淋巴结群转移，尤以向右锁骨上转移为多见（5
8、 分） ，胃癌多见于左锁骨淋巴结转移（5 分） ，乳腺癌多见于转移至腋窝淋巴结。 （5 分）6【编号】04【病史】患者女性，32 岁，食欲亢进伴心悸、怕热 2 个月。病后体重减少的 5 公斤，家人发现其颈部粗，即来就诊（100 分） 。【考试与评分标准】（1）考官问：你作为接诊医师，在为患者测体温、血压、心肺检查后还要重点检查哪个部位和内容。（15 分）答：眼（是否有凸眼征） （2.5） 、甲状腺视诊（大小、对称性） （2.5 分）甲状腺触诊（大小、质地、有无结节和震感） （5 分） 、甲状腺听诊（有无血管杂音） （2.5）手指震颤检查（2.5 分） 。（2）考官指定考生作甲状腺触诊（峡部触诊
9、、侧叶：前面触诊、后面触诊）手法正确并能正确表达其大小及性质（70 分）甲状腺峡部触诊（35 分）检查者站于被检查者前面（5 分） ，用拇指（或站于被检查者后面用食指） （10 分） ，从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚（10 分） ，此时请被检查者吞咽动作（5 分） ，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（5 分） 。甲状腺侧叶触诊（35 分）前面触诊（20 分）：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示，中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，被检查者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺，以检查甲状腺大小，有无
10、结节及震颤，用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对测，即右拇指检查左测，左拇指检查右侧。后面触诊（15 分）被检查者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示中指施压于一侧甲状腺软骨，将气管推向对侧，另一手拇指枯对侧胸锁乳突肌后缘向前挤甲状腺，示中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查，用同样方法检查另一侧甲状腺。（在检查过程中，如果没有令检查者作吞咽动作的应扣 10 分）（3）提问（15 分）典型甲状腺功能亢进症，在检查甲状腺时（触诊、听诊）有什么发现？答：触诊：甲状腺肿大，有无结节（5 分）并在其左右叶上下极可能触到震颤（5 分）：听诊：肿大甲状腺处常可听
11、到收缩期吹风样或连续性收缩期增强血管杂音（5 分） 。【编号】05【病史】男性，30 岁，半小时前被汽车撞伤，觉左胸疼痛，呼吸急促，吸氧情况下呼吸更紧迫，病情反而加重，伴口唇青紫，怀疑气胸，来院急诊。 （100 分）【考试与评分标准】（1）考官问：你作为接诊医师，在观察病人一般状态、神态及测过血压、心脏检查后，还应特别检查哪些部位和项目？（15 分）答：颈部：气管位置检查（5 分）胸部：有否骨折、胸壁压痛、骨擦感（5 分）及肺望、触、叩、听（5 分） 。（2）考官指定考生作气管位置检查并能表达何谓气管正中或偏移（35 分） 。检查时让被检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态（10 分
12、） ，检查者将食指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在食指与环指中间（12.5 分） ，或以中7指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移（12.5 分） 。（3）考官问：如果本病例为左侧张力性气胸、左侧胸廓望诊时会见到什么？触诊、叩诊时有何发现？听诊时又有何发现？（35 分）望诊：左胸廓饱满（5 分） 、呼吸运动较右胸弱（5 分） 、左肋间隙增宽（5 分） 。触诊：心尖活动、气管可移向右侧、也可触觉到右肋间隙增宽（5 分） 。叩诊：左胸呈鼓音（7.5 分） 。听诊：左肺呼吸音消失（7.5 分） 。（4）提问（15 分）气管向右偏
