顽固性高血压的诊治进展.doc

1、1顽固性高血压的诊治进展顽固性高血压（refractory hypertension 或 resistant hypertension，RH）也称为难治性高血压，是基层医务工作者经常遇到的临床问题。RH 的患病率在治疗的高血压人群中约占329%，在专科中可能高达 2530%。据估计我国将近 7 千万-1 亿高血压患者 RH。由于 RH 患者的较高血压长期不能得到有效控制，可发生大小动脉重构，心脑肾靶器官损害的危险性也其它疾病显著增加达 7 倍，心肌梗死、脑卒中、心衰、肾衰等并发症的发生也明显增加。因此近年来有关 RH 的问题越来越受到关注。本文结合该 2008 年美国心脏协会（AHA）首次公布

2、了 RH 的处理指南的主要内容及参考国内外的学术文献，谈一谈 RH 诊断、评估与治疗等方面的进展。顽固性高血压的定义ER 指凡服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理（必须包括利尿剂）的降压药物，血压仍140/90mmHg，或 24h 动态血压（ABPM）日间平均血压128/83mmHg 或 24h 平均动态血压125/80mmHg。RH 并不是某一种疾病，而是不同原因造成的一种血压难以控制的状态，是一种特殊的临床类型高血压，临床并非少见。2008 年美国心脏协会（AHA）指南指出，如果高血压患者在接受了包括一种利尿剂在内的3 种不同种类最佳治疗剂量的抗高血压药治疗，血压仍未达到控制目标的高血压

3、，则称为 RH。那些虽然血压能控制在目标范围之内，但需 4 种或 4 种以上降压药治疗的高血压，也被列为 RH。2005 年版中国高血压防治指南、2007 年欧洲高血压（ESH/ESC）指南及 JNC 7 指出，在应用改善生活方式和包括利尿剂在内合理搭配足量（至少 3 种）抗高血压药治疗的措施，仍不能将血压控制在目标水平者或单纯收缩期高血压不能使收缩压降低至 140mmHg 以下者称为 RH。血压控制目标：诊所血压140/90 mm Hg，糖尿病或慢性肾病者130/80 mm Hg；24小时动态血压监测（ABPM）： 2005 年版中国指南推荐，24h130/80mmHg，白昼135/85mm

4、 Hg，夜间 125/75 mm Hg，夜间比白昼低 1015。顽固性高血压在学术文献中的解释和存疑一、ER 在学术文献中的解释1已经应用了包括一种利尿降压药在内的足够而适宜的三种降压药物治疗，且三种药物都达到了最大剂量，血压仍大于 140/90mmHg2. 治疗计划还应包括生活方式措施3. 首先要排除患者治疗依从性不好和继发性高血压4. 降压药物治疗时间为 1 个月以上5. 仍不能将血压控制在目标水平6. RH 患者其中风、心肌梗死、充血性心力衰竭以及肾衰的危险增加。7. 血压高度与并发症发生率、死亡率密切辐关二、对于 2008 年美国心脏协会（AHA ）指南的定义，学术认为有不少含糊之处：

5、1什么是高血压治疗的目标水平 一般认为，普通高血压的治疗目标是 10的其他高危患者，也应将血压目标值定在5%，7.1/5.4mmHg 。 降糖药：二甲双胍 (25mg tid)，抑制食欲而减肥，提高周围组织对糖的利用率，改善有的是敏感性，防止肥胖者发生糖尿病。持续正压气道压力（CPAP）有可能改善其血压控制情况。2原发性醛固酮增多症(原醛 ) 约 30，近年发现低血钾对诊断原醛不敏感，而采用血醛固酮/肾素比值(ARR)筛选，以 ARR25 为筛选标准可提高原醛的检出率。对可疑者可行肾上腺影像学检查，腺瘤宜手术切除，若为双肾上腺增生则可予螺内酯治疗。螺内酯100-300mg/d，1 周后以 50

