1、 耳鼻咽喉头颈外科学 复习笔记 整理 ：北京大学第三医院 郑汉龙 1 耳鼻 咽 喉 头颈外科学 复习笔记 耳科 颞骨 位于颅骨两侧，镶嵌在 顶骨 、 蝶骨 、 颧骨 和 枕骨 之间，参与构成颅中窝和颅后窝的侧壁和底壁。以外耳道为中心可将颞骨分为 5 部分，即 鳞部 、 鼓部 、 乳突部 、 岩部 和 茎突 。 中耳 是位于颞骨中的不规则含气腔和通道，包括 鼓室 、 咽鼓管 、 鼓窦 及 乳突 4 部分。 鼓室的 六个壁： 上壁 ：为鼓室盖，是一薄骨板，分隔鼓室与颅中窝。有时骨板是发育不完整的，代之以结缔组织，故患中耳炎时，可继发颅内感染。 下壁 ：为颈静脉壁，借薄骨板分隔鼓室和颈内静脉起始部。
2、 前壁 ：为颈动脉壁，即颈动脉管的后壁，较狭窄，有时不完整。前壁上部有肌咽鼓管开口，肌咽鼓管口可分为上、下二部，上部为鼓膜张肌半管开口，容纳鼓膜张肌；下部为咽鼓管半管开口，是炎症在鼓室与咽鼓管之间蔓延的解剖学基础。 后壁 ：为乳突壁，此壁上部有乳突窦开口，乳突窦向后与乳突小房相通，故中耳炎时，炎症可扩散至乳突窦和乳突小房，严重者可形成乳突瘘。在 乳突窦开口内侧壁上有外半规管凸，下方有一锥隆起，内藏镫骨肌。 外侧壁 ：为鼓膜壁，大部分是鼓膜，分隔鼓室与外耳道。中耳炎时可蔓延至鼓膜，引起鼓膜穿孔，影响听力。 内侧壁 ：为内耳的外侧壁，亦称迷路壁。此壁凹凸不平，中部有圆形向外突的隆起，称为岬，由耳蜗
3、第一圈起始部隆起形成。岬的后上方有卵圆形孔，称为前庭窗 (又名卵圆窗 )，此孔被镫骨底所封闭。岬的后下方有一圆形小孔，称为蜗窗 (又名圆窗 )，在活体上被结缔组织膜所封闭，称为第二鼓膜。在前庭窗的后上方有一条弓形隆起，称为面神经管凸，内有面神经通过，面神经管凸以薄骨板与鼓 室相隔。中耳炎手术时应慎重，防止损伤其内的面神经。 鼓膜 为椭圆形或圆形半透明薄膜，介于鼓室与外耳道之间，高约 9mm、宽约 8mm、厚约 0.1mm。鼓膜周缘略厚，大部分借纤维软骨环嵌附于鼓沟内，名 紧张部 。其上方鼓沟缺如之鼓切迹处，鼓膜直接附于颞鳞部，较松弛，名 松弛部 。鼓膜紧张部中央向内凹入，形似喇叭状，松弛部则较
4、平坦。鼓膜分为 3 层：由外向内依次为 上皮层 、 纤维组织层 （含有浅层放射形纤维和深层环形纤维）和 黏膜层 。 听骨 为人体中最小的一组小骨，包括 锤骨 、 砧骨 和 镫骨 ，三者相互以关节连接形成链状，称为“听骨链”。 咽鼓管 鼓室口位于鼓室前壁上部，咽鼓管咽口位于鼻咽侧壁，下鼻甲后端的后上方。 成人 咽鼓管全长 35mm，自鼓室口向内、向前、向下到达咽口。 小儿 咽鼓管特点：宽、短、直。 乳突分型 ：气化型，板障型，硬化型，混合型 内耳 又称迷路，埋藏于颞骨岩部，结构复杂而精细，内含听觉和前庭器官。按解剖和功能分为 前庭 、 半规管 和 耳蜗 3 个部分。 耳蜗 螺旋 2.52.75
5、周 。按组织学分为骨迷路和膜迷路，后者包括椭圆囊、球囊 、 膜半规管、内淋巴管和囊。迷路 血供 主要来自 迷路动脉，来自椎基底动脉的小脑前下动脉 。 Corti 器： 位于基底膜上的螺旋器又名 Carti 器，是由内、外毛细胞、支柱细胞和盖膜等组成，是听力感受器的主要部分。 面神经 ： 自上而下的分支 1 岩浅大神经 2 镫骨肌神经 3 鼓索神经 4 面神经出颈乳孔后发出分支 5 面部分支 从面神经上（颞面支）、下（颈面支）支再分出五支。 听觉传导通路 ： 声波 耳廓外耳道锤骨砧骨鼓膜 (中耳 ,传声 变压 ) 镫骨前庭窗内外淋巴液体 波动 （内耳 ） 螺旋器 感音 听神经 冲动（ 迷路后 ）