13、移，胸部可能有哪些病变？答：左侧大量胸腔积液（2.5 分） 、积气（2.5 分） 、纵隔肿瘤以及甲状腺左叶肿大（2.5 分） ，或者右侧肺不张（2.5 分） 、肺硬化（2.5 分） ，右胸膜粘连等（2.5 分） 。【编号】06【病史】患者男性，53 岁，间断咳嗽、咳痰 18 年，加重 2 天，脓痰增多，并岀现胸闷、气促，来院就诊（100 分）【考试与评分标准】（1）考官问：你作为接诊医师，在胸廓视诊方面可能有何发现？（15 分）考生答：可发现桶状胸（5 分）肋间隙增宽及呼吸运动减弱（5 分）心尖搏动不明显（5 分）（2）考官指定考生作胸廓（前胸、后胸）扩张度检查并说明其临床意义（在被检查者人体
14、上进行操作） （70 分）胸部（廓）扩张度双手触诊方法正确（60 分）前胸廓扩张的检查：检查者两手置于被检查者胸廓下方的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于两侧胸壁（15 分） 。嘱被检查者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致，以此对比患者呼吸时两侧胸廓扩张度（15 分） 。后胸廓扩张度的检查：将两手平置于被检查者背部，约于第 10 肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推（15分） 。嘱被检查者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致（15 分） 。临床意义（10 分）正常人两侧胸廓扩张应相等，若一侧胸廓扩张受限，可见于大量
15、胸腔积液、气胸、胸积增厚和肺不张等。（3）提问（15 分）一侧或二侧呼吸运动增强常见于什么情况？答：常见于对侧胸部病变（10 分） 、也可见于癔病性呼吸（5 分） 。【编号】07【病史】患者男性，63 岁，咳嗽、咳痰 20 年，近半月加重。10 年前已诊断为“慢性支气管炎、肺气肿” 。 （100 分）【考试与评分标准】（1）考官问：你作为接诊医师，在胸廓视诊方面可能有何发现？（20 分）考生答：可发现桶状胸（5 分）肋间隙增宽及呼吸运动减弱（10 分）心尖搏动不明显（5 分）（2）考官指定考生作语音震颤检查并说明其临床意义（在被检查者人体上进行操作） （70 分）8语音震颤触诊方法正确（50
16、分）检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位（10 分） ，然后告知被检查者用同等强度重复发“vi“长音（10 分）自上至下（10 分） ，从内到外（10 分）两侧交叉，比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无（10 分）临床意义（15 分）语音震颤减弱或消失：主要见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连等疾病（答对三个即可提 7.5 分）语音震颤增强：主要见于大叶性肺炎（实变期） 、大片肺梗死、空洞型肺结核、肺脓肿等（答对三个即可提 7.5 分）（3）提问（15 分）一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么：答：应考虑同侧大量胸腔积液（5 分） 、气胸
17、（5 分） 、胸膜高度增厚或肺不张（5 分）等疾病。【编号】08【病史】患者男性，32 岁，因左肩关节酸痛，4 小时前曾接受针炙治疗，现岀现左侧胸痛，呼吸困难，即来急诊（100 分）【考试与评分标准】（1）考官问：你作为接诊医师，在为病人作胸廓视诊时可能有何发现？（15 分）答：视诊：左侧胸廓较右侧饱满（5 分）左侧肋间隙变宽（5 分）左侧呼吸运动减弱（5 分）（2）考官指定考生作胸（肺）间接叩诊演示（注意叩诊顺序） （70 分）间接叩诊：手指动作、方法（35 分）以左中指的第一、二指节作为扣诊板指，平紧贴于叩击部位表面（10 分） 、右手中指为叩诊锤，垂直方向叩击左手中指第二指骨的远端或末端