6、 mg/d 维持治疗。3肾动脉狭窄 老年人肾动脉硬化 (AS)狭窄所致的肾血管性高血压(RVH) 易误诊为EH。对 50 岁以上的严重高血压者，有全身 AS 的多种危险因素，皿(H)级眼底改变，对降压药效果不明显者均应考虑 RVH，需进一步行肾动脉多普勒检查和肾动脉造影。当肾动脉狭窄75者应行血管介入治疗是有益的。但术后 1 年有 20% 以上的再狭窄率。若非特别必要，需避免应用可能升高血压的药物，特别是 NSAIDs 与含甘草的药物。4嗜铬细胞瘤 发作性高血压、心悸、多汗、头痛。宜进行手术治疗。四、药物治疗 对于多数顽固性高血压患者，充分合理的药物治疗是保证血压达标的主要手段。在积极改善生活

7、方式、去除导致血压升高的显著原因之后若血压仍不能达标，需要重新调整药物治疗方案。由于缺乏 3 或 4 种药联合的系统评价，对顽固性高血压药物治疗的建议仍基本上是经验性的。1合理选用药物 顽固性高血压应遵循“个体化治疗” 原则，针对不同年龄、不同时期、不同条件下的高血压患者，应选用不同的原则及具体药物。如中老年高血压患者一定要用钙拮抗剂才能使血压降下来，而青年或舒张压增高的高血压患者，要强调 受体阻滞剂的应用。若舒张压高，脉压小，体胖，则应适当加用利尿剂，如双氢克尿噻、氨苯喋啶，但应注意补钾，以防电解质紊乱。尽可能做到三四类药物适量联合应用，特别药物调整时，切忌当某类药物不好时换用另一类药物，这

8、时应当加用另一类降压药物。同时加用减肥降脂药物安妥明、烟酸肌醇脂、谷维素等。状 况 用 药心输出量增高 -阻滞剂、非二氢吡啶类 CGB；周围血管阻力增高 二氢吡啶类 CGB、ACEI/ARB 、肼苯达嗪血浆容量负荷增加 噻嗪类利尿剂、-受体阻滞剂，并严格控制钠盐；血浆儿茶酚胺增高者 1 受体阻滞剂、+ 阻滞剂、非双氢吡啶类（地尔硫卓 ,异搏定） 、ACEI/ARB8血浆或尿醛固酮升高 螺旋内酯血浆肾素活性升高 ACEI/ARB 、-受体阻滞剂伴有心绞痛 B-受体阻滞剂、CCB、利尿剂。心肌梗死 去除用药禁忌证后， B-受体阻滞剂；合并糖尿病 ACEI 可延缓肾病进展。哮喘、肺气肿、慢性支气管炎

9、 CCB 或合用利尿剂，ACEI 。阵发性心动过速者 B-受体阻滞剂。心动过缓 避免使用 B-受体阻滞剂及硫氮卓酮夜间血压高 缓释的 ACEI、CCB 。或据患者血压的昼夜节律特征调整服药时间（如将早晨服药改变为晚上服药） 。情绪紧张、焦虑、心率增快 受体阻滞剂、 受体阻滞剂做为第 4 种降压药物。合并良性前列腺增生 受体阻滞剂2中止或减少干扰血压的药物 升高血压的药物，如非甾体抗炎药（NSAIDs 包括阿司匹林） 、拟交感神经药物、中枢兴奋剂、口服避孕药、甘草浸膏、麻黄碱。NSAID 可使平均动脉压增高约 5 mm Hg，可阻碍利尿剂、ACEI 、ARB 及 阻断剂等数种药物的降压作用。对乙