6、 听觉中枢 耳鼻咽喉头颈外科学 复习笔记 整理 ：北京大学第三医院 郑汉龙 2 4 级 神经中枢：蜗 神经核 ，上橄榄核，外侧丘系核， 下丘 听觉检查 Weber 试验 ： C256 或 512 音叉 紧压颅中线上任意一点，偏向耳聋侧为传导性耳聋，反之感音神经性耳聋。 Schwabach 试验：骨 导 比较试验 Rinne 试验：气骨 导 比较试验 纯音 听阈图：传导性耳聋气导听阈提高， 骨导 接近正常，气骨导差距以低频为主 ； 感音神经性耳聋气骨导听力 曲线 一直下降，常高频区损失严重 ； 混合 性 聋气骨导听力均下降，气 、 骨导 差存在 。注意 ： 骨导最大输出约 50DB 鼓膜外伤的治
7、疗 ： 1 清除外耳道内存留的异物、泥土、血凝块等，用酒精消毒外耳道及耳廓，外耳道口渴用消毒棉球堵塞。 2 避免感冒，切勿用力擤鼻涕，以防来自鼻咽的感染。如无感染症象，不必应用抗生素。 3 禁用外耳道冲洗或滴药。穿孔愈合前，禁止游泳或任何水液入耳。 绝大多数的外伤性穿孔可于 34 周内自愈。较大而不能自愈的穿孔可行鼓膜修补术。 中耳 炎性疾病 分泌性中耳炎 是以 传导性聋 及 鼓室积液 为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。 （ 1）病因： 1 咽鼓管功能障碍（机械性阻塞、功能障碍）； 2 中耳局部感染； 3 变态反应。任何原因导致的全社或局部免疫功能低下均可诱发分泌性中耳炎的发生。 （ 2）临床
8、表现 1）症状 1 听力减退（听力下降、自听增强）； 2 耳痛； 3 耳鸣（多为低调间歇性）； 4 耳闷。 2）检查： 1 急性者松弛部或全鼓膜充血，内陷，表现为光锥缩短、变形或消失。鼓室积液时鼓膜失去正常光泽，若液体未充满鼓室，可透过鼓膜见到液平面。 2 鼓气耳镜检查 鼓膜活动受限。 3 音叉试验机纯音听阈测试结果示传导性聋。 4 CT 扫描可见中耳系统气腔有不同程度密度增高， CT 值大多为 40Hu 一下。 3）治疗：病因治疗，改善中耳通气引流及清除中耳积液为本病的治疗原则。 1 非手术治疗（抗生素，保持鼻腔及咽鼓管通畅，促纤毛运动及排泄功能，糖皮质激素类药物地塞米松或泼尼松等口服，作辅
9、助治疗）； 2 手术治疗（咽鼓管吹张、鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开术、鼓室置管术、长期反复不愈， CT 值超过 40 者，应尽早行单纯乳突凿开术、积极治疗鼻炎或鼻腔疾病） 急性化脓性中耳炎 （ 1）感染途径 1 咽鼓管途径（急性上呼吸道感染，急性传染病，不当的捏鼻鼓气、不当的咽鼓管吹张或鼻腔治疗等，婴幼儿咽鼓管管腔断、内径宽、鼓室口位置低，岩部细菌或分泌物易经此途径侵入鼓室）； 2 外耳道鼓膜途径（不符合无菌操作的鼓膜穿刺等）； 3 血行感染 （ 2）临床表现 1）症状：耳痛、听力减退及耳鸣、流脓、全身症状（可有畏寒、发热、倦怠、纳差）。 2）体征：耳镜检查（起病早期，鼓膜松弛部充血）；耳部触诊（乳
