1、工作票样板票电气第二种工作票编号： 必填 附页： 必填 张1.工作负责人（监护人）： 必填 部门 ： 必填 班组： 必填 2.工作班人员（不包括工作负责人）：必填， 靠左侧填写。 _共_必填_人。3.工作内容：必填4工作地点（设备双重名称）：必填5.计划工作时间：自 必填 年 必填 月 必填 日必填 时 必填 分至 必填 年 必填 月 必填 日 必填 时 必填 分6.工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）必填，空白处填写“以下空白” _7.注意事项（安全措施）：必填，空白处填写“以下空白” _工作票签发人签名： 必填 签发日期 必填 年 必填 月 必填 日必填 时必填 分8.补充安
2、全措施（工作许可人填写，如无，必须填“无补充” ）：有则必填，如无，必须填“无补充” ，空白处填写“以下空白” _9.确认本工作票 18 项：许可工作时间： 必填 年必填 月必填 日必填 时必填 分工作负责人签名： 必填 工作许可人签名： 必填 10. 确认工作危险点、预控措施，和本工作项目安全措施：工作班人员签名： 顶格填写，工作班全体成员亲自签名 _11.工作票延期：有效期延长到： 如有必填，没有“/” 同左 年 同左 月同左 日同左 时 同左 分工作负责人签名：如有必填，没有“/” _同左 年同左 月同左 日同左 时同左 分工作许可人签名：如有必填，没有“/” _同左 年 同左 月同左 日同左 时同左 分12.工作票终结：全部工作于 必填 年 必填 月 必填 日 必填 时 必填 分结束，工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕。检修遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏、标示牌已恢复。工作负责人签名： 必填 必填 年 必填 月 必填 日 必填 时 必填 分工作许可人签名： 必填 必填 年 必填 月 必填 日 必填 时 必填 分13.备注：有必填，没有“/” ，空白处填写“以下空白” _工作票样板票_