10、酰氨基酚有小幅升压作用。在顽固性高血压患者的疼痛治疗中，选择对乙酰氨基酚要优于 NSAID。3加强利尿剂的使用 梅奥诊所（Mayo Clinic）的研究者通过测量顽固性高血压患者的心输出量、血管阻力、血管内容积等发现，治疗抵抗者常有潜在的容积扩张。容量超负荷是顽固性高血压最常见的原因之一，可由病理性的肾功能减退和糖尿病所致，也可由生理性的肥胖和高钠摄入引起。纠正容量负荷过重是成功治疗顽固性高血压的关键措施之一。在劝告患者改变高盐饮食习惯的同时，应积极使用利尿剂。美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC-7）更是积极推荐利尿剂。2008 年美国心脏协会（ AHA）发表的顽

11、固性高血压诊疗的专家共识更显示对利尿剂治疗顽固性高血压的重视。血浆容量过多者，使用足量利尿剂可减少血浆容量，有效控制顽固性高血压，并可减少所需降压药物的数量。研究发现未应用利尿剂或与利尿剂使用不足是很多顽固性高血压患者的血压难以控制的原因。Carg 等采用强化最佳利尿剂方案使 53%顽固性高血压患者血压控制到140/90 mm Hg。Graves 对连续 32 例顽固性高血压患者进行前瞻性研究，通过对 23 例容量过多而无血浆容量过多的临床征象(颈静脉怒张、肺部啰音或水肿) 患者进行强化利尿剂治疗，结果显示，在强化利尿剂治疗后血浆容量明显减少、血压得到有效控制、而且每例患者平均所用降压药物的个

12、数也显著减少。顽固性高血压对标准剂量的利尿剂不敏感，强化利尿剂治疗需要使用大剂量利尿剂(氢氯噻嗪 50mg/d，美托拉宗 2.55mg/d，呋塞米 40400mg/d ，布美他尼 16 mg/d)，即使肾功能正常的患者也常需要使用襻利尿剂。对糖尿病或血脂异常的高血压患者仍可以使用。在制定联合用药的方案时，应首先加用利尿剂治疗，并且尚需注意利尿剂种类和剂量的合理性。(1)肾功能正常者应首选氢氯噻嗪 (12.5-25mg/d)。剂量增加至 2550 mgd 时降压效果可增强。当剂量50mg/d 无效时，即使再增加剂量亦无效，且副作用大。 其降压效果优于福利尿剂。对于大多数患者，使用长效噻嗪类利尿剂

13、氯噻酮可能比氢氯噻嗪（ HCTZ）更有效。一项研究通过盲法比较 HCTZ（50 mg qd）与氯噻酮（25 mg qd）显示，氯噻酮作用时间长于 HCTZ，更能明显地降低 24h 动态血压，且降低夜间 SBP 优于 HCTZ，但其对9低血钾等代谢不良影响可能比 HCTZ 更明显。建议在顽固性高血压时使用氯噻酮，且加强对血钾监测。（2）肾功能异常(即肾小球滤过率1.5mgd1)或尿蛋白1.08/d 者，宜选用襻利尿剂呋塞米（ 2040mg ，tid）。由于短效襻利尿剂如呋塞米或布美他尼作用时间短，必须每日两次以上给药。如果每天仅一次给药，其问歇性的促尿钠排泄作用会通过激活肾素-血管紧张素系统而导

14、致水钠港留，以致血压不能很好控制。因此建议选择半衰期较长的袢利尿剂，如托拉塞米(2.510mg/d)替代，效果更好。（3）在利尿剂使用基础上加服 ACEl、CCB 及 B-阻滞剂 能使大多数患者的血压降至目标水平。（见联合用药方案）ACEI 与 ARB 一般无剂量依赖的不良反应，因此在治疗顽固性高血压患者时，应使用足量的利尿剂加大剂量的 RAS 抑制剂，并在此基础之上选用合适剂量的 CCB。（4）静脉给药 当口服3 种降压药无效时，可考虑静脉给药，使血压迅速下降之后再改用口服药。4.醛固酮拮抗剂（盐皮质素受体拮抗剂，MRA） 小剂量螺内酯对顽固性高血压具有抗高血压作用，安全且能耐受。（1） 美

