1、康复医学科 2018 年 12 月份护理质控总结康复医学科 12 月份科室护理质控总结如下：一、健康教育：1.存在问题：(1)患者及家属对疾病诊断不全；（2）所用药物名称及用法大体了解，副作用及不良反应基本不知道；(3)部分患者对于标本留取不知；（4）痰多患者吸雾后注意事项及拍背方式不知；（5）患者对于标本留取不清楚；（6）个别患者对于饮食要求不太熟悉。2.原因分析：（1）大夫或护士对于疾病的诊断知识讲解少；（2）未把药物的作用不良反应及时跟家属说明；（3）吸雾的患者要说明吸雾后注意事项。3.整改措施：（1）患者入科后把诊断及时对患者及家属说明；（2）患者所用的药物作用及不良反应告知患者，做好
2、宣教；（3）不管任何操作都要讲解注意点及需要家属配合的地方；（4）患者入院后对于不留取标本的患者也要讲解清楚留取的方法。二、备用药品及抢救车管理：1.存在问题：液体有效期 6 个月未有标示；液体摆放位置不对。2.原因分析：检查人员检查不仔细；同种液体不同规格位置较近，易出现此问题。3.整改措施：检察人员检查时要做到无差错；液体位置重新归置，同种液体不同规格位置分开。三、护理文书：共查 10 例。合格率 89.6%。项目 体温单 医嘱单 交班报告单各项监测记录单 各项评估单 汇总合格率 88% 100% 85% 100% 75% 89.6%1、存在问题：1）体温单：10 床刘树松 10.15 入
3、院次日 7:00 无生命体征录入,10.27无生命体征录入；6 床孙启英 11.26 入院房颤未录；7 床张宝:12.02无大便、呼吸录入。2 床陈凤兰 12.02 上午无血压；8 床许桂华、12床梁天庆入院当天下午无血压。2）交班报告单：11.27 白班、小夜签名为一人；12.02 白班无签名；12.04 大夜班 15 床交班有错别字。3）各项评估单：入院评估单：12 床梁天庆护理风险未勾选；6 床孙启英家族史未勾选；2 床陈凤兰身高未填。康复护理目标：11 床房海宽远期目标书写不规范；12 床梁天庆初评未写。2、原因分析：1）责任护士粗心导致新入院次日生命体征未测量录入及交接班书写错误；2
4、）患者测血压时间不固定，导致测量后护士未及时录入电脑；3）个别护士对患者病情不熟悉，评估不及时准确。3、整改措施：1）加强质控小组检查督查力度，发现问题直接与当事人沟通；2）对于不熟悉或不知道文书怎样写的个别护士，进行专门培训；3）检查情况与绩效挂钩。四、护理技术操作：共查 2 次。一）主要问题1、输液操作未严格手消；2、消毒不规范；3、会阴护理评估时未检查尿管留置时间、尿液颜色、性状；4、擦拭尿道口外尿管未螺旋向下；5、一个棉球只能用一次；5、口腔护理用物准备不全；6、最后未清点棉球。7、输液排气时，针头未朝下，容易污染。二）分析原因1、操作不熟练，未及时培训；2、平时操作未严格按要求操作整
5、改措施；三）整改措施1、及时制定培训计划；2、上级护士发现错误及时纠正；3、操作中严格按要求操作。五、分级护理：1、存在问题：1）病情掌握：王旋旋汇报 1 床陆玉坤，风险评估未说，护理措施、主要护理问题不全。2）腕带管理:15 床腕带粘在床头，32、24 床腕带自行摘下。3）床单元：15 床手消架有灰尘；38 床窗台、床头柜上物品多；31床 10:00 病房内无人，电视、空调未关闭；16 床床边、桌上物品多。4）4、16 床指甲长。5)16 床右手腕处有胶布痕迹。6）31 床停低盐低脂饮食，牌未撤。7）管道：22 床一天内重复评估；38 床 12.8 号和 12.11 号护理措施中“约束”一项
