1、卫生应急管理中的风险评估,武汉大学公共卫生学院 谭晓东,风险（Risk）和风险评估(Risk Assessment）,指一个事件（如疾病）发生的可能性 流行病学中的一个基本概念-用于识别危险因素或病因和干预措施设计 Risk=发生人数/暴露人（年）数 Risk =Incidence rate(I)=发病率 风险评估最初和最基本用途 是将研究发现转化为风险管理策略的工具 四个核心内容 危害识别：该因子是否可以一起不良健康效应？ 剂量-反应关系评估：剂量和人群中不良效应发生的关系如何？ 暴露评估：人群当下或未来暴露水平（剂量、途径/方式、时长）如何？ 危险特征分析： 特定人群在给定的暴露水平下的发
2、病率如何？,针对个体的风险评估 -肺TB感染,病例的传染性如何？ 痰涂片阳性：对任何密切接触者有传染性 涂阴但培养阳性：对高度易感的接触者可能有传染性 痰阴，但气管灌洗液阳性：对高度易感的接触者可能有传染性 上述三者均为阴性：无传染性 两周适当化疗后：无传染性 肺（及咽）外TB：无传染性 儿童病例，即便是涂阳，其传染性也低于成人 暴露强度如何？ 暴露于咳嗽的感染风险最严重，但流涕/唱歌/长时间（5分钟）谈话也是重要的危险的暴露 长时间或多源的室内暴露可能使多数接触者感染 餐具/熨斗无传染性 特定暴露的危险性估计 家庭内：1 in 3 宿舍内：1 in 5 酒吧或夜总会：可高达 1 in 10
3、护理病房内：1 in 20 学校或工作场所：1 in 50 到 1 in 3 偶尔社交接触：1 in 100,000 背景水平（英国）1 in 100,000 接触者的易感性如何？ 按年龄：新生儿-非常高，3岁以下幼儿-高 BCG接种：在发展中国家可减少50-80%感染风险 免疫抑制（AIDS/淋巴肿瘤/白血病/肿瘤化疗者等）：高感染风险 严重营养不良：增加感染风险 尘肺/吸毒：增加感染风险 糖尿病患者/慢性肾衰可使潜隐感染发作,针对特定危害因子 暴露、及健康效应 的实验室和 现场研究,从动物到人、 从高剂量 到低剂量的外推,现场测量 暴露估计和 人群特征分析,危害识别 (该危险因子引起不良
4、健康效应吗?),剂-效反应评估 (剂量与人群中不良健康效应 的发生率的关系如何 ?),暴露评估 (当前或不同条件下的 暴露情况如何？ ),危险特征分析 (特定人群中不良 健康效应的发生率 的估计?),指标和立法,评估立法的 公共卫生 ,经济、社会、 政治后果,决策和行动,研究,风险评估,风险管理,不同的评估框架,EnHealth-environmental health council； ILSI RSI-iInternational life Science Institue， Risk Science institute EPA environmental protectionAgency
5、 NAS NRC-the National Academy of Sciences (NAS),Nuclear Regulatory Commission (NRC) Codex-Codex Committee on Food H hygiene 国际食品卫生规范委员会等,风险评估在公共卫生领域的主要应用,（环境保护、职业卫生、食品化妆品安全）监管机构 制定暴露限值、排放标准或 确定立法（制标）规划和研究重点 对产业、劳工组织和消费者进行风险交流/沟通,应急准备和应急管理语境下的风险评估,主要用于以下三种情形 （自然）灾害后，相关疾病（传染病暴发）发生风险评估 大规模人群聚集（大型活动）的公共
6、卫生风险评估 针对突发（健康）事件情报开展的风险评估,应急准备和应急管理语境下的风险（Risk）和风险评估（Risk assessment）,风险（Risk） The combination of the probability of an event and its negative consequences. (UNISDR, 2009) (In other words, risk is “the likelihood of a specific disaster event occurring and its probable consequences for people and pr
7、operty”. (UNISDR, 2004) 某一事件发生的概率与其不良后果的组合 （也即风险是“某一特定灾难性事件发生的可能性，及其可能对生命和财产造成的损失”。,风险评估(Risk Assessment),p(R) = 灾害发生风险 p(H) 危害发生可能性 H = L x I L =可能性 I =危害的影响 p(V) =人口脆弱性概率 AC = 波及人口的适应能力,p(R) = k p(H) x p(V) AC,-From Dr. Mark Keim PPT for Shanghai CDC training course,应急管理框架下的风险评估,帮助决策者在不确定性和信息不充分的情
