1、新生儿科 病史与体格检查,石文静 复旦大学儿科医院,目的意义,良好的病史采集和全面的体格检查 是诊断疾病的关键步骤 新生儿病史更是如此 必须及时、详细、实事求是地记录,目的意义,近年随着法制的健全和信息化的发展 1. 不仅是一个病人的医疗记录 2. 更是一份法律文书 3. 医学信息资源 4. 反映书写者的文字功底、临床思维和工作态度,目的意义,病史书写是一项重要的医疗活动 不能看作负担,目的意义,发展方向：电子化、程式化、表格式 目 标：项目全面、书写简便、容易检索,一. 病 史,一、一般记录,1. 姓名不少新生儿尚未取名，要加注父亲或母亲姓名，如之子/女。不要写王毛毛或李弟弟，以免发生错误。
2、以首页提供的姓名为准。一次住院只能有一个姓名。若家长想更换姓名，必须在出院结账后，携带相关证件， 由医务科审阅后，才能出证明“患儿更名为”，但住院病史中的姓名并不能改。,一、一般记录,2. 性别 3. 日龄 要准确记录实际日龄 生后1周内：要精确到小时 电子病历中的年龄 ：自动生成，常错误，需手改,一、一般记录,4. 种族 5. 籍贯要写父亲祖籍的 xx 省 xx 县(区)特殊情况时要问母亲祖籍,一、一般记录,6. 入院时间要准确记录年、月、日、时 7. 父母姓名为便于联系，要写父母姓名,一、一般记录,7. 家庭住址要写现在家庭详细住址，邮政编码 8. 联系方法必须写清楚能够随时联系到的电话号
3、码多多益善，最好能有固定电话要问清是否外地电话，记录时以“0”为首则一目了然 9. 供史者需在住院首页界面中输入，否则打印后不显示,一、一般记录,以上为患儿的基本信息，万万不可错！,二、主诉,促使家长送患儿就诊或产科医师提出转诊的主要原因 包括主要症状及伴随症状的发生部位和时间经过 如“呼吸困难2小时，青紫1小时” 不到万不得已，不应出现诊断和检查的专业术语、英文缩写 主诉非一句完整的句子，最后无标点符号 应和主要诊断吻合 言简意赅，字字斟酌，20字,三、现病史,现患疾病的详细经过, 应包括： 询问病史既要全面，又要突出重点 既要详细询问阳性症状 也要注意具有鉴别诊断意义的阴性症状,三、现病史
4、,1. 起病时间、方式、地点 2. 症状性质应详细描述症状的诱因、部位、严重程度、频度、间隔时间、持续时间、伴随症状等,三、现病史,3. 疾病经过疾病的发展和变化，疾病加重或减轻的因素 4. 治疗经过治疗方法、药物名称、剂量、治疗地点、治疗效果等,三、现病史,5. 出生情况 对与出生过程有关的疾病，应将出生情况写在现病史 如出生前胎儿情况变化、分娩方式、有无胎膜早破、羊水、胎盘、脐带、Apgar评分、复苏抢救等情况 从产院转诊来的患儿，不可写“具体不详”，必须打电话去产院 询问具体情况，必要时可让产院传真 必须和产院提供的病史保持一致！,三、现病史,6. 一般状况患病前的健康状况患病后的精神状
5、况、食欲、奶量、排便等,1. 出生史包括胎次产次，出生时间、出生时体重、胎龄、有无胎窘、Apgar评分、惊厥、出血，治疗情况要问清母亲本次的妊娠和分娩情况、用药史要和产院转诊单上的完全一致！（孕周例外G1P0） 2. 喂养史开奶时间、喂养方式、方法、数量、乳品种类,四、个人史,四、个人史,3. 生长发育史询问患儿体重、身高、头围、胸围；神经智能发育情况 4. 预防接种史卡介苗、乙肝疫苗接种情况乙肝高价免疫球蛋白注射与否,五、过去史,1. 胎儿期情况 2. 出生后患病情况,1. 父母：姓名、年龄、职业、文化程度、种族、亲属关系、健康状况、患病情况、有害物质接触史 2. 同胞：兄姐及近亲的健康状况