15、国阿拉巴马大学的 Nishizaka 临床试验证对平均 4 种抗高血压药物治疗仍不能控制 BP 的顽固性高血压患者中，加用小剂量螺内酯（12.5- 25 mg/d） ，如血压不能控制，剂量增加到 50mg/d。分别于第 6 周平均降压 21/10mm Hg，6 个月后平均降压 25/12mmHg。由于可发生高钾血症，需要进行血钾监测。（2） 如果螺内酯不能耐受，依普利酮、阿米洛利可替代使用，且安全性及耐受性一般良好。如螺旋内酯与双氢克尿噻联合应用，即可增强降压效果，又可克服低血钾不良反应。（3） 过去认为醛固酮增高血压的机制是促进钠潴留而引起血容量过多。近年临床试验表明，醛固酮可能主要通过直接

16、血管收缩作用和改变血管顺应性而引起高血压。MRA 能降低动脉僵硬度，可进一步增加降压幅度，且疗效不依赖于醛固酮/肾素水平。（4） 基础 PAC、24 h 尿醛固酮、PRA 或 ARR 均不能预测 BP 对醛固酮的反应，血浆醛固酮水平、肾素活性和醛固酮/肾素比值不能预测降压效果。（5）常见的副作用与性激素有关，男性乳房触痛（6-10%） ，性功能紊乱、月经失调少见，不管有无肾功不全，尽管同时使用 ACEI 或 ARBs，高血钾发生率均少见， ，但也需生化检测密切监测，尤其在高危患者，如糖尿病、CKD 或同时应用 ACE 抑制剂、ARB 和 NSAID 的患者中。依普利酮发生性激素相关副作用少见，

17、高血钾危险与等剂量螺内酯相似。5.联合用药 合理地联合用药是治疗顽固性高血压的主要方案。Weber 教授认为至少有 10%的患者经 3 种降压药仍不能有效控制血压。 ALLHAT 研究中约 50%的患者需用 3 种或以上降压药血压才能控制。2007 年 ESH/ESC 指南认为许多顽固性高血压需 3 种药物联合治疗。联合用药的基本原则 作用机制互补、降压作用相加、不良反应抵消。（1）两种降压药的优先及二线选择方案优先选择 二线选择 不推荐利尿剂与 ACEI/ARB 利尿剂与 -阻滞剂 ACEI 与 ARB钙拮抗剂与 ACEI/ ARB 利尿剂与 CCB ACEI/ARB 与 受体阻滞剂、-阻滞

18、剂与 CCB (二氢吡啶类) （2010 年 ASH）CCB（非二氢吡啶类）与 阻滞剂、肾素抑制剂与利尿剂 中枢性降压药与 受体阻滞剂肾素抑制剂与 ARB 10噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂 :首选方案可显著增强降压作用，减少不良反应和靶器官保护作用。二线联合方案在降压幅度、靶器官保护作用或耐受性方面存在某些不足。氨氯地平（5mg，qd）联用倍他乐克 （25 mg，Bid）能有效的降低顽固性高血压，缓解临床症状，不良反应较少，是治疗顽固性高血压的有效的联合用药。2005 年 ASCOT-BPLA 试验的结果，氨氯地平加培哚普利较阿替洛尔加苄氟噻嗪血压多降低了 2.71.9mmHg，非致命性心肌梗死和

19、致命性冠心病减少了 10，不稳定心绞痛、外周血管病、新发 2-DM 与新发肾脏损害的风险分别降低 32、35、30与 15。 卡维洛尔（2550mg，qd） ，与 钙拮抗剂联合应用可增强降压效果减少副作用，对顽固性高血压伴有心肾功能不全和糖尿病者均安全有效，药效能持续 24 小时。在各种联合无效，可改用新的联合尝试（1）安体舒通 阻滞剂，能降压 5-10mmHg；（2）双 CCB：氨氯地平合心爽或异搏定：使收缩压进一步下降 6mmHg，舒张压进一步下降 8mmHg，副作用加大。（2）三种降压药合理的联合治疗方案 联合方案 理 由利尿剂+-阻滞剂+二氢吡啶类 CCB 由扩血管药（双氢吡啶类 CC