18、指关节处（15 分） ，叩击动作以右腕关节和掌指关节活动为主（10 分）顺序正确（35 分）首先检查前胸：由锁骨上窝开始，先左后右、两侧对比自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊（10 分）：其次检查侧胸壁：告知被检查者举起上臂置于头部，自液窝开始向下叩诊至肋缘（10 分）：最后叩诊背部：告知被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，由上至下进行叩诊（10 分） 。两侧比较叩诊音的变化（5 分）（3）提问（15 分）胸部叩诊音正常变异是什么？答：右上浊于左上（5 分） ，上部浊于下部（5 分） ，背部浊于前胸（5 分） 。【编号】09【病史】患者男性，27 岁，发热、右侧胸痛，干咳 3 天。2 小时前
19、开始出现呼吸困难，即来院急诊（100 分） 。【考试与评分标准】9（1）考官问：你作接诊医师，在为病人作右胸（肺）部触诊时可能有何发现？（15 分）答：触诊右侧：语颤减弱或消失（5 分） ，心尖搏动移向左侧（5 分） ，气管也左移（5 分）（2）考官指定考生作右肺下界移动度叩诊演示并说明其临床意义（70 分）肺下界移动范围叩诊方法正确(55 分)被检查者取坐位在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线上叩岀肺下界的位置。 （10 分）然后告知被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为深吸气时的肺下界的最低点做标记（20 分）当被检查者恢复平静呼吸时，再告知作深
20、呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为深呼气时的肺下界的最高点做标记，由此测量岀最高点与最低点之距离为为肺下界移动度。 （25分）临床意义（15 分）正常人肺下界移动范围为 6-8 厘米（5 分）移动度减少，常见于肺气肿、肺不张、胸腔积液（5 分）和肺纤维化及肺部炎症或肺水肿（5 分）等。（3）提问（15 分）肺上界叩诊临床意义？答：肺上界叩诊为肺尖的宽度，正常人为 5-6 厘米（5 分）肺上界变狭，常见于肺结核所致肺尖浸润，纤维性变及萎缩（5 分）肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，常见于肺气肿的病人（5 分）【编号】10【病史】患者女性 30 岁，自幼体弱。易感冒、咽痛、经常咳嗽
21、，常呈现劳力性呼吸困难。近日岀现夜间阵发性呼吸困难，坐起后稍好转。在外院疑诊为“湿性心脏病，二尖瓣狭窄” ，患者来院诊治。 （100分）【考试与评分标准】（1）考官问：你作为接诊医师，体格检查过程中在对本病例心脏视诊方面应特别注意哪些内容？（15 分）考生答：心前区有否隆起（5 分）或凹陷（5 分） ，心尖搏动位置现范围是否左移和弥散（5 分）（2）考官指定考生作心脏视诊（35 分）被检查者仰卧位（或坐位）正确暴露胸部：（例：仰卧位时，上至颈以下，下至中上腹，两侧至腋中线） 。 （10 分） （暴露不规范扣 5 分）检查者站在被检查者右侧（7.5 分） ，其视线先与胸部同水平开始视诊（5 分）
22、仔细观察心前区有无隆起及异常搏动，然后正府视整个前胸（5 分） ，观察心尖搏动范围与位置（7.5 分）（3）要求考生正确叙述被检查者心尖搏动范围（被检查者心必须平卧位） （35 分）能够正确指岀被检查者真实心尖搏动在第几肋间（3.25 分）能够正确指岀被检查者真实心尖搏动范围（3.25 分）（4）提问（15 分）心前区膨隆常见于什么疾病？答：先天性心脏病（5 分）儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄心脏病（5 分）主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张（5 分）【编号】11【病史】患儿，男性，8 岁，经常出现头晕，心悸，1 年前曾诊断“先天性心脏病，主动脉瓣狭窄” ，10现头晕，心悸症状加重，来院要求重新检
23、查。 （100 分）【考试与评分标准】（1）考官问：你作为接诊医师体格检查时，结合本病例在心脏触诊方面可能发现的体征。 （15 分）考生答：触诊：心尖搏动有力（5 分） ，呈抬举样（5 分） ；胸骨右缘第二肋间可扪及收缩期震颤（5分） 。（2）考生叙述心脏视诊主要内容和心前区异常搏动常见部位（35 分）心脏视诊主要内容（3.25 分）：心前区隆起与凹陷（7.5 分）心尖搏动位置与范围（5 分）心前区异常搏动（5 分）心前区常见异常搏动的常见部位（3.25 分）胸骨左缘第 34 肋骨间搏动。 （7.5 分）剑突下搏动。 （5 分）心底部异常搏动。 （5 分）（3）要求考生正确叙述被检查者心尖搏动
