1、哮喘的鉴别诊断,邢台市第四医院 傅文志,凡是患者出现呼吸困难症状,都应注意是否为支气管哮喘。呼吸困难几乎可见于各个系统的疾病,但支气管哮喘是呼气性呼吸困难,呈发作性,肺部听诊可发现哮鸣音。临床应与下列疾病进行鉴别:,(1)心源性哮喘,心源性哮喘常见于左心衰竭,发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。多见于老年人。原因有:高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄或慢性肾炎等,发作以夜间阵发性多见。,症状 胸闷,呼吸急促而困难,有咳嗽及哮鸣音,严重者有紫绀,面色灰暗 ,冷汗 ,精神紧张而恐惧,与哮喘急性发作相似。心源性哮喘除有哮鸣音外,常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿口罗音,心脏
2、向左扩大,心瓣膜杂音,心音可不规律甚至有奔马律。,胸部X线示心影可能扩大。肺部有肺水肿征象,血管阴影模糊。由于肺水肿,叶间隔变阔,叶间隔线可下移至基底肺叶,对鉴别有帮助。 在急诊中,心源性哮喘与哮喘急性发作一时鉴别有困难,可先用氨茶碱静脉注射而不用肾上腺素或吗啡,(2)支气管哮喘与心源性哮喘鉴别,支气管哮喘发病年龄多起病于幼年多在中青年后起病病史有家族或个人过敏史、哮喘发作史,无心脏病史 心源性哮喘多无过敏史,有高血压、冠心病或风湿性心脏病病史。,支气管哮喘症状与治疗,间歇发作,可有季节性,发作终止前常咳出粘稠痰常在夜间出现阵发性呼吸困难,可咯血性泡沫痰肺部体征两肺满布哮鸣音,肺部过度充气体征
3、两侧肺底部常有湿罗音甚至满肺湿罗音。心脏体征正常,肺动脉瓣区第二心音增强可有左心增大,心动过速,奔马律、心脏器质性杂音X线表现肺野清晰,肺气肿征可有肺部郁血或心脏增大征象 药物氨茶碱、受体兴奋剂有效强心甙,利尿药、吗啡,氨茶碱有效,(3)喘息型支气管炎,喘息型支气管炎也有喘息和哮鸣音,与支气管哮喘甚难鉴别,在发病机制上也可能与感染性哮喘相同。鉴别要点在于仔细了解疾病的发生、发展过程。,支气管哮喘与喘息性支气管炎的鉴别,支气管哮喘 首发症状为哮喘,可伴有轻微咳嗽,即使属于感染性哮喘,仍在一定程度上具有可逆性或阵发性的特点, 对平喘药物的反应较敏感,在哮喘即将终止之前往往可有阵咳,并咳出粘稠痰;虽
4、然有的在发作之前即有咳嗽,但在发作之际咳嗽减轻或消失,痰液极难咯出。,喘息性支气管炎则有所不同, 首发症状为咳嗽、咯痰,且咳嗽频繁痰量多,可持续多年,尤以冬季为重, 且较哮喘更为突出,往往迁延不愈,而其喘息为继发症状,持续较久, 一般平喘药疗效较差,与哮喘的喘息发作具有阵发性或可逆性的特点不同。有关气道阻力、气道反应性等肺功能检查指标,喘息型支气管炎在治疗前后比较,其改善程度不如支气管哮喘明显。血与痰中嗜酸粒细胞不增加,如果病人有吸烟嗜好,则喘息型支气管炎的可能性较大;支气管哮喘患者即使有吸烟嗜好,在哮喘发作期间多能主动停止抽烟,可供鉴别参考。,(4) 气管、主支气管肺癌,由于癌肿压迫或侵犯气