20、B、ACEI 和 ARB） 、减慢心率药（ 受体阻滞剂或非双氢吡啶类 CCB）和利尿剂组成的三药联合方案，能够更好地体现平衡、高效降压的特点。 利尿剂+ACEI/ARB+CCB 最理想的组合。其降压效果及患者耐受性均较好。应用足量的噻嗪类利尿剂、大剂量 RAS 抑制剂、长效 CCB。2006 年英国指南推荐。-阻滞剂+二氢吡啶类 CCB+ACEI/ARB -阻滞剂+-阻滞剂+利尿剂 利尿剂+-阻滞剂+ACEI 可能有效肼苯哒嗪+ 阻滞剂 +袢利尿剂 降压效果增强，能克服因反射性心动过速和水肿。 阻滞剂为高剂量。（3）四种降压药的联合治疗方案 利尿剂+ 二氢吡啶类 CCB+-阻滞剂+-阻滞剂；利

21、尿剂+CCB+ACEI+ ARB；利尿剂+ACEI+二氢吡啶类 CCB+非二氢吡啶类 CCB。口服3 种降压药无效时，可考虑静脉给药使血压迅速下降之后，再改用口服药，有部分患者的血压易得到控制。（4）其他抗高血压药物 中枢作用抗高血压药物如可乐定、甲基多巴可能降压效果较好，但不良反应发生率高。血管扩张剂肼屈嗪和米诺地尔降压效果好，但大剂量使用时，有水钠潴留等副作用。内皮素受体拮抗剂 Darusentan 用于已接受 3 种足量降压药治疗的顽固性高血压患者时，可产生额外的降压作用而增加血压达标率。治疗中若血压降得不理想，动脉硬化较重，脉压较大，则可加用血管软化药维生素C、烟酸片； 减肥降脂药物安

22、妥明、烟酸肌醇脂、谷维素等。对于以收缩压升高为主的老年高血压的治疗，硝酸酯类药物降压有效且耐受性良好。英国诺丁汉大学的 HibbileyCox 等报道不同药物的联合对降压和防治冠心病的效果研究结果，联合方案 降压效果 死亡率B-阻滞剂+他汀类+阿司匹林 降压效果好 下降达 83ACEI+他汀类+阿司匹林 下降 7111ACEI+他汀类 降低 30左右B-阻滞剂或 ACEI 下降 20左右（5）联合用药的注意事项：（1）在积极改善生活方式、去除导致血压升高的原因之后，若血压仍不能达标，应考虑重新调整药物治疗方案或需加用其他类型的降压药。（2）联合方案需结合高血压现有循证医学研究证据、指南原则，针

23、对交感神经系统、肾素- 血管紧张素系统、整体水钠系统进行综合干预。目前针对三种或更多药物联合治疗的研究甚少，临床上采用的3 种药物联用的方法多为经验性的，其有效性还有待评估。（3）注意应用顺应性强的降压药物。治疗顽固性高血压时，注意避免患者服用 ACEI后干咳，CCB 出现下肢水肿，吲哒帕胺引起胃部不适， 受体阻滞剂导致头晕等药物的不良反应，保证使用的顺应性。在使用某些非用而有一定的不良反应的降压药时，应该向患者指出，降压药物的降低血压、保护心脑肾的有益一面，远远大于不利的一面，希望其能坚持治疗。在药物的选择上尽可能选用长效的药物，以保证 24 小时的平稳降压，必要时还可将长效降压药与短效降压

