1、全国高等医药教材建设研究会 卫生部规划教材 全国高等学校教材 供8年制及7年制临床医学等专业用,妇产科学(第2版) 配套课件,主编：丰有吉 沈铿,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,编者：朱兰 （中国协和医科大学）,盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,盆底功能障碍性疾病 由于退化、创伤等因素，导致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官与其相邻脏器发生移位，临床上表现为子宫脱垂、阴道前后壁膨出等疾病 生殖器官损伤疾病 损伤导致女性生殖器官与相邻的泌尿道、肠道间形成异常通道，临床上表现为尿瘘和粪瘘,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,第一节 女性盆底组织解剖及功能,第二十六章 盆底功能障
2、碍性及生殖器官损伤疾病,盆底肌群（Pelvic Floor Muscles）,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,盆底支持结构盆底韧带（pelvic ligaments）肛提肌及周围组织（levator ani muscle and connective tissue）,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,肛提肌是一对宽厚的肌肉，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状，对盆腔脏器有很强的支持作用 肛提肌腱弓（tendinous arch） 耻尾肌 髂尾肌 坐尾肌,三个水平理论,水平一：上层支持结构 （主韧带宫骶韧带复合体）水平二：旁侧支持结构 （肛提肌群及直肠/膀胱阴道筋膜
3、）水平三：远端支持结构 （会阴体及括约肌）,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,第二节 盆底功能障碍性疾病 （pelvic floor dysfunction, PFD）,又称盆底缺陷（pelvic floor defects）或盆底支持组织松弛 （relaxation of pelvic supports）,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,分类 子宫脱垂 压力性尿失禁 阴道前壁膨出 阴道后壁膨出 阴道穹窿膨出,病因 临床表现 临床分度 诊断 鉴别诊断 治疗,2.1 子宫脱垂（uterine prolapse）,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,病 因,妊娠
4、、分娩 产后过早参加体力劳动 腹腔内压力增加：慢性咳嗽、腹水、频繁举重、便秘、肥胖 年龄增长，绝经 医源性,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,临床表现（1） ,症状 外阴肿物脱出 轻症患者一般无不适 重症患者腰骶部酸痛或下坠感 排便排尿困难、便秘，残余尿增加 压力性尿失禁、排尿困难、尿路感染 溃疡、出血,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,临床表现（2）,体征 常伴阴道前后壁膨出 阴道黏膜增厚角化 宫颈肥大并延长 随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,临床分度,度 轻型：宫颈外口距处女膜缘4cm，未达处女膜
5、缘 重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈 度 轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内 重型：部分宫体脱出阴道口 度 宫颈与宫体全部脱出阴道口外,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,盆腔器官脱垂定量分期法 （pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q）,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,盆腔器官脱垂,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,评价盆腔器官功能,除以上解剖学分期，手术前后还应分别询问 病人泌尿系症状、肠道症状、性生活情况等 症状，才能更精确地评价盆腔器官的功能及 手术效果。,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤
6、疾病,诊 断,病史 体格检查 向下用力屏气时进行分度 直肠检查：区别直肠膨出和肠疝 注意 溃疡 压力性尿失禁 TCT 阴道前壁膨出的程度,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,鉴别诊断,阴道壁肿物或膀胱膨出 宫颈延长 宫体在盆腔内，屏气不下移。 子宫黏膜下肌瘤 慢性子宫内翻 很少见。阴道内见翻出的宫体，被覆暗红色绒样子宫内膜，两侧角可见输卵管开口，三合诊检查盆腔内无宫体。,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,治 疗,原则：安全、简单、有效 分类： 非手术治疗 手术治疗,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,非手术治疗,盆底肌肉锻炼和物理疗法 适用于轻度或POP-Q分期
7、度和度的子宫脱垂者 收缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒钟以上后放松，每次1015min，每日23次 子宫托 适用于：患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后。膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合。 严重反应：瘘、嵌顿、出血、感染 中药和针灸,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,手术治疗：个体化（1）,曼氏手术（Manchester手术）：适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者。 阴道前后壁修补 主韧带缩短 宫颈部分切除术 经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者，重度脱垂复发率高,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,曼氏手术（Manchester