8、况下做出应对决策，并帮助开展风险沟通 对事件的健康风险评估和对干预（应对）策略/措施的决策风险评估 基于有限的信息、知识、经验和“直觉”的定性评估 主要采用专家意见法 德尔菲法 评估矩阵 类决策树 专家会商,灾后疾病发生和大规模人群聚集（大型活动） 的健康风险评估,主要用于确定应急准备和应急反应的优先性 识别主要公共卫生威胁及其风险，以便 确定应对和准备的重点 开展风险交流/沟通 工作沟通（operational communication）为主 行为改变沟通（behaviour change communication）和应急沟通（health emergency communication
9、）次之,风险评估矩阵,Source: http:/www.pmc.gov.au/implementation/policy.cfm,低,高,自然灾害的风险评估,High,Low,Source: http:/www.pmc.gov.au/implementation/policy.cfm,季节性流感,禽流感,霍乱,鼠疫,出血热,天花,SARS,脊灰,麻疹,HIV经输血传播,甲肝,蜱传病毒脑炎,伤寒,腹泻,流感大流行,上海世博会灾害风险值汇总（按降序排列） -上海CDC,Dr Mark Keim 在上海CDC培训的PPT,针对突发（健康）事件情报的评估,常规开展，多为风险评估概念和逻辑框架指导下的
10、专家技术会商 突发事件情报（信息）的充分程度 专家对危害的知识、历史和实际经验 针对具体情报（信息）开展评估 多数情况下难以采用结构化（风险矩阵）评估方式 评估可能是一个持续的过程评估（会商）的目的 评估情报价值（真实性） 疾病或事件的健康和社会影响及疾病或事件演进发展趋势的预判 提出预警建议 提出采取行动或启动应急响应及级别的建议（以及决策风险） 提出风险沟通建议：应急沟通、工作沟通和行为改变沟通,为什么建立评估会商制度？,世态越来越复杂难料 政府、社会越来越敏感 社会、政府期待越来越高，责任越来越大 信息来源越来越广而多 个人的智慧、知识、经验、判断力越来越不可靠,为什么要建立风险会商制度
11、？,不能再依赖“个别人” 知识、经验有限 有“偏好” 注意力和敏感性不能持久 时间不能保证 不能把尚未经过滤、筛选、初步核实和评估的信息/情报，直接交给高级别领导人做判断 判断和决策一旦做出，纠正机制难以启动 会商可以 互相弥补 互相激发 互相学习 机制化安排，站得住脚（defensible） 可减少发现潜在重大公共健康威胁机会的错失,日常开展风险评估实际上是针对监测系统获得事件（疾病）情报、信息的会商,-情报是评估或会商的触发点,目前可资利用的情报/信息来源,法定传染病+部分自愿报告传染病网络直报 日分析/周分析 手工分析+自动探测报警 突发公共卫生事件网络报告+其他专门报告系统 日分析/周
12、分析 初始报告+进程报告 媒体搜索+互联网搜索+外部门通报+领导批示 每日 关键词+机器搜索+人工筛选整理+个人评估 电话热线+举报（电话、信件、邮件等） 随时 国际通报（GOARN/WHOBJ/INFOSAN/IHR） 随时,事件发展/演进和应对处置进程中的风险评估,在应急指挥决策管理框架下开展 提出应对决策和措施备选方案，并对决策风险进行评估 用于制定应急运行计划（Emergency operational plan ） 用于编发应急形势简报（事态警戒Situational Awareness Report）（应急过程中，针对所有决策参与方，进行工作沟通的重要方式） 随着事件发展和应对进程
13、持续开展，为应急策略调整、资源调度提供决策支持,突发公共卫生事件 风险评估会商工作方案,评估原则（1） -数据和情报源评估,数据评估 报告/编码/录入错误 成批报告 节假日效应 重复录入 多个信息来源独立发现（报告）相同（相似）事件 报告的信息准确、清晰 权威媒体 举报人 专业人员/普通公众,评估原则（2） -可能的情形和评估要点,自动预警系统持续报警 特别关注的疾病（鼠疫、天花、脊灰等） 原因不明、不寻常的临床特征或死亡 既往以轻型病患为主的疾病出现多例重症或死亡病例 疾病的流行病学特征与以往不同 近期突然增多/病例持续增多 病例集中在某个地区(场所) 病例分散，病例之间无明确关联 适逢重大
14、活动、事件 可能引起国际关注 有无效果明确的控制手段 是否超出当地医疗救治能力,1.国内原因不明疾病或死亡、新发（现）疾病 2.国内病因明确的传染病暴发 3.国内已知疾病，但其它特征发生变化 4.我国公民在境外感染疾病 5.国外疾病输入，已消灭疾病再次发生 6.国外（新发）疾病暴发或流行 7.国内或国外动物疾病暴发或流行 8.国内发生人员中毒 9.食物污染和食物中毒事件 10.国外中毒事件 11.国外食物中毒或食品污染事件 12.国内放射物质丢失等，国外发生有可能进入国内 13.国内外核设施事故 14.国内外核化生恐怖袭击 15.其他技术灾难，如爆炸、泄露、污染、交通事故等 16.其它情报或情