24、药结合使用，遏制血压的升高。药物调整时，需要向患者交代清楚各类降压药物发挥降压作用的时间是不一样的，两三天的时间不能判定一种降压药无效。如络活喜最少要一周才发挥最大降压效果；象常用的蒙诺，洛汀新，科素亚等药物需两周到四周的时间发挥作用。希望患者遵从医嘱是治疗关键。（4）治疗方案时需要个体化。对于顽固性高血压患者，需要结合患者病情、以前有否药物不良反应、血压控制不好的原因、并存疾病（如糖尿病）和经济等具体情况，制定高度个体化的治疗方案。例如，心输出量增高的患者可选用 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，周围血管阻力升高的可选用二氢吡啶类钙拮抗剂、ACEI 或 ARB；血浆容量增多的可选用利尿剂或

25、受体阻滞剂，并严格控制钠盐等。如患者存在情绪紧张、焦虑、心率增快时，可将 受体阻滞剂或 受体阻滞剂做为第 4 种降压药物。若同时合并良性前列腺增生者，可选择 受体阻滞剂。对于老年人的降压目标与速度；老年性高血压不一定要降至 140/90mmHg，一般降至150/95mmHg。收缩压、舒张压下降 10-30mmHg 即认为疗效满意。老年人血压下降不宜过快，下降过快可出现晕厥，易引起脑梗死或诱发心绞痛发作。老年人的血压调整到平均正常生理血压稍高水平，一般不要低于正常血压值的 70-80%，才能适应心肾脑的血流量。 （5）最佳化地使用降压药物 未能最佳化地使用降压药物是顽固性高血压的最主要的原因之一

26、。在排除白大衣高血压和假性高血压、积极纠正可影响降压药物效果的常见原因、以及排除或纠正继发性高血压的同时或之后，应该对患者所服用的每一种降压药物进行个体化的仔细评价，看其是否针对该例患者的病理生理异常、剂量是否适当、组合是否合理、是否需要调整或从头开始治疗。（5）足量的利尿剂应被视为 ER 联合用药方案中最重要的组分之一。Epstein 认为除非有反指针，任何 23 种抗高血压药物的联合均应包括噻嗪类利尿剂。虽然利尿剂对血脂、血糖、尿酸、性功能等方面存在着不可避免的影响，在无明显的禁忌证及肾功能正常情况下，足量的利尿剂被视为联合用药方案中最重要的组分之一。（6）加用醛固酮拮抗剂，可进一步降低血

27、压。如经三种药物联合治疗后血压仍未控制的患者，在原有降压方案中加用醛固酮拮抗剂，可进一步降低血压。2007 年 ESH/ESC 指南也强调了这一观点。（7）如仍未获得满意的降压疗效时，还可通过上调降压药物的剂量或增加给药次数控制血压。在一般性高血压治疗中，为了减少降压药物的不良反应，许多医师偏爱使用较小12的剂量联合用药。这种做法不能最大限度发挥每一种药物的降压作用。治疗顽固性高血压患者时需要改变思路，对联合治疗的降压药物中，应逐步上调不良反应少的药物（如钙拮抗剂、ACEI 和 ARB）的剂量，直到血压控制、出现不良反应、或用至最大推荐剂量。除上调药物剂量外，还可通过增加给药的次数措施控制血压

28、。可将某些并非真正长效的降压药物从每天一次改为每天两次服用。（8）选择合适药物坚持治疗 顽固性高血压治疗效果不佳，最常见的原因是未能坚持治疗或频繁更换药物。不坚持治疗造成的撤药反应或靶器官损害的进展，包括心肌肥厚、舒张功能受损及肾损害等均可导致顽固性高血压。故应提倡选择经过循证医学研究证实、指南推荐的药物坚持治疗，切忌频繁更换药物。（9）在短时期内停止药物治疗。采取了以上一系列的措施以后，基本上能够使“顽固性高血压”得到有效的控制。但如果所有的方法都无效，如何处理？有专家提出，在短时期内停止药物治疗，打破血压升高的恶性循环，严密监测血压，重新制定治疗方案，可能会收到意想不到的效果。（10）最小

