1、中国临床实用医学 2016 年 4 月第 7 卷第 2 期 China Clin Pract Med，April 2016，Vol. 7，No. 2 99胸腔积液常规检查对病因诊断的意义杜莹 伍燕兵【 摘 要 】 胸腔积液是临床上的常见表现，其病因复杂且各地区分布差异大。获取积液标本是诊断胸腔积液病因的关键。对此，胸腔穿刺是一种比较安全且便捷的操作。胸腔积液的常规检查对于确定积液病因有着相当重要的作用。【 关 键 词 】 胸腔积液；胸腔穿刺；常规检查胸腔积液是临床上的常见表现，病因复杂且各地区分布差异大。在发达国家，成人胸腔积液的常见原因是心力衰竭、恶性肿瘤和肺炎1。而发展中国家因结核病和肺炎
2、引起的胸腔积液更为普遍2。诊断胸腔积液病因，获取积液标本尤为关键。对此，胸腔穿刺是一种较为安全且便捷的操作，尤其是在超声引导下的胸腔，可有效增加成功率，降低脏器穿刺危险性，减少医源性气胸发生3。胸腔积液的常规、生化、肿瘤标志物及脱落细胞等相关检查对于确定积液病因起到了相当重要的作用。一、外观和气味胸腔积液的外观常可以提示积液分类，漏出液多清澈透明，渗出液因含红白细胞、细菌或乳糜等呈浑浊、深浅不一的颜色。化脓性细菌感染时胸腔积液多呈黄脓样、不透明和黏性，血性胸腔积液多见于肿瘤、结核、肺栓塞、石棉肺、创伤等。既往观点认为乳糜性胸腔积液多呈乳白色，但 Maldonado 等4对 61 例乳糜胸的研究
3、发现，有半数以上的胸腔积液并不呈现乳白色（浆液性 26%，浆液血性26%，血性26%），而非乳白色的乳糜胸多在患者禁食后，尤其是术后出现。胸腔积液的气味对于一些特殊类型的积液同样具有提示意义，如散发恶臭味常提示厌氧菌感染，而氨气味多说明为尿胸。二、细胞计数和分类胸腔积液细胞计数及分类常是病因及诊疗的重要线索，漏出液细胞数常少于 100106/L，以淋巴细胞、间皮细胞为主，渗出液白细胞常超过500106/L，脓胸可达10106/L。中性粒细胞为主多见于急性病程，如急性化脓性炎症、肺栓塞或结核性胸膜炎早期。而淋巴细胞为主常见于存在时间较长的积液，如心力衰竭、恶性肿瘤、结核等。嗜酸性粒细胞比例 10
4、% 称为嗜酸粒细胞性胸腔积液，通常为良性病变，无明显特异性，但也存在恶性可能，有研究表明，嗜酸性粒细胞的比例越高(例如40%)，恶性肿瘤的可能性越低，未知病因的可能性就越大5。三、漏出液和渗出液鉴别一旦确定存在胸腔积液，应首先明确是渗出液还是漏出液，利于病因分析。漏出液的常见病因为心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、心包疾病等。而渗出液在我国的最常DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-8799.2016.02.035作者单位 :100020 首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科见病因为结核性胸膜炎，其他有肺炎、脓胸、恶性肿瘤、肺栓塞等。临床多应用 Light 标准进行判断
5、，即胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值 0.5、胸腔积液乳酸脱氢酶（LDH）与血清 LDH 比值 0.6、胸腔积液 LDH 血清 LDH 实验室正常上限值的2/3，若胸腔积液符合3条标准中任何一条考虑为渗出液，反之则为漏出液，其诊断敏感性和特异性可分别达到 80% 和 97.5%6。此外，胸腔积液胆固醇浓度 1.42 mmol/L、胸腔积液 / 血清胆固醇 0.3、胸腔积液LDH200 U/L7亦可作为诊断渗出液的指标。近来多项研究表明，单纯依据 Light 标准判断存在假性渗出液可能。比如心力衰竭、肝硬化患者应用利尿剂后胸腔积液浓缩，Light 标准会错误地将很大一部分划归为渗出液8，目前多建议对
6、此类患者联合应用血清 - 胸腔积液蛋白梯度 3.1 g/dl、血清 - 胸腔积液白蛋白梯度 1.2 g/dl、胸腔 / 血清白蛋白比值 200 U/L也高度提示渗出性胸腔积液，而LDH1 000 U/L 多见于复杂性肺炎旁积液和结核性胸腔积液15。近期有研究表明，血清 LDH 高水平、血清 LDH/ 胸腔积液 ADA 比值增高有助于鉴别恶性胸腔积液（MPE），血清 LDH/ 胸腔积液 ADA 比值的界值为 20 时，诊断 MPE的敏感性、特异性分别为98%和94%16。（3）淀粉酶：淀粉酶是水解淀粉和糖原的酶类，淀粉酶升高常见病因有胰腺炎、胰腺脓肿、消化性溃疡穿孔、肿瘤、结核、肝硬化等。胸腔积
7、液中淀粉酶水平高于血清水平上限或胸腔积液与血清淀粉酶比值 1 视为淀粉酶升高，约 10%MPE 可检测到淀粉酶升高，淀粉酶水平越高，患者生存期越短17，而肺腺癌是最常见的分泌淀粉酶的肿瘤。也有研究表明，常规测定胸腔积液淀粉酶并不能协助诊断病因，仅在怀疑胰腺疾病或食管破裂时推荐应用，不作为胸腔积液的常规检查。六、pH 值和葡萄糖胸腔积液 pH0.3 ng/ml时，患者的中位生存期为9.7个月，明显低于 CEA50 ml 并不会增加阳性率。目前多建议若高度怀疑 MPE 而初次送检未发现恶性细胞者二次送检时可增大标本量。目前对于胸腔积液的病因判定，尤其是良恶性胸腔积液的鉴别，越来越多的研究依靠胸腔镜
8、检查。但胸腔积液病因繁多且发病率较高，胸腔穿刺仍是更为经济便捷的检查手段，对于判断积液的病因可以提供重要线索，从而决定进一步的检查手段及治疗方案。利益冲突 无中国临床实用医学 2016 年 4 月第 7 卷第 2 期 China Clin Pract Med，April 2016，Vol. 7，No. 2 101参 考 文 献1 Light RW.Clinical practice. Pleural effusionJ.New England Journal of Medicine,2002,346(25):1971-1977. DOI:10.1056/NEJMcp010731.2 al-Qo
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