5、管或主支气管,使上呼吸道管腔狭窄或不完全阻塞,出现咳嗽或喘息 ,甚至伴哮鸣音。但病人通常无哮喘发作史,咯痰可带血,喘息症状多呈吸气性呼吸困难,或哮鸣音为局限性,平喘药物无效。只要考虑到本病,进一步做胸部X线检查、CT、痰细胞学及纤维支气管镜检查就不难鉴别。,(5)肺栓塞,发病时可有呼吸困难和哮鸣音,若无咯血或胸部 X 线无阳性,发现时须与支气管哮喘鉴别。本病胸痛剧烈,紫绀明显,伴有血压下降,心电图异常 ,血乳酸脱氢酶增高和血清胆红素增多。这些特点为支气管哮喘起病时所罕见。,(6)慢性支气管炎,慢性支气管炎好发于老年人,但身体衰弱者或经常接触某些刺激性物质如化学性气体、吸烟、灰尘飞扬和病毒、细菌
6、感染等因素都能引起慢性支气管炎。在慢性支气管炎的基础上,可发展为哮喘性支气管炎,而在支气管哮喘的基础上又可并发慢性支气管炎。,单纯的慢性支气管炎与哮喘鉴别,单纯的慢性支气管炎经常咳嗽,咳粘液痰,痰液因感染而脓性成分增加, 听诊有散在性湿性罗音。慢性支气管炎兼有阻塞性肺气肿是临床上最多见的一类,大都为中年以上或老年患者。除有慢性支气管炎的症状以外,视肺气肿的严重程度而有不同程度的呼吸困难,尤其在寒冬季节,动即喘促,甚至说话亦有气短胸闷。平静呼吸时各呼吸辅助肌运动明显,有呼吸困难,唇指常见紫绀。夏秋缓解期也不能多劳动。体格检查,胸部前后径增宽呈桶形,膈肌降低,呼吸运动受限。 其主要的鉴别要点为:平
7、时缓解期内亦稍有咳嗽,走动后易气喘,家庭及个人过敏史不明显,血及痰液中嗜酸粒细胞不增高,痰液中无或仅有少量枯什曼螺旋体及雷登晶体。,(7)肾性哮喘,慢性肾炎尿毒症时,因酸性代谢产物排出障碍导致的中毒，刺激主动脉弓、颈动脉体化学感受器及呼吸中枢,出现深快呼吸,有时类似哮喘发作。但通常无呼气延长及哮鸣音。怀疑为本病时,做尿常规、肾功能检查有异常,血气分析显示代谢性酸中毒,则有助本病诊断。,(8)急性细支气管炎,小儿急性细支气管炎,由病毒、链球菌、流行性感冒杆菌引起者为多。好发于冬春之交, 多见于1岁以内的小儿。病程初起犹如上呼吸道感染,流鼻涕、咳嗽等。传到细支气管时,则在数小时内症状突变,咳嗽、呼
8、吸急促,尤以呼出时为甚,并迅速发展至哮鸣音及紫绀, 有脓毒性热型,体温可高至3940之间。应用抗生素后,病程可缩短。肺部摄片有肺气肿表现及支气管周围浸润阴影。,(9)结节病,结节病为一种全身性肉芽肿病,侵犯支气管而引起咳嗽、哮鸣、胸痛、发热、乏力等。多发于2040岁之间,常伴有全身淋巴结肿大及肺浸润,白细胞计数减少,血沉常增高,平喘药物效不佳。淋巴结活检或纤维支气管镜活检可以鉴别。,(10)矽肺,矽肺有职业接触史,而无明显过敏史,皮试阴性, 胸部X线纹理增深及矽结节等阴影。,持续性咳嗽的鉴别,一、上呼吸道疾病,1、咽炎,慢性咽炎是常见的咽部疾病，其突出的症状是刺激性干咳。患者因咽部有瘙痒感及不