29、剂量，联合维持。在顽固性高血压控制后，应考虑逐步减少治疗时上调的降压药物的剂量或不良反应比较大药物的剂量，逐渐以复合的降压药制剂替代。6. 时相性治疗（调整给药时间） 在实施治疗方案时，应对顽固性高血压患者应做24h 动态血压监测，以确定每日早、中、晚血压峰值时间和药物对血压作用的效应。根据血压高峰和低谷的时段，调整服药时间，从而更有效地控制血压，减少药物不良反应。应掌握各类降压药物发挥降压作用的时间，在选药时考虑到血压昼夜节律的变化，不同降压药对白昼和夜间血压作用不同及血药浓度峰值的特点。例如， -受体阻滞剂、- 受体阻滞剂、交感神经抑制剂对降低夜间血压作用明显，某些双氢吡啶类 CCB 如拉

30、西地平有效控制日间血压， 受体阻滞剂对降低晨间血压尤佳。晚上使用缓释维拉帕米能抑制晨起的血压，而不影响夜间的血压。血压峰值与血药浓度峰值吻合可更有效降压。夜间高血压在老年人群中非常常见，根据患者血压的昼夜节律特征调整服药时间（如将早晨服药改变为晚上服药）可能具有更好效果。有研究表明夜间血压预测心血管危险的价值强于白昼血压，所以建议顽固性高血压患者睡觉时服用一种非利尿的降压药。新近的一项横断面研究显示患者在睡觉时服用至少一种降压药能更好地控制 24 小时平均血压，特别是降低夜间血压。7合并疾病治疗 肥胖和糖尿病的发生都与胰岛素抵抗有直接关系，这些疾病如得不到有效控制，必将影响血压的控制。在顽固性

31、高血压患者中胰岛素抵抗病例超过 50%。在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂罗格列酮(文迪雅或维戈洛 )，可以获得明显的降压疗效。如以二甲双胍与抗高血压药物合用，不仅能增加降压疗效，而且还能克服降血压药物的代谢不良。在肥胖的高血压患者中成功地降低体重，对血压的降低也有显著的作用。体重减少 5公斤就能改善胰岛素抵抗，不仅能降低血压，而且能减少用药剂量。其他慢性病，如类风湿性关节炎、支气管哮喘及肾移植术后，需长期使用免疫抑制剂者，应尽量减少有关药物的剂量，或加强降压药物的治疗。8转诊专家 对于经过上述处理后血压仍然不能得到满意的控制或血压水平很高、发病急的患者，中国医师协会高血压专家委员会建议：

32、应及时找高血压专科或高血压门诊医认真检查、分析原因，进行有效处理，一定要把血压控制到满意为止。9 电刺激颈动脉窦压力感受器 2006 年在美国植入颈动脉窦刺激器治疗顽固性高血压期试验显示，平均服用 6 种抗高血压药物仍不能控制血压的顽固性高血压患者的 SBP降低了 41 mm Hg（平均由 180139 mm Hg） 。2007 年 ESH/ESC 指南对此方法作了介绍。13病人的教育、自控力 + 医生的责任心、正确指导 血压的理想控制14测 试： 1. 下面哪一项不是造成“顽固性高血压”的原因： A. 精神紧张； B. 没有服用长效的降压药； C. 肥胖； D. 患有呼吸睡眠暂停综合征。 2

33、. 遇到“顽固性高血压”患者应该怎样寻找原因： A. 调查有否高血压家族史； B. 要求患者多卧床休息； C. 进一步对患者做体格检查； D. 询问患者对药物的不良反应。 3. 下面哪一项不是引起容量超负荷的原因: A. 糖尿病； B. 使用利尿剂； C. 肾功能减退 ； D. 肥胖。 4. 影响高血压治疗的因素是： A. 父母都是高血压患者； B. 喜欢吃肥肉； C. 参加体育活动少； D. 担忧发生卒中。 5. 治疗“顽固性高血压”首先应采取什么措施： A. 先加大原来服药的剂量； B. 要求患者停服降压药以外的一切药物； C. 增加服药次数； D. 调换原来的药物。一、原发性高血压病1医

