1、 负压封闭引流促进创伤修复机制的研究进展【摘要】 负压封闭引流（vacuum sealing drainage,VSD)已广泛应用于临床，但对其作用机制研究较少，本文将对 VSD 促进创面愈合的分子机制、物理学机制、临床应用等作一综述，为 VSD 临床应用提供依据。 【关键词】 负压封闭 创伤修复创伤修复是一个复杂的生物学过程，影响因素较多。临床上有很多方法和技术促进创面愈合，负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)是其中之一。其基本工作原理是以 vacuseal 材料( 商品名“威克伤”) 作为引流管与创面的中介，通过负压装置接引流管达到全创面引流，使创面渗出物
2、及时被清除。持续负压有促进创面血液循环，减轻组织水肿，机械牵拉作用。封闭敷料使创面与外界隔绝，有效防止污染和感染。对于浅表创面，薄膜和泡沫材料组成复合型敷料，其功能近似皮肤，使局部环境接近生理环境1，为创面修复创造了有利条件，从而促进了创面的愈合。作为一种新技术，新方法，负压封闭引流的应用对创伤后急、慢性创面修复产生了革命性的变化，其作用机制主要存在以下几种观点，现综述如下。1 促进血液循环 创面局部血运障碍或缺血是阻碍创面愈合的主要原因之一，因为创面修复过程中必需的氧和营养物质只有通过血流才能运输到创面，而局部产生的大部分毒性物质和代谢产物等也主要经血流输送出创面。而 VSD 能明显提高创面
3、微循环血流速度，扩张微血管，从而增加创面血供，改善血循环。实验显示,当持续施加 16.67kPa 负压时,创面血流量的峰值可达基线血流的 4 倍2，微循环流速和微血管口径也显著增大3。Chen 等4在动物试验中应用负压吸引后，经多普勒激光检测，创面血流灌注明显增加。李靖等5以兔耳背急性全层皮肤缺损创面为模型，研究 VSD 对创面微形态及超微结构的影响结果也证实：VSD 能显著提高创缘毛细血管数目，引起创面毛细血管管径增大血流加快，促进毛细血管和内皮细胞恢复正常的形态和结构，并刺激毛细血管出芽和内皮细胞增生，恢复基膜完整性，缩小内皮细胞间隙。李学拥等6最近研究认为 VSD 治疗时,创面组织存在双
4、向受力和双向微小移位的现象，即创面在 VSD 治疗后部分组织产生向外位移而部分组织产生向内移位,向内移位(受正压)的组织内的血液受到挤压加速向受负压的组织内流动,因而导致创面血液循环的加速。这对于解释VSD 促进创面血液循环具有重要意义。2 减轻水肿 水肿是阻碍创面愈合的原因之一。Duby 等7研究发现水肿的控制与创面的愈合率直接相关。组织肿胀后一方面加大了组织细胞间的距离，阻碍了细胞间的物质交换；另一方面压迫创伤局部的微血管，不利于组织灌注，创面缺血低氧，使创面得不到愈合所应有的营养物质，因而抑制了创面的愈合。而 VSD能显著减轻创周水肿，从而有利于创面的愈合。吕小星8以兔耳背急性创面模型，
5、用组织称重法和伊文氏兰渗出法研究 VSD 对创周组织水肿影响，结果显示，治疗后 2 天，创周组织含水量较对照组减少,治疗后第 4、6、8 天与相应对照组比较也显著减少。 治疗后4 天，治疗组创周组织伊文氏兰渗出量比对照组显著减少，且随着VSD 治疗时间延长两者的差异更为明显。3 抑制细菌繁殖 长期以来，人们一直担心密闭的敷料下相对潮湿、温暖的环境利于细菌生长而引起的创面感染，然而其结果恰恰与之相反。黄雄飞等9对 18 例开放性骨折合并创面感染经过 VSD 处理后 1430 天,细菌培养阴性 13 例,阳性 5 例,但细菌数远105/g,且创面未出现新的致病菌。Weed 等10在动物研究中发现使
6、用 VAC 后能明显减少细菌的数量，特别是 G-细菌数。Polykandriotis 等11创新性地将 VSD 应用于 9 例手外伤患者中,有效治疗和预防手部缺损创面感染,减轻局部的疼痛。王昌建等12对其收治的肢体远端大面积软组织感染及缺损患者 11 例运用封闭疗法，结果显示均未发生感染。密闭敷料减少创面感染主要机制可能与密闭敷料产生的密闭、潮湿环境更有利于机体免疫细胞功能发挥有关。有研究发现13，密闭性敷料下潮湿环境为机体多形核细胞介导的宿主吞噬细胞发挥功能提供了有利条件，敷料下收集液中有活的多形核白细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、单核细胞等多种免疫细胞 。 收集液中多形核白细胞的活性同循环血液中