10、突部可有轻微压痛）。 3）听力检查：多为传导性聋 4）血象： WBC、 N 增加。 （ 3）治疗：控制感染；通常引流；祛除病因。（全身治疗，局部治疗，病因治疗） 慢性化脓性中耳炎 ：急性化脓性炎症病程超过 6-8 周时，病变侵及中耳黏膜、骨膜或深达骨耳鼻咽喉头颈外科学 复习笔记 整理 ：北京大学第三医院 郑汉龙 3 质，造成不可逆损伤，常合并存在慢性乳突炎，以 反复耳流脓 、 鼓膜穿孔 及 听力下降 为主要临床特点。分为 单纯型 、 骨疡型 和 胆脂瘤型 ，其中 骨疡型 和 胆脂瘤型 可引起颅内外并发症。 耳源性颅内外 并发症 颅内并发症（硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿和乙状
11、窦血栓性静脉炎等）；颅外并发症（耳后骨膜下脓肿、耳下颈深部脓肿、岩尖炎、岩锥炎、迷路炎、周围性面瘫等）。 周围性眩晕与中枢性眩晕的一般特征比较 周围性眩晕 中枢性眩晕 眩晕类型 突发性旋转性 旋转或非旋转性 眩晕程度 较剧烈 程度不定，较轻，可逐渐加重 眩晕相关变化 头位或体位变动时眩晕加重 与变动体位或头位无关 伴发症状 伴耳胀满感、耳鸣、耳聋及恶心呕吐 多无耳部症状，常伴中枢症状 意识状态 无意识障碍 可有意识丧失 自发性眼震 水平旋转或旋转性、与眩晕方向一致 粗大、垂直或斜行，方向多变 发作持续时间 持续时间段、数分钟、数小时到数天 持续时间长，数天到数月 眩晕恢复过程 常可自然缓解或恢
12、复 罕见有自然缓解或恢复 前庭功能检查 可出现前庭重振现象 可出现前庭减振或反应分离 梅尼埃病 临床表现 1 眩晕多为无先兆突发旋转性眩晕，少数患者发作前可有轻微耳胀满感、耳痒、耳鸣等 2 耳鸣间歇性或持续性，多与眩晕同时出现，但眩晕发作前后可有变化 3 耳聋初次眩晕发作即可伴有单侧或双侧耳聋，发作间歇期听力常能部分或完全自然恢复 4 其他症状 发作时患耳闷胀感或压迫感较多见，或有头胀满感或有头重脚轻感，有的患者可有复听。 耳鼻咽喉头颈外科学 复习笔记 整理 ：北京大学第三医院 郑汉龙 4 诊断依据 （ 2006） 1 发作性眩晕 2 次 或以上，每次 20min数 h； 2， 搏动性听力损失
13、。 3， 伴有耳鸣 和 （ 或 ） 耳饱胀 感 。 4， 排除其他疾病 鉴别诊断 1 突发性聋 2 前庭神经元炎 3 良性阵发性位置性眩晕 4 药物性前庭耳蜗损害：眩晕、耳鸣、耳聋多缓慢发生，眩晕逐渐减轻或完全消失，耳聋、耳鸣则进行性加重，患者常能提供使用耳毒性药物史。 5 亨特综合征 治疗 ： 前庭 神经抑制剂，抗胆碱药，血管扩张 药 ， CCB，利尿脱水药等 ； 中耳压力治疗 ； 手术治疗（ 破坏类 与非破坏类） ，前庭 康复 耳聋 耳聋依其发生部位和性质分为传导性耳聋、感音性耳聋、混合性聋。 感音性耳聋有七种：先天性耳聋、老年性耳聋、传染病源性耳聋、耳毒性耳聋、创伤性聋、特发性耳聋、自身
14、免疫性聋、全身疾病引起的耳聋。 听力功能 检查：纯音听阈图与 声 阻抗测试 A 型图：正常型 B 型： 平坦型 ：中耳积液、耵聍栓塞等 C 型： 鼓室 负压型 周围性面瘫 最常见 贝尔面瘫，多见糖尿病患者、中年女性，常发病于受凉后。 定位诊断临床表现： 1 镫骨肌反射测定：反射消失时提示面神经镫骨肌支以上部分的损害，但应注意排除其他因素对镫骨肌反射的影响 2 味觉检查：应用电味觉测定仪检查，病侧比健侧大 50%以上时为异常，提示损害位于鼓索神经分支以上；亦可用酸、甜、苦、咸等味液涂布于舌前 2/3 处，比较双侧差异 3 泪腺分泌检查：取消毒后的 ph 试纸两条，在无麻醉状态下悬吊于两侧下睑穹窿