15、形，如国内外重大社会政治事变等,事件的公共卫生影响是否严重？,事件造成的病例数和（或）死亡数是否超出预期事件是否可能产生重大的公共卫生影响病原体的传染性高、高病死率，具有多种传播途径无有效的预防控制手段我国从未出现过的疾病（传染病）特殊人群易受伤害重大事件事件发生在人口十分密集的地区有害物质的传播，使人群和/或地理区域受到污染或有可能受到污染事件需要国家级响应,事件是否不寻常或出乎意料？,事件不寻常：事件由未知因素引起，或其来源、载体和传播途径不寻 常或不明事件的发展比预期的严重，或症状罕见事件发生的地区、季节或人群属于异常事件出乎意料：引起事件的疾病/因素已经在我国消灭或根除，或以前从未报告
16、,是否存在跨地区广泛传播的风险？,有证据表明该事件与其它地区的类似事件存在流行病学联系事件发生在大型集会地区，有可能引起跨地区，甚至跨国界传播指示病例在多个地区有旅行史由环境污染引起的事件，有跨地区蔓延的潜势,事件受关注程度,事件可能引起国际关注事件可能引起国家有关部门关注事件已经引起媒体关注,基于情报的评估和会商 下一步工作 把各种可能的情形进行恰当的分类 针对每一类情形，梳理评估要点并建立分析评估的逻辑框架 类似右边WHO/IHR国际关注突发公共卫生事件评估用的决策树,评估会商意见分类,无需特别关注 一般关注或继续关注 获取更多信息后进行再评估 通过地方、部门、国际组织了解信息 收集发生地
17、人口、设施等信息 咨询专家 派出人员直接开展调查、核实 严重关注，并 建议采取防控（范）措施（建议措施分类，视情形，可建议采取单项，也可同时多项） 启动出入境检疫 派出人员指导、参与调查和防控 按IHR通报 发布旅行卫生建议 向专业机构人员通报 风险沟通和公告公众预防指导 启动应急（预案）反应机制，宣布进入应急状态,卫生应急决策的风险评估 -美国CDC大流行应对的一个事例,社区缓疫措施 Community Mitigation Options,Presented to RADM Steve Redd April 23, 2009,需考虑的因素,“扑灭”已无法做到 (cases in Tx, C
18、A) 对传播所知不多，但可能是人传人 对临床谱和特殊人群影响所致甚少 PSI（大流行严重指数） 未知 播散地区尚未确定，但目前在西南部地区 实验室检测对神经氨酸酶抑制剂敏感 ) 州实验室可识别新甲型病毒（1-2天），CDC确认需1-2天,现有应对措施,个人卫生 病例隔离 检疫 （接触者医学观察留验） 学校、日托停课关闭 增加社交距离 个人保护设备/用品（ PPE） 抗病毒药物,目标,减少发病和死亡 与季节性流感相似 限制（而非阻断）传播 重点是尽量减少对高危人群的传播 确定暴发范围（增加检测和报告）,可能的行动方针 【Possible Courses of Action (COA)】,COA#
19、1: 什么都不做（Do nothing） COA#2: 全方位采取措施（Full court press） COA#3: 在目标地区采取有限措施（Geographically targeted limited recommendations） COA#4: 在全国采取有限措施（Nationwide limited recommendations）,策略1: 什么都不做,好处 不会受到过度反应的指责 不会对经济和家庭造成负面影响 坏处 可能引起负面的公众反应 错失围堵有大流行可能的病毒机会,策略2：全方位采取措施,好处 可能会减缓传播 坏处 过度反应 不必要的经济影响 对家庭和社区造成不必要的不
20、便,策略3：局部地区采取有限措施,在有确诊病例的州或县采取措施 对住院病历 采集标本送州实验室检测 考虑采用神经氨酸酶药物试验性治疗 隔离和呼吸道感染控制措施 对轻症病例 采集标本送州实验室检测 对有发生流感并发症的病例考虑采用神经氨酸酶药物试验性治疗 治疗：并发症高危患者，NAI试治；非高危，实验室确诊后试治 资源隔离至症状消失后1天 个人卫生 家庭调查 继续开展PCR确诊病例接触者调查 轻症家庭成员-实验室确诊后试治 非病例家庭成员，不做预防服药，除非有发生并发症的高危因素 暂不采取家庭检疫,策略3：局部地区采取有限措施,好处 关注已确认和可能爆发地区 易为公众和州接受 在获得更多信息前，集中有限资源 坏处 可能漏掉上述地区以外的病例 对此新的猪流感，前述措施可能不足,策略4: 全国采取有限干预,全美各州 病人（住院病例和门诊病例） 采集标本送州实验室检测 对有发生流感并发症的病例考虑采用神经氨酸酶药物试验性治疗 治疗：并发症高危患者，NAI试治；非高危，实验室确诊后试治 自愿隔离至症状消失后1天 家庭调查 尽在目标地区开展或全部停止做,策略4:全国采取有限干预,好处 与季节性流感的措施一致 坏处 尚无疫情的州将反对 其必要性缺乏证据支持,建议,策略 3:局部地区采取有限措施,