6、、患病情况，要详细记录母亲各胎次情况及原因，如流产、死胎、死产、生后死亡等； 3. 家族成员：遗传病史、先天性疾病史、过敏性疾病史、地方病史等,六、家族史,二、体格检查,注意事项,短袖，长袖严禁进暖箱 必须先洗手至肘部，用擦手纸擦干 紧急时用消毒液消毒双手及手臂，要风干 准备好各种器具，宜用消毒液擦拭干净 态度和蔼、动作轻巧，严防各类管子滑脱,一、测量记录,体温、脉搏、呼吸、血压 头围、胸围、体重、身高 每个病人都应该要有血压，尤其是NICU的病人，因为他们是“告病危”者，必须要测定BP 绝对不可以伪造数据！,二、一般情况,外貌、面容、面色 神志、反应、精神状态 姿势体位 呼吸节律、有无呻吟、
7、三凹征,三、皮肤粘膜,颜色、温度、弹性 有无皮疹、花纹、色素沉着 皮下脂肪、有无硬肿、毛发情况 黄疸范围、程度、色泽 皮下气肿的捻发音/握雪感,四、头颅,头颅大小、形状 囟门大小及紧张度 有无血肿、水肿,五、面部,是否对称，注意面瘫！ 鼻唇沟深度、是否对称 有无特殊面容,六、眼耳鼻,1、眼：眼睑浮肿、下垂，眼球活动瞳孔大小、对光反射，巩膜有无黄染结膜充血、分泌物 2、耳：外耳道有无分泌物，耳廓发育，耳前赘生物 3、鼻：外形，有无鼻煽,七、口腔,口唇颜色，口腔粘膜有无出血点 鹅口疮 腭裂、唇裂 有无牙齿，是否松动（诞生牙）,八、颈部,颈部活动度 有无畸形 有无斜颈、胸锁乳突肌血肿,九、胸廓,外形
8、及对称性 呼吸动度 有无锁骨骨折！,十、肺,呼吸形式、频率、节律 有无呼吸困难 叩诊有无浊音、实音 听诊呼吸音强度、是否对称 有无干湿罗音、痰鸣音,十一、心脏,心尖搏动位置、强度 心前区有无震颤 心界大小，心率，心律，心音强度 有无杂音，杂音的性质、响度、传导方向、 与体位、运动、呼吸的关系,十二、腹部,外形：有无胃肠型、腹胀、舟状腹 肝脾大小、形状、质地、肿块 叩诊有无移动性浊音 肠鸣音情况 脐部有无红肿、分泌物、脐疝,十三、肛门外生殖器,有无肛门闭锁、肛裂 外生殖器发育情况，有无畸形 男孩有无隐睾、尿道下裂、斜疝,十四、脊柱四肢,脊柱有无畸形 四肢有无畸形：多指/趾、通贯掌、足内翻 注意臂
9、丛神经损伤！ 浮肿，活动情况，四肢温度,十五、神经系统,1. 检查新生儿特殊反射：拥抱反射、吸吮反射、觅食反射、握持反射、交叉伸腿反射、踏步反射 2. 检查围巾征、肌张力、肌力 3. 反射是否对称：巴士征、Moros 4. 有无抽搐：眨眼、吸吮、“手舞足蹈”、小抽动,十六、专科检查,所有的早产儿、小于胎龄儿，必须要进行胎龄评估 所有的小于胎龄儿、足月小样儿，必须要计算匀称指数/质量指数 不可写：无,大病史打印时要选中“页眉”、“页脚” 大病史中的错误，上级医生提出后，要及时在电脑中修改并打印。等到转到另一个病房后再修改再打印，页眉就是另一个病房的了。家属若要求复印病史，会看出我们明显的修改痕迹
10、。,三、病程记录,一、首次病程记录,入院后2小时内完成！ 1、主要病史 2、主要体格检查 3、主要实验室检查 4、诊断与鉴别诊断分析：不可太简单，要有所分析，是体现书写者水平的关键之处！ 5、诊疗计划：“完善检查”后面要写明具体项目,二、常规病程录,1、主要症状和体征的变化 2、主要实验室检查结果及分析 3、病情评估，上级医生的意见 4、处理：更改医嘱、重要用药及特殊检查一定要写明理由，而不是简单地说“今改抗生素”、“今行CT或腰穿检查”、“今输血”等等；特殊检查结果要有所分析，而不是简单地将结果抄在病程中，“CSF常规”，要写明是支持还是排除脑膜炎/神经梅毒。 5、患儿仍存在、须注意的问题