24、范围（被检查者仰卧位；指点和叙述不正确不能得分）（35 分）能够正确指出被检查者真实心尖搏动在第几肋间。 （3.25 分）能够正确指出被检查者真实心尖搏动范围。 （3.25 分）（4）提问（15 分）何为脉压？脉压减少有什么临床意义？答：收缩压与舒张压之差为脉压（5 分） ，当脉压小于 30mmHg 时谓脉压减小（5 分） ，可见于主动脉瓣狭窄、严重心力衰竭、心包积液（答出二个即可得 5 分） 。【编号】12【病史】患者男性，33 岁，慢性肾炎 6 年，一个月来排尿量逐渐减少、心前区闷痛、呼吸困难，腹胀。X 线胸片诊断为“心包积液 ”。 （100 分）【考试与评分标准】（1）考官问：你作为接诊
25、医师，在测血压和心脏叩诊时可能会发现哪些体征有助于诊断。 （15 分）考生答：测血压，脉压减小。 （5 分）心脏叩诊：心浊音界向两侧扩大（5 分） ，且随体位改变，卧位时心底部浊音界增宽（2.5 分） ；坐位时则心尖部浊音界增宽（2.5 分） 。（2）考官指定考生在被检查者人体上作心脏触诊演示（50 分）手法正确（25 分）：被检查者仰卧，检查者在其右侧，先用右手全手掌开始检查逐渐缩小到手掌尺侧（小鱼际）或食指、中指及环指指腹并拢同时触诊，触诊压力适当。顺序正确（25 分）从心尖区开始（5 分） ，逐渐触诊肺动脉瓣区（5 分） 、主动脉瓣区（5 分） 、第二主动脉瓣区（5 分）及三尖瓣区（5
26、分） （顺序不对或有遗漏则要酌情扣分） 。（3）在被检查者身上作心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹）：须确认和指出心尖搏动最强点，且能表达被检查者心尖搏动所在体表位置（20 分） 。能够正确指出被检查者心尖搏动最强点在第几肋间。 （10 分）能够正确指出被检查者心尖搏动在锁骨中线内或外。 （10 分）11（指点不正确不能得分）（4）提问（15 分）心脏视诊时发现主动脉瓣区明显膨隆伴有搏动，常提示什么？答：多为主动脉弓动脉瘤（5 分）或升主动脉扩张所致（5 分） 。【编号】13【病史】患者男性，31 岁，10 年前被确诊为心脏病，二尖瓣关闭不全。半月来出现劳力性呼吸困难，且逐渐加重，近二天夜间突发
27、呼吸困难、阵咳，咳出粉红色泡沫痰。 （100 分）【考试与评分标准】（1）考官问：你作为接诊医师，在体格检查时怎样对心脏进行检查？且可能会发现哪些体征（15 分）考生答：可能发现体征：视诊：心尖搏动向左下移动（2.5 分） ；触诊：心尖搏动有力，呈抬举样（2.5 分） ；叩诊：心浊音界可向左下扩大（2.5 分） ；听诊：心率加快（2.5 分）心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音（2.5 分） ，心尖区有时可能闻及舒张期奔马律（2.5 分） 。（2）考官指定考生作正常心脏叩诊演示（70 分） 。叩诊手法、姿势正确（25 分）以左手中指第一、二指节为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位（12.5 分） ，
28、当被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧位时，板指与肋间平行（12.5 分） 。叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（425 分）叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外 23cm 处开始叩诊，由外向内叩至由清变浊时作标记，并测量其与前正中线距离，再逐一肋间向上叩诊直至第 2 肋间，将其标记点记录下来（15 分） 。右侧自肝浊音界上一肋间叩起，方法同上（10 分） 。测量左锁骨中线与前正中线距离（10 分） 。叩诊顺序正确和结果与实际的心浊音界相符（10 分） 。正常人心相对浊音界（参考值）右界（cm） 肋间 左界（cm）232334/V233.54.55679（左锁骨中线距前