15、中部，观察五分钟内两侧泪液渗透浸润长度，患侧相差 50%以上时为阳性，提示膝状神经以上部位损害。但须注意，膝状神经节病变时双侧泪液分泌减少发生率为 70%左右 4 涎腺分泌检查 ：可通过闪烁照相计量法观察颌下腺分泌的动态变化，患侧减少 25%以上时为阳性，提示膝状神经节以上损害。 鼻 科 外 鼻 梨状孔：鼻骨（上）与上颌骨额突（外）及腭骨突起（下）共同形成梨状孔 危险三角区：临床上将鼻根部与上唇三角形区域称为“危险三角区” 鼻腔 动脉主要来自 颈内动脉的分支眼动脉和颈外动脉的分支 上颌 动脉 Littles area：即利特尔区： 鼻 腭动脉、筛前 动脉 、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉 在 鼻
16、中隔前下部的黏膜 下交互吻合 ，形成动脉从 ，是鼻出血的好发部位，又称易出血区。 鼻腔外侧壁 各结构：分别由上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨迷路（内壁）、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成 鼻腔总鼻道、溴沟的概念 ：以中鼻甲与鼻中隔之间的间隙称为溴沟；在该水平以下，鼻甲与鼻中隔之间的不规则腔隙则称为总鼻道。 OMC：以筛漏斗为中心的一组解剖结构，包括中鼻甲、钩突、 筛泡、半月裂、筛漏斗以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口等，称 为“窦口鼻道复合体” 鼻腔的动脉血管来自：颈内动脉的分支眼动脉及颈外动脉的分支颌内动脉。 鼻窦 ：开口于中鼻道的上颌窦、额窦、及前组筛窦 ，称之为前组鼻窦；开口于上鼻道及碟筛隐窝的后
17、组筛窦及碟窦，称之后组鼻窦。 鼻的 生理学 ： 通气，过滤， 清洁 ，加温， 加湿 ，共鸣，反射，嗅觉 。 正常 的 比阻力呈现昼夜、左右有规律的交替变化，主要受双侧下鼻甲充血状态 的 影响， 促使 睡眠时 翻身 耳鼻咽喉头颈外科学 复习笔记 整理 ：北京大学第三医院 郑汉龙 5 鼻外伤 鼻骨骨折应在外伤后 23 小时组织尚未肿胀时处理，如鼻外型肿胀，则应在 10 天内消肿后进行，一般不宜超过 14 天。闭合性无错位性骨折无需复位；错位性骨折可行鼻内或鼻外法复位；开放性骨折，争取一期完成清创缝合与鼻骨骨折复位；如出现鼻中隔损伤或鼻中隔粉碎性骨折，则根据情况进行开放复位、 固定等。 击出性骨折：
18、也称眶底骨折，是当眼部受钝器伤后，眶内压力骤增，致使眶底薄弱处骨折，骨折片、眶内软组织、眼肌随之疝入上颌窦，称为击出性骨折。 击入性骨折：暴力来自眶外侧，击中眶外侧壁或颧部，使额颧缝骨折，并延续到眶下壁。冲击力使上颌骨转动，导致部分眶底向上旋转进入眶内。 脑脊液鼻漏：脑脊液经颅前窝、颅中窝底或其他部位或外伤性骨质缺损、破裂或变薄处，流入鼻腔，称之为脑脊液鼻漏。 鼻部 炎性疾病 慢性 单纯性鼻炎：间隙性、交替性鼻塞；多 涕。病因治疗 ，鼻内使用 糖皮质激素 ，鼻腔 清洗 慢性 肥厚性鼻炎：单侧或双侧持续 性 鼻塞，无交替性，鼻涕不多，黏液性或粘 脓 性，不易擤出 ，常有闭塞性鼻音、耳鸣、耳闭塞感