8、手术）,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,手术治疗：个体化（2）,阴道封闭术：术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者 阴道半封闭术（又称LeFort手术） 阴道全封闭术 盆底重建手术 经阴道 腹腔镜 开腹,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,LeFort手术,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,2.2 压力性尿失禁 （stress urinary incontinence, SUI）,腹压的突然增加导致尿液不自主流出成年女性发生率为18.9%,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,压力性尿失禁
9、,病因 临床表现 分度 诊断 治疗,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,病 因,解剖型压力性尿失禁 占90%以上 盆底组织松弛：妊娠、阴道分娩损伤、绝经 尿道内括约肌障碍型 10% 先天发育异常,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,临床表现,腹压增加下不自主溢尿 尿急、尿频 急迫尿失禁 排尿后膀胱区胀满感 常伴有膀胱膨出,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,分 度,主观分度 级：尿失禁只发生在剧烈压力下诸如咳嗽、打喷嚏或慢跑 级：尿失禁发生在中度压力下诸如快速运动、上下楼梯。 级：尿失禁发生在轻度压力下站立时即发生，仰卧位时可控制尿液。 客观分度 尿垫试验,第二十
10、六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,诊 断,病史 查体 辅助检查：排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况 压力试验（stress test） 指压试验（Bonney test） 棉签试验（Q-tip test） 尿动力学检查（urodynamics） 尿道膀胱镜检查（cystoscopy） 超声检查,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,治疗（1） ,非手术治疗：轻、中度压力性尿失禁 盆底肌肉锻炼（pelvic floor muscle exercises, PFME） 盆底电刺激 膀胱训练 尿道周围填充物注射 -肾上腺素能激动剂（alpha-adrenergic agonis
11、t） 雌激素替代,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,治疗（2） ,手术治疗 耻骨后膀胱尿道悬吊术 阴道无张力尿道中段悬吊带术,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,Tension-Free Vaginal Tape (TVT),Transobturator Sling,2.3 阴道前壁膨出 (bulgeofpariesanteriorvaginase ),临床表现 病因 分度 诊断 治疗,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,病 因,分娩 产后过早参加体力劳动 分类 膀胱膨出（cystocele） 尿道膨出（urethrocele）,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖
12、器官损伤疾病,临床表现,症状 轻者无症状 重者阴道内肿物脱出，伴腰酸、下坠感 尿频、尿急、尿痛 压力性尿失禁症状 排尿困难 体征 阴道前壁呈球状膨出 溃疡,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,分 度,传统分度法 度：阴道前壁形成球状物，向下突出，达处女膜缘，但仍在阴道内 度：阴道壁展平或消失部分阴道前壁突出于阴道口外 度：阴道前壁全部突出于阴道口外 阴道半程系统分级法（halfway system） 度：阴道前壁突出部位下降到了距处女膜的半程处； 度：阴道前壁突出部位到达处女膜； 度：阴道前壁突出部位达处女膜以外。,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,诊 断,病史 查体 注
13、意： 膀胱膨出 尿道膨出 两者合并存在 压力性尿失禁,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,治 疗,轻度患者不需治疗 重度有症状的患者应行阴道前壁修补术 合并压力性尿失禁者同时行膀胱颈悬吊手术或阴道无张力尿道中段悬吊带术,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,2.4 阴道后壁膨出（Douglascele ）,病因 临床表现 分度 诊断 治疗 预防,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,病 因,阴道分娩 高龄 便秘 常伴有直肠膨出（rectocele）,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,临床表现,症状 轻度多无不适 重度有外阴摩擦异物感 下坠感、腰酸痛 排便困
14、难，需下压阴道后壁方能排便 体征 可见阴道后壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰，多伴陈旧性会阴裂伤 肛门检查手指向前方可触及向阴道凸出的直肠,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,分 度,传统分度法 度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内 度：阴道后壁部分脱出阴道口 度：阴道后壁全部脱出阴道口外 盆底器官膨出的阴道半程系统分级法Baden-Walkers halfway system 度：阴道后壁的突出部下降到了距处女膜的半程处 度：阴道后壁突出部位到达处女膜； 度：阴道后壁突出部位达处女膜以外。,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,诊 断,病史 查体 注意：了解肛提肌的肌力和生殖裂
