1、 3 附件 1食品生产许可申请书食品 食品添加剂首次 变更 延续申请人名称： （签字或盖章） 申请日期： 年 月 日 0 声 明按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符） 。特此声明。 0 一、申请人基本情况申请人名称法定代表人（负责人）食品生产许可证编号 （变更、延续申请时填写）营业执照注册号社会信用代码（身份证号码）住 所 生产地址联 系 人 联系电话传 真 电子邮件变更事项（变更、延续申请时填写）备 注 1 二、食品安全管理及专业技术人员序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专 业 2
2、 三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号 类别名称 品种明细注：具体填写参照食品分类目录 。 3 四、食品生产加工场所信息表序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地 4 注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。 5 食品生产许可其他申请材料清单根据食品生产许可管理办法 ，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：1.营业执照复印件；2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4.工艺设备布局图；5.食品生产工艺流程图；6.食品生产主要设备、设施清单；7.保证食品安全的规章制度清单；8.其他材料。 6 食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号 名称 规格/型号 数量检验仪器序号 检验仪器名称 精度等级 数量 7 食品安全管理制度清单序号 管理制度名称 文本编号1 进货查验记录管理制度2 生产过程控制管理制度3 出场检验记录管理制度4 食品安全自查管理制度5 从业人员健康管理制度6 不安全食品召回管理制度7 食品安全事故处置管理制度8 其他制度 8