34、生及病人的问题（1）改善生活方式失败 体重增加、盐摄入量过高长期吸烟、重度饮酒、失眠、长期紧张、焦虑或重度抑郁二、非药物干预1减轻体重 2合理膳食限制钠摄入减少膳食脂肪补充适量优质蛋白多吃富含 vitC 的食物注意补充钾钙镁3戒烟限酒4增加体育活动 5减轻精神压力，保持心理平衡 1建议肥胖或超重者体重指数应控制24kg/m 2建议正常人6g/d；凡有轻度高血压或有高血压病家族史者5g/d；血压较高或合并心衰者12g/d。ER4g/d。2建议食用植物油，选用低饱和脂肪酸、低胆固醇的食物。食物脂肪的热能比应控制在25%。蛋白质占总热量的 15%。3建议戒烟限酒。饮酒酒精量男性2030g/d，女性1

35、015g/d。4快走运动两次/d，半2h/次左右。5慢性疼痛、失眠者可用镇痛剂和镇静剂。（2）降压治疗依从性差 对危害认识不够、不遵 提高患者治疗的顺从性 15嘱服药、未坚持服药、难以耐受不良反应、性功能障碍、经济条件所限等宣教，简化方案，长效复合制剂。(3)假性 RH 白大衣高血压；测压方法有问题细心询问病史，对诊所测压诊断为顽固性高血压者均应做 ABPM 来确诊，钙拮抗剂中异搏定缓释剂能减轻白大衣性高血压。此作用可能与其减轻交感活性有关。（4）不适当的治疗或治疗方案不合理 剂量不足、药物使用不合理、不能及时指导调整用药（5）仍在应用干扰降压药物非固醇类抗炎药物、口服避孕药、甘草、可卡因、红

36、细胞生长素、环孢霉素、类固醇药物、麻黄等停用干扰药物或将其减至最小剂量2肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病减轻体重。选择ACEI、ARB、CCB。肥胖者可选用脂溶性药物,如美托洛尔、雷米普利。伴有糖尿病者，降压药加胰岛素增敏剂，收效更好。3盐敏感性高血压（容量负荷过重）治疗可考虑使用利尿剂，用噻嗪类及安体舒通，伴有糖尿病时，可服吲哒帕胺，同时要低钠饮食。还可考虑合用二氢吡啶类钙拮抗剂，可增加疗效。4呼吸睡眠暂停综合症二、继发性高血压1肾实质性疾病 肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾病等;宜选用最有效地保护肾脏的降压药，如ACEI、ARB、CCB、Ot或 B-受体阻断剂、利尿剂等。磁共振成像、肾血管造

37、影和肾动脉超声是诊断肾动脉狭窄的敏感方法，经皮肾动脉球囊成形术和支架植入可以有效治疗肾动脉狭窄，双侧肾动脉狭窄时禁用ACEI。162肾脏血管病变 动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良等。老年人，应考虑是否伴有肾动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄。需进一步做肾动脉多普勒检查与肾动脉造影。当肾动脉狭窄75%时,应进行介入治疗。3肾上腺疾病 原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症（柯兴氏症） 、嗜铬细胞瘤等采用醛固酮/肾素比值筛选。肾上腺髓质增生 可选用 Ot-受体阻滞剂、B-受体阻滞剂治疗。4甲状腺疾病 甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进等5心血管病变 主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄、多发性大动脉炎等6颅脑疾病 脑肿瘤、脑外伤、脑溢血、颅内感染等。7其他 妊高症、红细胞增多症等。（9）同类降压药物的联合仅限于某些特殊情况下的高血压患者。例如双重利尿剂降压、双重 CCB 降压、肾素拮抗剂联合 ACEI 或 ARB，但仅限于某些特殊情况下的高血压患者。