讨论日期： 讨论地点：主持人（姓名、专业技术职称、职务）：参加者（姓名、专业技术职称、职务）：患者姓名： 性别： 年龄： 死亡时间： 死亡原因：死亡诊断：讨论记录： 1.主管医师发言记录：XXXXXXX.2.参加者对诊断、治疗、抢救的意见，死亡原因分析及经验教训等意见：XXX 医师（标明职称）XXXXXXX.3.xxx 主持人的总结意见：XXXXXX.记录者：记录日期：死亡病例讨论记录
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