29、正中线 810cm）（3）提问（15 分）疑为心包积液，心脏叩诊时应注意什么？答：疑为心包积液，叩诊时令被检查者改变体位，叩出心浊音界变化（5 分） ；即：卧位时心底部浊音界增宽（5 分） ；坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样（5 分） 。【编号】14【病史】患者男性，60 岁，间断心悸胸闷 1 周，自测脉搏有“停搏”现象，来院就诊。 （100 分）【考试与评分标准】（1）考官问：你作为接诊医师，在心脏听诊方面应注重检查哪些项目（20 分）答：心脏听诊：心率（可与脉率相比较） （7.5 分） 、心律（是否齐整、有否早搏） （7.5 分） ；心音12（注意强弱） （5 分） 。（2）考官指定考生在被检
30、查者人体上正确指出常用的个听诊区的名称及位置（50 分）讲出名称 指出位置二尖瓣区（5 分） 位于心尖搏动最强点，正常于左锁骨中线内侧第 5 肋间处，又称心尖区（5 分）肺动脉瓣区（5 分） 在胸骨左缘第 2 肋间（5 分）主动脉瓣区（5 分） 位于胸骨右缘第 2 肋间（5 分）主动脉瓣第二听诊区（5 分） 在胸骨左缘第 3 肋间（5 分）三尖瓣区（5 分） 在胸骨左缘第 4、5 肋间。 （5 分）（3）听诊演示顺序正确（在被检查者人体上） （15 分）从二尖瓣区开始（2.5 分）肺动脉瓣区（2.5 分）主动脉瓣区（2.5 分）主动脉瓣第二听诊区（2.5 分）三尖瓣区（2.5 分） ，逆时针方
31、向（2.5 分） （顺序中漏一项扣 2.5 分） 。（4）提问（15 分）如果心尖部听到舒张期杂音时，听诊时应注意什么？答：要注意杂音的特点，粗糙还是柔和，杂音是递增还是递减（5 分） ，杂音出现于舒张期的中、晚期还是早期，体位与杂音关系，杂音是否传导。 （5 分）【编号】15【病史】患者男性，35 岁，15 年前患过“感染性心内膜炎” 。近来，心悸频发并出现胸痛，头部、颈部觉血管跳动。诊断为“主动脉瓣闭锁不全” 。今中午午睡起床突然晕厥一次，现来院急诊。 （100 分）【考试与评分标准】（1）考官问：你作为接诊医师，在为患者作周围血管体征检查时，可能有哪些体征发现？（15 分）考生答：周围血
32、管体征：可能有颈动脉搏动明显（2.5 分） 、有水冲脉（2.5 分）及毛细血管搏动周围血管征（5 分） ；股动脉处可闻及枪击音和 Duroziez 双重杂音（5 分） 。（2）考官指定考生作心浊音界叩诊（在被检查者人体上操作） （70 分） 。叩诊手法、姿势正确（25 分）以左手中指第一、二指节为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位（12.5 分） ，当被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧位时，板指与肋间平行（12.5 分） 。叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（425 分）叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外 23cm 处开始叩诊，由外向内叩至由清变浊时作标记，并测量其
33、与前正中线距离，再逐一肋间向上叩诊直至第 2 肋间，将其标记点记录下来（15 分） 。右侧自肝浊音界上一肋间叩起，方法同上（10 分） 。测量左锁骨中线与前正中线距离（10 分） 。叩诊顺序正确和结果与实际的心浊音界相符（10 分） 。正常人心相对浊音界（参考值）右界（cm） 肋间 左界（cm）232334/V233.54.55679（左锁骨中线距前正中线 810cm）（3）提问（15 分）心脏叩诊疑为心包积液，则叩诊时被检查者体位应注意什么？13疑为心包积液，叩诊时令被检查者改变体位，叩出心浊音界变化（5 分） ；即：卧位时心底部浊音界增宽（5 分） ；坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样（5 分）