11、6、有时需写明与家长沟通情况，必要时家长签字,二、常规病程录,1.入院头 3 天每天一个病程录：以日期为准，而不是以主治查房为准 2.病危患儿每天每班至少一个病程录，病情变化随时记录 3.病情稳定者，非病危者，可每 3 天写 1 次病程录 4.出院当天必须写病程录，要写明是否自动出院，出院带药，出院后注意事项，需随访的主要项目等，必要时请家长签名 5.主治、主任查房录、重危/疑难主任查房录、抢救记录、阶段小结、转出/转入记录、转科录、病情告知录、请会诊录、夜班医生在新病人入院次日清晨病程录：均不能做为常规病程录 6.所有病程录均要写记录的具体时间，尤其是NICU，如8am，3pm,二、常规病程
12、录,1.夜班医师次日清晨7:30以前，对所有新病人、重病人要写病程录。 2.病情突然变化时，须临时处理，处理者应详细记录处理过程。,三、主治/主任查房录,主治医师查房录 1、入院24小时内主治医师查房录 2、每天有主治医师查房意见，无需专门抬头 主任医师查房录 1、入院一周内必须有主任查房录，NICU患儿住院第五日转出者，必须完成主任查房录的书写才可转出 2、每周有主任查房意见，需有专门抬头，可代替普通病程录,四、疑难病例,定义：入院 2 周诊断未明确或治疗困难 必须有疑难病例主任查房记录 必须组织科室/院内病例讨论，记录疑难病例讨论 必要时请外院专家会诊,五、重危病例,定义：“告病危”者，所
13、有入住NICU者 入院前3天（72小时内），每日一个重危病例主任录，需有专门抬头。1st特殊格式，不可代替常规病程录。2nd和3rd可代替常规病程录。 第二周起，每周一个重危病例主任录，需有专门抬头，且不能代替常规病程录 需家长签署“危重新生儿”,五、重危病例,1st重危病人主任查房录的书写：很重要！ 抬头：“（陈超、曹云、周文浩、石文静）”危重病例主任查房若为总值班代替，要写明“总值班代” 内容：四大项1、主要病史：主诉、主要的现病史、查体、检查2、目前诊断：吃不准时要问上级医生3、目前存在的主要问题/矛盾4、解决问题/矛盾的主要方法 绝对不可以把第三、四条合起来写成：“主任/总值班看过患儿
14、，同意目前诊断和处理”,六、交接班记录,交班记录：新病人、重病人 入院情况，住院经过，目前情况，注意事项 接班记录： 接班时情况，处理意见 二病区：必须要写在专门的交班本上！ NICU：暂不要求,七、转科记录,病人转到其它病区，须写转科录 必须有主治或主任意见 转科录有专门的格式，不可以写在一段内,八、会诊记录,请会诊记录： 入院情况，治疗经过，目前需要解决的问题 最后一句通常为：“敬请贵科会诊以 。谢谢！” 会诊意见记录： 基本病情，提出会诊意见 所有会诊必须会诊医生本人亲自写记录！ 有“请会诊”就必须要有“会诊意见”。若未等到会诊而出院者，病程录中需写明原因。,九、阶段小结,定义：住院超过
15、一个月，必须写阶段小结 内容：入院情况，住院经过，目前情况，须注意和交代的问题 书写时间要求：住院第2832天 截至出院当天，为第28、56天者（28的倍数），必须要完成阶段小结,九、抢救记录,小抢救：呼吸暂停、CPAP 大抢救：心肺复苏，呼吸衰竭，休克 有专门的抢救记录格式 需写明抢救人员及其级别：否则就变成都是你书写者一个人抢救的了,十、死亡记录,死亡后6小时内要完成所有的病历书写 入院情况，住院经过 抢救过程 死亡原因/诊断 死亡时间，需具体到时间点,十一、出院/死亡小结,电子版：主治改好后再打印，要签名后才可给家属 入院情况，住院诊治经过 门诊诊断，入院诊断，出院诊断：易犯错误处 检查