19、，头痛、头昏、咽 干、 咽痛 等 。手术治疗为主 。 鼻粘膜 高反应性疾病 变应性 鼻炎 AR： I 型变态反应，但与细胞因子、细胞间粘附分子 -1 及部分神经肽的相互作用密切相关。临床症状：本病以鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞为主要特征 1，鼻痒 2，喷嚏 3，鼻涕 4，鼻塞 5，嗅觉减退 治疗分非特异性治疗和特异性治疗。前者主要指药物治疗，如局部或全身使用糖皮质激素，抗组胺药、肥大细胞膜稳定剂、减充血剂、抗胆碱药等。此 外还包括激光、冷冻、射频、微波手术等。特异性治疗包括避免接触变应原，免疫疗法等。应根据病人的症状类型和病理生理学过程选用不同的药物或联合用药。 鼻中隔偏曲 主要症状
20、： 鼻塞、鼻出血、头痛、邻近器官症状 鼻出血 病因：分为局部及全身病因局部病因：鼻部外伤、鼻腔及鼻窦炎症、鼻中隔病变、肿瘤；全身病因： a 心血管疾病：高血压、动脉血 管粥样硬化、充血性心力衰竭； b 血液系统疾病：血友病、血小板减少性紫癜等； c 急性发热性传染病：流感、出血热、麻疹、伤寒、急性鼻炎； d 肝、肾 脏等慢性疾病和风湿热等。 e 中毒：接触某些化学物质、长期服用水杨酸类药物。 f 其它：如遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌失调等。 治疗：患者多因出血情绪紧张，尤其反复大量出血，首先应予安慰、使之平静。一般处理：消除患者的紧张情绪，可取坐位，病情严重者可取半卧位，疑有休克者，取平
21、卧位。、常用止血方法：先估计出血部位，采用不同的止血方法。 a 简易止血法 b 烧灼法 c 填塞法：对于出血点不明确，烧灼法治疗无效者，或无相应条件者，可选用鼻腔填塞法。 d 血管结扎法：对于严重出血者，上述治疗无效法， 可行相应供血动脉结扎术。 E 血管栓塞法：用于严重出血者。 血管介入、造影术进行栓塞。全身治疗：止血药物治疗，严重出血者应注意观察。老年患者注意纠正高血压及心、脑等重要脏器的功能状况，可针对不同 病因采用相应的治疗。 鼻窦炎性疾病 急性鼻窦炎 ： 多继发于急性鼻炎 ， 多见化脓性球菌 感染 。分 卡他 期、化脓期、并发症期。表耳鼻咽喉头颈外科学 复习笔记 整理 ：北京大学第三
22、医院 郑汉龙 6 现为 局部鼻塞 、 脓涕 、 头痛或 局部疼痛（ 最常见 ） 、 全身症状。急性上颌窦炎 ： 眶上 额 部疼痛，可 伴有 同侧颌面部疼痛或上颌磨牙痛 ， 晨起轻，午后重。急性筛窦炎 ： 疼痛较轻，局限内眦或鼻根部。 急性 额窦炎：前额部周期性疼痛（ 晨起 逐渐加重，午后开始减轻， “真空性头痛 ”） 。 急性 蝶 窦 炎：颅底或眼球深部钝痛，放射至头顶、耳后，可引起枕部痛。 慢性鼻窦炎 的临床分型： 1 型：单纯型慢性鼻窦炎 1 期：单发鼻窦炎； 2 期：多发鼻窦炎；3 期：全组鼻窦炎。 2 型：慢性鼻窦炎伴鼻息肉 1 期：单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉； 2 期：多发鼻窦炎伴多发