34、 。【编号】16【病史】患者男性，46 岁，22 岁时曾患过肝炎。平时喜饮酒，每日白酒 34 两。半年来渐觉消瘦乏力，食欲减退。近 3 个月面色灰暗，少光泽，下腹出现浮肿，近日又出现恶心、腹胀、尿少。 （100 分）【考试与评分标准】（1）考官问：你作为接诊医师，在体格检查时，腹部视诊应重点注意哪些内容？（15 分）考生答：腹部外形：平坦、凹陷还是膨隆、是否脐凸出（2.5 分） ；腹式呼吸运动情况（2.5 分） ；腹壁静脉充益或曲张情况（2.5 分） ；有无胃肠型和蠕动波（2.5 分） ；腹壁皮肤有否皮疹、瘢痕等（2.5 分） 、出血点或蜘蛛痣（2.5 分） 。（2）考官指定考生在被检查人体上
35、指出腹部检查时的体表标志及口述有几种分区法。 （25 分）体表标志：肋弓下缘（2.5 分） 、腹上角（2.5 分） 、腹中线（2.5 分） 、腹直肌外缘（2.5 分） ，骼前上棘（2.5 分） 、腹股沟（2.5 分） 、脐（2.5 分）分区法：4 区法（2.5 分） 、9 区法（2.5 分） 、7 区法（2.5 分） 。（3）考生口述腹部视诊正确方法（425 分）被检查者体位正确（15 分）：被检查者仰卧（2.5 分） ，暴露全腹部（2.5 分） ，双腿屈曲（5 分） ，告知被检查者不必紧张，放松腹肌（5 分） 。视诊方法正确（30 分）：检查者站在被检查者右侧（5 分） ，首先检查者俯瞰正视
36、全腹（5 分） ，视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（5 分） ，然后视线处于与被检查者腹平面同水平（7.5 分） ，自侧面沿切线方向观察（7.5 分） 。（4）提问（15 分）病理性全腹膨隆可见于什么情况？答：腹腔大量积液、腹内积气（气腹） （5 分） 、肠积气（如肠梗阻） （5 分） 、腹内巨大包块（5 分）等疾病。【编号】17【病史】患者男性，65 岁，农民，近一周来渐觉腹胀、腹痛，三天无便意，不排气，昨夜呕吐三次，呕出日前所进食物，继而呕吐出黄色液体，略带粪味。即来院就诊。 （100 分）【考试与评分标准】（1）考官问：你作为接诊该病人的医师，在腹部触诊方面应重点注意哪些内容？（15 分
37、）考生答：腹部触诊时应重点注意：腹壁肌肉紧张度（5 分） ，有无压痛、反跳痛（5 分） ，有无腹部包块（5 分） 。（2）考官指定考生为被检查者作腹浅部触诊（425 分）告知被检查者正确体位（10 分）嘱被检查者平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌（5 分） 。检查者立于被检查者的右侧。 （5 分）检查者手法正确（25 分）：检查者稍大手温暖、指甲短（5 分） ；前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此时可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（10 分） 。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁（5 分） 。检查每个
38、区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法14检查下一区域（5 分） 。检查顺序正确（10 分）：一般从左下腹开始（5 分） ，逆时针方向进行触诊，最后检查病痛部位（5 分） 。（3）腹部包块触诊（在被检查者腹部作模拟包块触诊） （25 分）深部滑行触诊法：检查者以并拢的 2、3、4 指端逐渐向腹腔包块，并在其上作左右滑动触摸（12.5 分） ；双手触诊法：将左手置于被检包块的后部，并将被检部位向右手方向推动，以有助于右手触诊（12.5 分） 。（4）提问（15 分）炎症性包块和肿瘤性包块各在腹部触诊时有什么特点？答：炎症性包块常有触痛和腹肌紧张，不易推动（5 分） ，肿瘤性包块一般情况
39、下触痛不重（5 分） ，与肝、脾、肾脏器有关者可随呼吸移动（5 分） 。【编号】18【病史】患者女性，47 岁，三天来中上腹阵发性疼痛，发作频繁，逐渐转移至右下腹，患者翻阅医学书后认为得了“盲肠炎”情绪紧张，来院要求治疗。 （100 分）【考试与评分标准】（1）考官问：你作为接诊医师，在为该病人作腹部触诊和听诊时重点应注意哪些内容？考生答：腹部触诊注意腹壁紧张度、有无压痛（5 分） ；特别右下腹有无压痛和反跳痛（5 分） ；有无异常腹部包块（0.5）腹部听诊；肠鸣音情况（有、无或亢进） （0。25 分）（2）考官指定考生作腹壁紧张度触诊检查（在被检查者腹部作模拟检查，要求边操作边说明如有病变时