7、的一样具有免疫功能。而且，密闭敷料下潮湿创面较传统纱布敷料覆盖后形成的干燥创面更为容易使多形核白细胞渗入。密闭敷料为免疫功能细胞发挥吞噬、杀灭细菌提供了良好的局部环境，进而有利于创面感染的预防。4 机械的牵拉作用 众所周知，临床中我们对创口的缝合，一方面为保护创面预防感染，另一方面实际上也是通过机械的牵拉作用促进创面的愈合。Squier 等14对皮肤牵拉后肌成纤维细胞增殖情况进行了研究，发现单纯牵拉的皮肤组肌成纤维细胞数量显著高于未牵拉的皮肤伤口组及牵拉后的皮肤伤口组。机械性应力可以促进组织细胞增殖。可变性弹性培养基离体细胞培养进一步证实，机械性张应力可以诱导表皮细胞、成纤维细胞 、血管内皮细
8、胞增殖及蛋白产物合成，但其分子机制目前仍不十分清楚15。Takei 等16认为，机械性应力可以通过细胞外基质与细胞骨架产生力的平衡，细胞外界应力通过细胞膜及细胞骨架传导至细胞内，引起细胞内第一信使(蛋白激酶 C，细胞内钙离子等)释放，进一步促进细胞因子表达，最终引起细胞增殖及基质合成。负压封闭疗法通过负压对创缘形成自然物理牵拉力，促进成纤维细胞的分裂增殖，从而加速了创面的愈合。5 相关分子机制的研究 随着研究的不断深入，众多学者试图从微观角度来探究 VSD 起效的某些机制。汤苏阳等17运用负压疗法采用免疫组化技术对鼠失神经支配创面愈合中血管内皮细胞生长因子（VEGF ）、Bcl2b 表达进行研
9、究，结果显示负压封闭引流组较对照组的 VEGF、Bcl2 表达及标记指数明显增加,认为负压封闭引流能明显促进创面的修复细胞的增殖和血管的生成。曹大勇等18对其收治的 5 例慢性创面患者给予持续性VSD 治疗，采用免疫组化技术检测 VEGF,CD3 表达及其标记指数，微血管密度的变化，结果显示负压吸引前 VEGF 在创缘组织真皮浅层血管内皮细胞中偶见阳性表达，随 VSD 时间的延长，真皮细胞中血管内皮细胞、成纤维细胞出现 VEGF 阳性表达。 CD34 在 VSD 治疗后表达的微血管密度明显增强,从而推断 VSD 能明显增强在创缘组织真皮浅层血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度，促进慢性创
10、面肉芽组织生长。李金清等19通过实验认为人慢性创面中活性形式明胶酶 MMP2 和 MMP9 的活性过低、过高及纤维连接蛋白（FN ）含量低均不利于慢性创面愈合。VSD 治疗能调节慢性创面中活性形式明胶酶 MMP2 和 MMP9 的活性，并能使FN 的含量迅速增高，从而有利于创面的快速愈合。Miller 等20认为，VSD 后,原癌基因 cfos、基质金属蛋白酶(MMPs)等的表达均下降,c fos 的减少又部分或完全阻断了 MMPs 的表达,使创面细胞表达的胶原成分得到了保护,胶原的降解受到了控制,阻止了胶原蛋白的丧失,从而加速了慢性创面的愈合。汤苏阳等21通过对 VSD在创面愈合中对周围神经
11、末梢的 P 物质，降钙素相关基因肽（CGRP)与表皮细胞生长因子（ EGF)表达的影响研究结果显示：VSD 可以通过增强 P 物质，CGRP 表达影响内源性 VEGF 表达，具有明显的促进创面愈合的作用。6 展望 VSD 技术在国外得到广泛应用,许多医院将 VSD技术作为多种创面的标准治疗方法6,该技术临床用于创面修复的治疗文章部分已收录到 Lancet 等著名杂志22。可以说，VSD技术是外科引流技术的革新,它能够彻底去除腔隙、创面的分泌物或坏死组织,促进创面愈合,是一种理想的引流方法23。纵观近年来国内外文献报道，VSD 已被广大医护人员所接受，众多学者也对VSD 做了大量的研究，但目前主要集中在临床的应用及疗效观察，而对其机制的研究相对薄弱，其真正的机制尚未完全明确，有待进一步研究证实，以便于为 VSD 的临床应用、发展、创新提供依据。此外，VSD 作为一种新技术，亦存在一定问题，如在特定的身体部位及不规则伤口难以持久保持其密闭性，在肢体多部位伤口，则需多个负压装置提供不间断负压吸引，患者活动不便等。但对大部分患者来说,该方法具有使用简便、减少患者换药次数和患者的痛苦、缩短住院时间、减少医疗费用及效果显著等优点24，值得推广应用。【