23、性鼻息肉； 3 期：全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。 3 型：多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉和或筛窦骨质增生。 慢性鼻窦炎临床表现： (1)全身症状：轻重不等，有时则无，较常见为精神不振、头昏、易倦等。 (2)局部症状：多脓涕：粘脓或脓性，前组者易从前鼻孔擤出，后组者 多流入咽部；鼻塞：因鼻塞粘膜肿胀，鼻甲息肉样变或鼻内分泌物较多所致；头痛：一般为钝痛或闷痛；嗅觉减退或消失：多暂时性；视力障碍。治疗方法：滴鼻剂：以减充血剂为主，可适当加入类固醇类激素药；上颌窦穿刺冲洗：每周 12 次；置换法：用负压吸引法使药液滴入鼻窦；额窦 导管冲洗法；辅助性手术：如纠正高位鼻中隔偏曲等；鼻窦手术：经典的鼻
24、窦根治性手术，功能性内窥镜鼻窦手术等。 鼻源性并发症 鼻源性眶内并发症、颅内并发症的种类：鼻源性眶内并发症有五种类型：眶内炎性水肿；眶壁骨膜下脓肿；眶内蜂窝织炎；眶 内脓肿；球后视神经炎。按照鼻源性感染途径和病情程度的不同，鼻源性颅内并发症可分为硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎等 鼻源 性头痛 特点 （ 1） 一般都有鼻部病变，如鼻塞、脓涕等，多在窦内脓性分泌物排出后缓解（ 2）鼻急性炎症时加重（ 3）多为深部头痛（ 4）鼻腔粘膜收缩或使用表面麻醉剂后，头痛可减轻（ 5）头痛有一定部位和时间（ 6）不同部位鼻粘膜对刺激所致的疼痛有不同敏感度 鼻窦肿瘤 ： 恶
25、性肿瘤 最常见 上颌窦。 症状 ： 依次出现单侧脓血鼻涕、面颊部疼痛或麻木感 、单侧进行性鼻塞、单侧上颌磨牙疼 痛松动，晚期破坏窦壁，向邻近组织扩展，引起面颊部隆起、眼部症状、 硬腭 隆起 、 张口困难、颅底受累、颈部淋巴结转移。 咽喉 科 咽峡 ：系右上方的悬雍垂和软腭游离缘、下方舌背、两侧舌腭弓和咽腭弓共同构成的一个环形狭窄部分。 Waldeyer：咽粘膜下淋巴组织丰富，较大的淋巴组织团块环状排列，称咽淋巴结，主要由咽扁桃体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成内环：内环淋巴结流向颈部淋巴结，后者又相互交通，自成一环，称外环，主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴
26、结、颏下淋巴结等构成。 咽隐窝 ：鼻咽的左右两侧下鼻甲后端约 1cm 处有一漏斗状开口为咽鼓管咽口 ，此口的前、上、后缘有由咽鼓管软骨末端形成的唇状隆起称咽鼓管隆突，亦称咽鼓管圆枕。在咽鼓管隆突后上方有一深窝称咽 陷， ,是鼻咽癌好发部位，其上距颅底破裂孔仅约 1cm 故鼻咽恶性肿瘤常可循此进入颅内。 咽 扁桃体 ：鼻咽顶部粘膜下有丰富的淋巴组织聚集，呈橘瓣状，称腺样体，又称咽扁桃体。腺样体 在 67 岁 时最大 。 腭扁桃体 ：习称扁桃体，位于口咽两侧腭舌弓与腭咽弓围成的三角形扁桃体窝内，为咽淋巴耳鼻咽喉头颈外科学 复习笔记 整理 ：北京大学第三医院 郑汉龙 7 组织中最大者。 喉软骨 ：软