9、适感，常作廓清咽部的干咳，而且在讲话时症状更为明显，每于饮水后或作吞咽运作后可减轻症状。大多继发于上吸呼道感染性病变，或经常吸烟，酗酒者以及从事某些接触有害粉尘或气体者中较常见。 咽部检查可见咽部充血，咽后壁黏膜表面可以看到有许多扩张的毛细管及少量淋巴滤泡增殖，咽后壁黏膜及腭弓略增厚，而且分泌物增多。,慢性单纯性咽炎一般症状较轻，咽部反应也轻松 慢性增殖性咽炎临床症状较显著，咽部反应较重，患者咽反射特别敏感; 慢性萎缩性咽炎咽部干燥感是该病患者最为突出的症状，咽部检查发现咽黏膜表现苍白、干燥、菲薄、咽肌萎缩咽腔较为宽广。,2、喉炎,主要症状是声音嘶哑，早期时常间歇发生，每于发音较多时出现，如病
10、情加重声嘶可成持续，但这无一失音者尚属罕见。因患者干咳以减轻症状。 间接喉镜检查，慢性单纯性喉炎患者多表现喉部黏膜充血，声带失去光泽，其上分布有扩张的血管，黏液分泌物增多;病情进一点加重发展为慢性增殖性喉炎时，黏膜明显增厚呈暗红色，其边缘肥厚呈印圆形，发音时常呈闭合不全，喉室带常因代偿活动而增厚;慢性萎缩性喉炎较少见，咳嗽后常咯出黄绿色的痂皮，喉部有灼热或痛感。,3、喉结核,常继发于开放性肺结核患者，早期症状常有干咳及轻度声嘶，随病情加剧而声嘶越来越加重，直到后期不但声嘶加重，严惩者因发音无力犹如耳语。 间接喉镜检查早期患者常见杓状间隙及会厌披裂后部肿胀，肿胀黏膜呈苍白色，声带或喉室带，会厌等
11、处先后出现溃疡，严重者喉头部形态可能改变，不易辨认。,4、喉癌,常见出现咳嗽的声音嘶哑，随着病情加重，症状逐渐明显，晚期可出现失音和呼吸困难。直接喉镜或纤维喉镜检查，早期癌多发生于一侧声带的前、中段，呈结节状或菜花样新生物。根据肿瘤发生部位分为声门癌，声门上癌和声间下癌，声门下癌位置隐蔽早期多不易发现。对喉部的一切可疑赘生组织应取活体组织做病理诊断。X线断层摄片、CT、喉动态镜检查对诊断均有助益。,二、支气管疾病,1、急性气管-支气管炎,1、急性气管-支气管炎,由于感染、物理化学刺激或过敏等因素引起的气管-支气管黏膜急性炎症。起病较急，常先有急性上呼吸道感染症状。当炎症累及气管-支气管黏膜则出
12、现咳嗽、咳痰，先为干咳或少量黏液性痰，数天后可变为黏液脓性痰，咳嗽加剧，痰量增多，偶尔痰中带血，有的患者因支气管发生痉挛，可出现程度不等的气促，伴发胸骨后紧感，全身症状一般较轻，体温可达38摄氏度左 ，一般35d降至正常，咳嗽和咳痰可延续23周，如治疗不当，延延不愈，久而久之可演变为慢性支气管炎。体检时发现两肺呼吸音粗糙，可听到散在干、湿性啰音，且啰音部位多不固定，多因咳痰后减少或消失。白细胞检验多无改变，继发感染较重时白细胞计数可升高，痰涂片或痰培养可发现致病菌;X线胸大片检查大多数上正常或肺纹理增粗。,2、慢性支气管炎,支气管炎患者连续咳嗽三个月以上，或每年咳嗽三个月以上连续两年，并除外心
13、、肺和其他疾病引起者，称慢性支气管炎.慢性气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。多缓慢发病，病程较长，咳痰或喘息。开始症状轻微，当气候变化或受冷感冒后引起急性发作，发作次数越多，症状随之越加重，慢性感染迁延不愈逐渐演变为慢性支气管炎。当夏季气候转暖时，病情多可自然缓解，冬春季节病情多可加剧。,最突出的症状是咳嗽，咳嗽的严重程度与支气管黏膜炎症及痰量的多少有关，一般是晨间咳嗽较多，排痰较多，白天咳嗽相对较少，夜间临睡前有阵咳或咳痰，痰液一般为白色黏液或浆液泡沫性，偶有带血，当急性发作伴有细菌感染时则变为黏液脓性痰，咳嗽和痰量亦随之增加，这时可有微热或全身不适感。早期一般无异常
