黎城县政府采购自行验收报告单采购单位 采购负责人采购备案号 联系电话供应商 合同金额验收方式 自行验收 、委托验收验收日期一、项目明细：序号 规格型号或内容摘要 数量 单价（元） 金额（元） 备注123452、验收组验收意见：年 月 日三、验收组成员签字( 采购项目按照情况由下列单项或多项人员组成）1、验收组长及成员：2、验收专家：3、专业检测检验机构及代表：4、监督人员：5、项目实物负责登记人：4、供应商意见供应商代表（签章）： 年 月 日五、采购单位意见：单位负责人（签章）： 年 月 日（公章）