27、骨构成 喉 的支架，单个软骨为甲状软骨、环状软骨和会厌软骨，成对的软骨有杓状软骨、小角软骨和楔状软骨，共计 9 块。 喉外 肌 ： 升喉肌群（ 甲状舌骨肌 ，下颌舌骨肌， 二 腹肌，茎突舌骨肌） ， 降喉肌群 （胸骨甲状肌 ，胸骨蛇估计，肩胛舌骨肌，咽中缩肌，咽下缩肌） 喉内肌： 分 五组 。声带外展肌 （环杓后肌 ） ， 声带内收肌（ 环杓侧肌 ，杓肌） ， 声带紧张肌（ 环甲肌 ） ， 声带松弛肌（ 甲杓肌 ） ， 使会厌活动的肌肉（ 杓 会厌肌，甲状会厌肌） 喉腔分区 ： 喉 腔上界为 喉 入口，下界相当于环状软骨下缘。以声带为界可分为声门上区、声门区和声门下区。 喉部神经 ： 喉的神经
28、为喉 上神经和喉 返神经，两者均为迷走神经分支。 环甲膜 ： 颈正中部甲状软骨和环状软骨之间的间隙 ， 为筋膜组织 ， 抢救紧急切开或穿刺通气点。 小儿喉腔的特点 ：声门下区粘膜下组织疏松，炎症时易水肿而致喉阻塞。 食管有三处狭窄 ： 食管入口，主动脉弓压食管左壁、左主支气管压食管前壁，横膈裂孔 。 慢性 化脓性扁桃体炎的手术 适应证 和禁忌症 适应证 ： 1， 反复急性发作或多次并发扁周脓肿。 2， 过度肥大， 妨碍 吞咽、呼吸、发声功能。3， 慢性扁桃体炎已成为其他脏器疾病的病灶，或与临近器官病变有关。 4， 白喉带菌者，保守治疗无效。 5， 各种扁桃体良性肿瘤，可 连同 扁桃体一起切除
29、； 对恶性肿瘤则需慎重。 禁忌症 ： 1， 急性炎症期，需 23 周 后手术。 2， 造血系统疾病及凝血机制障碍。 3， 严重全身性疾病。 4， 脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区 ， 或其他急性传染病流行时，或患者 上感 期间。 5， 妇女月经期前、月经期和妊娠期。 6， 患者亲属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫率发病率高、白细胞计数特别低者。 腺样体 疾病 腺样体肥大多见儿 童，最常见症状是睡眠打鼾、中耳炎、听力下降、鼻炎、鼻窦炎等。 腺样体面容：长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不起，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓“腺样体面容” 鼻咽癌的临床症状 1，鼻
30、部症状：早期的后缩涕血，肿块阻塞引起鼻塞 2，耳部症状：可引起同侧耳鸣、耳闭及听力下降，鼓室积液 3，颈部淋巴结肿大：占首发症状的 60%，为颈深上群淋巴结进行性增大，质硬，不活动，无压痛，开始为单侧，进而 发展为双侧 4，脑神经症状：肿瘤经破裂孔侵入颅内，常先侵犯第 V、 VI 脑神经，继而累及第 IV、 3、 2 脑神经而发生头痛，面麻木，眼球外展受限，上睑下垂等脑神经受累症状；而瘤体的直接侵犯或转移淋巴结压迫可引起第 IX、X、 8 脑神经受损，出现软腭麻痹、反呛、声嘶等症状 5，远处转移：晚期鼻咽癌可发生肺、肝等远处转移，出现相应并发症。 阻塞性睡眠呼吸暂停 综合征 OSAHS：由于上