16、报告，会诊结果，治疗结果 出院医嘱、注意事项、随访项目/时间/地址 反映一个医院的诊疗水平，不得有误！,十二、病史首页,1、各项目必须写全，不能有空格，要销空 2、诊断必须写全，要写最后诊断 3、把最主要诊断写在前面要写全称，不能写缩写或英文 4、入院诊断：要和主治首次查房签署的诊断完全一致！（包括诊断的名称和次序）要和主诉吻合,四、各种记录单,每个新病人入院时，医务科要求我们必须复印父亲或母亲的身份证存档。若当天未带来，也要让家属尽快来复印。 任何一张记录单、病程录纸，即使是空白纸张，只要夹在病历中，就必须要写明姓名、住院号等页眉，要填全所有的项目。,一、病危通知单,1、新生儿所有新病例：入
17、院时都要签 2、NICU新病人：立即粘在第一张体温单反面 3、二病区新病人：勿粘贴，出院时销毁 4、家长签名：监护人，要用水笔，要签日期,二、危重患儿及早产儿病情告知录,新生儿特有的 所有患儿入院时均需签署 医生不可以不签名 二病区患儿：出院时可酌情销毁,三、知情同意书,根据医务科规定，许多检查须家长签署知情同意书 侵入性操作：腰穿、骨穿、胸穿、PICC、UAC、UVC、头皮针、动脉留置、灌肠、各种手术，等 血制品(包括全血、血浆、血小板、粒细胞、人血白蛋白、静脉丙球、换血、乙肝高价免疫球蛋白等) ，病程录中要记录用血制品指征，用后有无输血反应 麻醉药物 要有选择性地让家属签字！不可以“狂轰滥
18、炸”,四、病情告知,1、在院患儿病情突然变化，需转科，甚至危重抢救者：必须随时电话告知家长！无需顾虑是否深夜。 2、需要特殊抢救措施（机械通气），应告知 3、要及时告知家长，若暂时联系不到家长，病程录中均 需如实记录，说明我们做过：“为”与“不为”意义不同 4、自动出院者必须签字，向家长交代病情、预后、出院医嘱、随访时间等，并做记录,五、呼吸管理记录单,机械通气、CPAP病例都要记录 要及时、准确 呼吸机型号 参数改动要随时记录 最后要签名,五、血糖、胆红素记录单,1、所有早产儿、巨大儿、SGA、严重感染者、 血糖不稳定者：医嘱统一为“纸片血糖” 2、所有黄疸患儿 3、数据不可写在临时医嘱单上
19、，否则要重抄,六、ROP记录,1、胎龄小于34周或出生体重小于2000克 2、生后第4周（21-28d）开始请眼科会诊 3、详见ROP会诊制度 4、要注意消毒隔离，尤其是滴扩瞳药水时,七、死亡记录单,根据医务科规定 “三、二、一” 死亡个案报告,五、辅助检查申请单,下列检查必须在申请单上详细写病史： 1、影像学检查：X线、CT、MR、超声、造影 2、功能检查：EEG、EKG、BAEP、VEP等,六、传染病报卡,怀疑传染病者, 立即请传染科会诊 并立即填写传染病报卡 梅毒、淋病、尖锐湿疣、破伤风 梅毒个案表 母亲血仅需一管，查RPR / TPPA / 19sIgM,七、院感报告,入院48h后发生的感染，为院内感染 鹅口疮、腹泻病、尿感、败血症、肺炎、脑膜炎等 一旦确诊为院内感染，立即报告在院感报告本上登记立即让2004送至院感科，院感科工作人员登记后会把本子还到病房里勿等到出院时统一报告,八、体温单,头围、矫正胎龄、血压等需监测者：可加在体温单下空白行中：一目了然,五、催交费用,六、及时追踪化验报告重要结果要告知上级医生，不要简单地粘在病历中后“万事大吉”。,谢谢,