40、可能触到的感觉？（35 分）考生边操作边向考官口述腹壁紧张度增加的机理和触诊时感觉（25 分）：腹膜壁层受刺激而引起腹痉挛（7.5 分） ，触诊时腹壁有明显紧张（强直呈木板状） （7.5 分） ，使检查者手指不易下压（5 分） ，有明显反跳痛（5 分） 。考生口述腹壁紧张度减低触诊感觉（10 分）：当手指按压时腹壁松软无力，失去弹性（10 分）（3）考生作压痛和反跳痛体检操作。 （35 分）检查者用于触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻（10 分） ，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁（12.5 分） ，被检查者腹痛骤然加重，并有痛楚表情或呻吟，称为反跳痛（12.5 分
41、） 。（4）提问（15 分）检查腹部出现腹肌紧张和反跳痛，其临床意义是什么？（5 分）答：说明在其下脏器有炎症，例如阑尾炎或胃肠穿孔，腹膜壁层已受炎症累及。何谓板状腹？其临床意义是什么？（10 分）答：触诊腹壁时，有明显肌紧张如木板之感觉（5 分） 。提示急性胃肠穿孔或脏器被破裂所致急性弥漫性腹膜炎（5 分） 。【编号】19【病史】患者男性，40 岁，20 年前患过乙型肝炎，半年来渐觉纳差、乏力、消瘦，至今体重减少 6公斤，时有肝区疼痛且向右肩放射。 （100 分）【考试与评分标准】15（1）考官问：你作为接诊医师，在触诊肝脏时重点注意哪些体征？（15 分）考生答：肝脏是否肿大（5 分） ，注
42、意肝质地（5 分） 、有否结节或肿块（5 分） 。（2）考官指定考生在被检查者人体上作肝脏触诊（单手触诊和双手触诊均做） （425 分）被检查者体位正确（5 分）：被检查者仰卧，两膝关节屈曲，检查者站在其右侧（5 分） 。单手触诊手法正确（25 分）：被检查将右手 4 指并扰，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方（5 分） 。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（5分） 。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肋缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止,沿着肝缘或肋缘转向前正中线上触诊（15 分） 。双手触诊法正确（15 分）：检查者
43、右手位置同单手触诊手法（5 分） ，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果（15 分） 。（3）考生沿右锁骨中线作肝上界叩诊及会上下径测量（25 分）沿右锁骨中线，由肺区向腹部叩，当由清音转为浊音时即为肝上界。 （12.5 分）测量肝上界（叩诊由清音转为浊音的肋间为肝上缘）至下缘（或肝缘）的垂直距离。 （12.5 分）（4）提问（15 分）体检时正常成人的肝脏大小标准，如何鉴别肝肿大和肝下垂？（15 分）答：体检时正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到（5 分） ，但腹壁松软的瘦人，于深吸气时可
44、于肋弓下触及肝下缘，但在 1cm 以内，在剑突可触及时 3cm 之内肝下缘（5 分） 。在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达 5cm。肝肿大与肝下垂的区别在于肝上下径超过正常值（911cm） （5 分）【编号】20【病史】某院组织一支医疗队，赴血吸虫病疫区为晚期血吸虫病患者治疗，你是医疗队中切脾手术组的一员，为病人手术前体格检查。 （100 分）【考试与评分标准】（1）你作为体检医师，除心肺检查外，肝、脾触诊检查时应注意哪些内容？（15 分）考生答：脾脏触诊：脾脏肿大程度（2.5 分） 、质地（2.5 分） ；肝脏触诊：肝脏大小（2.5 分） 、质地（2.5 分） 、有无结节（2.5 分） 、触