31、呼吸道阻塞造成的睡眠过程中的呼吸暂停现象。一般是指成人在 7 小时的夜间睡眠中，至少有 30 次呼吸暂停，每次发作时，口、鼻气流停止流通至少 10 秒以上；或呼吸暂停指数大于 5，睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴动脉血氧饱和度下降大于等于 4%。 急性会厌炎： 症状主要有畏寒、发热，体温 多在 3839.多数病人有剧烈的咽喉疼痛、吞咽困耳鼻咽喉头颈外科学 复习笔记 整理 ：北京大学第三医院 郑汉龙 8 难，语言含糊不清、严重时出现呼吸困难，一般无声嘶，间接喉镜下可见会厌充血、舌面肿胀、严重时会厌呈球形。治疗： 1 抗感染 全身应用足量抗生素和糖皮质激素 2 气管切开术 如患
32、有呼吸困难，静脉使用抗生素和糖皮质激素后呼吸困难无改善者应及时进行气管切开术3 其他 如会厌脓肿形成，可在喉镜下切开排脓。进食困难者予以静脉补液 等支持疗法，支持治疗。 小儿 急性喉炎： 好发 6 月 到 3 岁 的儿童，多继发上呼吸道感染，主要表现为声嘶、犬吠样咳嗽、吸气性 喉 喘鸣 、 吸气性呼吸困难。一旦 确诊 ，应立即处理，及早使用足量抗生素，糖皮质激素减轻和消除喉粘膜肿胀 喉 肿瘤 临床表现 绝大部分 是鳞癌， 根据癌肿发生的部位，症状表现不一。 1 声门上型 早期可无显著症状，可能有喉部不适感，以后可出现吞咽疼痛，反射至耳部。痰中带血，有臭味。该区淋巴管丰富，易出现淋巴结转移，预后
33、较差 2 声门型 早期出现声嘶，进行性加重。肿块较大时能阻塞声门引起呼吸困难。该区淋巴管较少，不 易向颈淋巴结转移，且容易早期诊断，预后较好3 声门下型 早期症状不明显，不易发现。肿瘤溃烂时出现咳嗽及痰中带血，向上侵犯声带时，可出现声嘶；肿瘤增大可阻塞声门下出现呼吸困难。常有气管前或气管旁淋巴结转移。 部分喉切除 的 理论依据 （ 1） 胚胎发育上，声门上、声门、声门下来自不同鳃弓；（ 2） 声门上、下区粘膜下淋巴系统各自独立；（ 3） 喉左右两侧淋巴系统各自独立；（ 4） 喉软骨、韧带、弹性膜、喉室有屏障作用 喉阻塞的概念、表现、分期 ：因喉部或其临近组织病变，喉部通道阻塞而引起呼吸困难等症
34、状，临床上称之为喉阻塞。表现 1 吸气性呼吸困难 2 吸气性 喉 喘鸣 3 吸气性软组织凹陷 4声嘶 5 发绀 分期 根据病情轻重，将喉阻塞分为四度。 1 度：安静时无呼吸困难，活动哭闹后有轻度吸气性呼吸困难 2 度：安静时有轻度呼吸困难，活动后加重，但无缺氧症状 3 度：呼吸困难明显，有缺氧症状 4 度：极度呼吸困难，病人挣扎、恐惧，病有严重缺氧症状。 气管切开术的适应症、并发症 ：适应症 1 喉阻塞任何原因引起的三度与四度喉阻塞，特别是病因不能解除时应及时气管切开术 2 下呼吸道分泌物阻塞 3 某些手术的前置手术，如颈面部、咽喉部手术时防止血液流入下呼吸道或术后局部肿胀阻碍呼吸。并发症 操作技术不熟练，或忙乱中未看清解剖标志及反复多次插管可引起并发症，如 喉 、气管插伤、溃疡、水肿、肉芽形成及环杓关节脱位等，严重者可致喉狭窄。 气管 异物 异物进入气管，刺激粘膜立即引起剧烈呛咳及反射性喉痉挛而出现憋气、面色青紫等。异物较小进入气管后，若贴附于气管壁，症状可暂时缓解；若异物较轻而光滑，如西瓜子等则常随呼吸气流在气管内上下活动，引起阵发性咳嗽，当异物被气流冲向声门下时可产生拍击声，在咳嗽及呼气末期可闻及， 用听诊器在颈部气管前可听到异物撞击声，手置于此处可触到撞击感。当异物阻塞部分气管时，气流通过变窄的气道可产生喘鸣音。