6、未选， “注意约束部位皮肤”打钩。15 床留置导尿患者未挂防导管滑脱警示牌。2、原因分析：1）责任护士对分管病人了解不够，未认真分析患者护理问题；2）未告知患者正确佩戴腕带重要性，以致患者自行处理腕带。3）床单元晨间护理不彻底，日常工作不维护。4）责任护士忽略基础护理。5）评估时未结合病人实际情况，未掌握评估细则。3、整改措施：1）责任护士对分管病人认真负责，可在工作之余通过护士助手掌握患者情况。2）告知病人佩戴腕带的重要性，提高佩戴腕带依从性。3）人人参与病房管理，4）加强管路培训学习，要求人人掌握。六、消毒隔离：1、存在问题：（1） 、检查实习同学六步洗手法，洗手步骤正确规范，但时间不够，
7、且洗手液未涂匀双手就开始六步洗手法，用流动水冲洗的时候未用六步洗手法。（2） 、治疗室有一酒精瓶停止时间有误（开启日期：12 月 23 日 8时，停止时间 12 月 24 日 8 时） 。（3） 、配送药品箱放在治疗室内。（4） 、提问责任护士对相关尿路感染预防及控制措施掌握不全。（5） 、15 床黄色垃圾袋中床刷套放置不妥当，已干。（6） 、提问行政班护士多重耐药菌的预防措施与控制措施掌握不全。2、原因分析：（1） 、实习生对洗手时间要求不清楚，带教老师未详细讲述手卫生规范的要求。（2） 、责任护士记错小瓶酒精效期了。（3） 、行政班护士忘记把药品箱放在仪器室内。(4)、新入院护士对相关尿路
8、感染及控制措施掌握不熟练。（5） 、责任护士忘记把床刷套放在包装袋内了。（6） 、行政班护士对多重耐药菌的预防与控制措施未做到理论联系实际操作。3、整改措施：（1） 、带教老师应加强实习生手卫生相关知识培训考核，平日工作中不定时抽查考核，对不对的地方及时纠正。（2） 、已把问题反馈到个人，并把开启的无菌物品及无菌溶液的效期通过微信护理群发个大家，让大家知晓，以后都注意，别再重复犯错。（3） 、药品盒放在仪器室中是近期科室刚规定的，应把药品盒放在仪器室列入工作流程中，全员知晓。（4） 、加强年轻护士理论培训及考核，不定时抽考。（5） 、床单元湿式清扫，已告知当事人床刷套的正确放置原因。（6） 、
9、应加强全员护士的理论知识的培训及考核。七、跌倒（9 例） 、VTE（10 例） 、压疮（4 例）：共查 1 次项目 跌倒 VTE 压疮合格率 44.4% 80% 25%（一） 、存在问题跌倒共查 9 例，存在问题 5 例1）16 床，12.10 号，评分45 分高危，未悬挂警示牌，护理措施勾选不到位；2）4 床、9 床、11 床、19 床、25 床、34 床、37 床跌到高危，未挂纸质版宣教；压疮共查 4 例，存在问题 3 例1）31 床（15 分） ，分别为低，悬挂高危警示牌。VTE 共查 10 例，存在问题 2 例1）13 床 VTE 评分 4 分高危，为悬挂警示牌；2）9 床朱树玉 1 分项勾选不准确。（二） 、原因分析1）评分结束后，未及时对高危患者悬挂警示牌或撤高危牌，有其他事情后，容易遗忘；2）评分时不仔细，有时看前面的评分，前面的错了，后面也会跟着错；3）对高危患者的评分未掌握；4）护理措施未形成体系，有些步骤容易遗漏。（三） 、整改措施1) 对于存在的问题落实到个人还是全体，加强相应的业务知识学习；2）对于不明确的评分项，询问清楚后，在进行评估，不能模棱两可；3）对于发生病情变化的患者必须马上再次评估，不能拖拉；4）责任护士需掌握患者病情，养成随时评估、随时更改的习惯；5) 制定相应的评估步骤，落实每一步。