45、痛（2.5 分） 。（2）考官指示考生作脾脏触诊（在被检查者人体上操作） （70 分）平卧位触诊（35 分）：被检查者仰卧，两腿屈曲（7.5 分） 。检查者站在被检查者右侧（7.5 分） ，左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第 7-10 肋处，试将其脾从后向前托起（ 10 分） ，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。 （10 分）侧卧位触诊（35 分）：当平卧位触诊不到脾脏时，告知被检查者取右侧卧位（7.5 分） ，右下肢伸直，左下肢屈曲（7.5 分） 。用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第 710 肋处，试将其脾从背腰部向腹
46、部紧推（10 分） ，右手食指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压向腹壁，直至能触到脾缘或左肋缘（10 分）（3）提问（15 分）在临床上，常将脾肿大分为轻、中、重三度，请叙述如何分法。16答：当病人深吸气时，脾缘不超过肋下 2cm 为轻度肿大（5 分） ；超过 2cm 至脐水平线以上为中度肿大（5 分） ；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大（5 分） 。【编号】21【病史】患者男性，41 岁，近 1 年来人消瘦但精神好，此后，腹部逐渐增大，乏力，丧失劳动能力。自幼生活在血吸虫病疫区，今来院要求治疗。 （100 分）【考试与评分标准】（1）考官问：你作为接诊医
47、师，结合本病例在腹部视诊时应注意哪些体征（15 分）考生答：视诊：腹部是否有膨隆、脐凸出否（5 分）：有无皮疹和出血点、疤痕（5 分）：腹壁静脉是否充盈，尤其是脐周腹壁静脉有无水母征（5 分）（2）考官指定考生作侧卧位脾胀触诊操作（35 分）侧卧位触诊手法正确：告知被检查者取右侧卧位（5 分）,右下肢伸直,左下肢屈曲（5 分）,用双手触诊法操作;检查者左手掌置于被检查者左腰部 710 肋处,试将其脾从背腰部向腹部紧推（12.5 分）;右手示指、中指、无名指、小指并拢且微微伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋缘（12.5 分） 。（3）考官指定考生（在被检查
48、者人体上）作移动性浊音叩诊检查操作（35 分）叩诊手法、方法正确：嘱被检查者仰卧。叩诊自腹中部开始（5 分） ，向左侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁（5 分） ，令被检查者右侧卧继续叩诊，使板指直至腹的最高点，叩诊呈鼓音（10 分） ，当叩诊向腹下侧时，叩诊又为浊音（5 分） ；再令被检查者左侧卧，同样方法叩击（5 分） ，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音（5 分） 。（4）提问（15 分）腹部叩诊移动性浊音阳性，提示什么？（5 分）答：提示腹腔内有游离液体（漏出液、渗出液或血液）腹水与巨大卵巢囊肿如何区别？（10 分）答：巨大卵巢囊肿叩诊浊音在腹中部，不移动（5 分）
49、 ，尺压试验可阳性（5 分） 。【编号】22【病史】患者男性，56 岁，2 小时前大便时突然跌倒不省人事，由家人协助急速来院。既往史：高血压史 20 年，长期靠服药维持血压在正常水平（100 分）【考试与评分标准】（1）考官问：你作为接诊医师，为患者检查各种生命体征后，在神经反射检查方面应主要检查哪些项目。 （15 分）考生答：神经反射检查：主要是：深、浅神经反射（5 分） ；锥体束病理反射检查（5 分）和脑膜刺激征检查（5 分） 。（2）考官指定考生作肱二头肌反射、膝腱反射检查并能说出这些反射中枢区域（在被检查者人体上操作） （70 分）肱二头肌反射（35 分）检查方法正确（25 分）：被检查者前臂屈曲 90 度，检查者以左拇指置于被检查者肘部肱二头肌腱上（12.5 分） ，然后右手持叩诊锤叩击被检查者左拇指末端指节，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作（12.5 分） 。 （先左后右两侧检17查要对比，只检查一侧扣 5 分） 。考生说出此反射中枢区域；反射中枢为颈髓 56 节（10 分） 。膝腱反射（35 分）检查方法正确（20 分）：
