重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表姓名 性别 年龄医保号 身份证号参保人员类型照片申报特殊疾病病种本人选定就医医院病情介绍申报人（或家属）签字：年 月 日参保单位意见 单位签字盖章年 月 日市中心意见科长签字：年 月 日注：参保人员类型指：1、基本医疗保险，2、住院医疗保险，3、灵活就业
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