15、隙宽度,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,治 疗,无症状者不需治疗 有症状的阴道后壁膨出伴会阴陈旧性裂伤者应行阴道后壁及会阴修补术 预防 重度子宫脱垂者在行阴式子宫切除应同时盆底重建，以免术后发生穹隆膨出和肠膨出,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,2.5 阴道穹隆膨出（vault prolapse）,病因：宫切除后阴道支持轴的第一水平仍薄弱 临床表现 分度 诊断 治疗 预防,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,临床表现,症状 轻度患者有下坠、腰酸痛不适 重度患者有外阴异物感，行走不便 摩擦可有破溃和糜烂 体征 可见阴道口壁黏膜呈球状物膨出，阴道松驰 如合并有肠
16、膨出，指诊可触及疝囊内的小肠,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,分 度,度：穹隆下降达坐骨棘水平 度：穹隆下降超过坐骨棘水平但未达到阴道外口 度：穹隆下降已到阴道外口 度：穹隆下降超过阴道外口以屏气下膨出最大程度来判定,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,诊 断,病史 主观症状 排便习惯 查体 膀胱功能 直肠功能,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,治疗（1） ,非手术治疗 盆底肌肉锻炼：收缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒钟以上后放松，每次1015分钟，每日23次 物理疗法 辅助中药补中益气汤 子宫托：如有溃疡应治愈后放置,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损
17、伤疾病,治疗（2） ,手术治疗个体化 盆底重建手术 阴道穹隆或宫骶韧带悬吊通过吊带、网片和缝线固定于骶骨前或骶棘韧带上，可经阴道或经腹腔镜或开腹完成。 阴道全封闭术 将阴道前后壁剥离创面相对缝合完全封闭阴道。术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。 合并压力性尿失禁者应同时行膀胱颈悬吊手术或悬吊带术,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,预 防,在切除子宫关闭盆腔腹膜后将子宫骶韧带、主韧带残端缝合于阴道顶端 对重度子宫脱垂行子宫切除术时，应考虑同时行重建手术,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,第三节 生殖道瘘,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,3
18、.1 尿瘘（urinary fistula）,膀胱阴道瘘 尿道阴道瘘 膀胱尿道阴道瘘 膀胱宫颈瘘 膀胱宫颈阴道瘘 输尿管阴道瘘 膀胱子宫瘘,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,分 类,病 因,产伤 坏死型尿瘘 创伤型尿瘘 盆腔手术损伤 其他病因 外伤、放射治疗后、膀胱结核、晚期生殖泌尿道肿瘤、子宫托安放不当、局部药物注射治疗等,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,分 型,简单尿瘘 膀胱阴道瘘瘘孔直径3cm 尿道阴道瘘瘘孔直径1cm 复杂尿瘘 膀胱阴道瘘瘘孔直径3cm 瘘孔边缘距输尿管开口0.5cm 尿道阴道瘘瘘孔直径1cm 极复杂尿瘘,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损
19、伤疾病,临床表现（1） ,漏尿：尿液不能控制的自阴道流出 持续漏尿 体位性漏尿 压力性尿失禁 膀胱充盈性漏尿等 漏尿发生的时间 坏死型尿瘘：产后及手术后37日开始漏尿 手术直接损伤：术后即开始漏尿 放射损伤：漏尿发生时间晚且常合并粪瘘,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,临床表现（2） ,外阴部不适 痒、烧灼痛 湿疹、丘疹样皮炎改变 继发感染后疼痛明显 尿路感染 尿频 尿急 尿痛 下腹部不适,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,诊 断,病史：手术史、漏尿发生时间和漏尿表现 查体 辅助检查 漏出液与尿液、血液中的电解质和肌酐含量 亚甲蓝试验 靛胭脂试验 膀胱镜、输尿管镜检查
20、静脉肾盂造影 肾图,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,治疗（1） ,非手术治疗：仅限于分娩或手术后1周内发生的膀胱阴道瘘和输尿管小瘘孔 放置导尿管 膀胱造瘘 雌激素 注意预防感染,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,治疗（2） ,手术治疗 手术时间：直接损伤尽早手术修补；其他原因等待36个月 手术方式：经阴道手术，经腹或经腹-阴道联合手术 手术目的：保护肾功能解除尿路梗阻恢复输尿管的完整性防止泌尿系感染,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,预 防,提高产科质量，疑有损伤者，留置导尿管10日 妇科手术时，对盆腔粘连严重、恶性肿瘤有广泛浸润等估计手术困难时，术前放入
21、输尿管导管 术中须明确解剖关系后再行手术操作 术中发现输尿管或膀胱损伤，必须及时修补 使用子宫托须日放夜取 宫颈癌进行放射治疗时注意阴道内放射源的安放和固定，放射剂量不能过大,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,3.2 粪瘘（fecal fistula）,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,病 因,产伤 盆腔手术损伤 感染性肠病 先天畸形 其他,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,临床表现,阴道内排出粪便 瘘孔小者，阴道内可无粪便污染，但肠内气体可自瘘孔经阴道排出，稀便时则从阴道流出,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,诊 断,病史 查体 大的粪瘘显而易见 小的粪瘘在阴道后壁可见瘘孔处有鲜红的肉芽组织 直肠指诊可触及瘘孔，如瘘孔极小，用一探针从阴道肉芽样处向直肠方向探查，直肠内手指可以触及探针 辅助检查 阴道检查时阴道穹隆处小的瘘孔、小肠和结肠阴道瘘需行钡剂灌肠检查方能确诊，必要时可采用消化道内窥镜检查,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,治 疗,手术修补为主要治疗方法 预防 与尿瘘相同 分娩时注意保护会阴。会阴缝合后常规进行肛门指诊，发现有缝线穿过直肠黏膜，应立即拆除重缝,第二十六章 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,THANKS FOR YOUR ATTENTION,妇产科学(第2版) 配套课件 主编：丰有吉 沈铿,