14、体征，急性发作期常有散在的干、湿啰音，多在背部及肺底部，咳嗽后可能减少消失。X线检查可见肺纹理增粗，紊乱后期往往并发肺气肿和肺心病，示胸廓扩张，肋音隙变宽，膈下降且变平等征象。诊断并不困难。,3、百日咳,是常见的小儿急性传染病，病原体为百日咳嗜血杆菌，易在儿童集体中流行。病程较长，分三个期。首先是卡他期，病初表现症状类似上呼吸道感染，持续12周后出现阵发性咳嗽，进入痉咳期，其特点是阵发性痉挛性咳嗽，咳嗽之后吸气时发出特征性高调吼鸣，类似鸡鸣，鸡鸣性咳嗽约持续26周后逐渐缓解进入减退期。如治疗不当，有的患者也可能迁较长日期，长者甚达一年以上。有的患儿可遗留痕迹反射，一年之内如再罹患其他呼吸道疾病
15、而发生咳嗽时，仍可出现百日咳样咳嗽。,4、支气管扩张,支气管扩张分为原发性和继发性。 原发性支气管扩张为先天支气管发育异常或遗传因素引起，患者多数有肺炎、百日咳、麻疹等病史， 继发性者多数是由于支气管内或管外阻塞，引起支气管腔与支气管壁感染，久之损害了支气管壁各层组织引起扩张。晨起和卧床后咳嗽可加剧，咳痰量增多，痰量多者每日可达数百毫升，痰液静置于容哭内可分三层，上层为泡沫状黏液，中层为较清的浆液，下层为脓性液及细胞碎屑沉渣。患者多数伴有咯血，有时可能大量咯血。,支气管扩张好发部位多见于左肺下叶基底，病变部位仔细听诊呼吸音减弱，并有固定的湿性细小啰音。X线平片摄影不易确诊本病，因平片上很少有征
16、象，支气管造影可确诊，并提供治疗方案，尤其是手术方案。,5、支气管内膜结核,支气管内膜结核 ，一般为继发的，多继发于慢性纤维空洞型肺结核、慢性血行播散型肺结核、浸润型肺结核及结核性肺炎等基础上。患者以青壮年为多，女性多于男性，临床上阵发性刺激性咳嗽为特征，伴喘鸣和阵发性呼吸困难。咳痰和咯血也是常见的症状，一日内痰量变化较大，反复小量咯血或痰中带血。痰检查，极易找到结核杆菌，丝胸部摄片可以发现肺部的结核病灶，有时肺部病灶可能比较轻微，而支气管镜检查可以确诊并确定病变的部位和范围 。,6、原发性支气管癌 (肺癌),，呼吸系统最常见的恶性肿瘤。近年来，各国肺癌的发病率和病死率急剧上升，工业发达的国家
17、上升更明显。组织学分类目前国内外尚不一致，但大多按细胞分化程度和形态特征为分|：鳞状上皮癌、小细胞未分化癌，大细胞未分化癌，腺癌和细支气管-肺泡癌等五类。鳞状细胞癌和小细胞未分化癌常表现为中心型肺癌。,咳嗽是肺癌最常见的早期症状。尤其是40岁以上的吸烟人，刺激性咳嗽持续数周以上伴有咯血者应高考虑肺癌的可能性，应尽快地进行胸部X线检查。X线检查是发现肺癌的主要方法， 是重要的早期诊断方法之一。,痰细胞学检查最简便有效的诊断方法。如痰液新鲜，检查仔细认真，阳性率可达70%80%，且可提供组织细胞类型，细胞学检查是肺癌早期诊断主要方法之一，可发现隐性肺癌。 纤维支气管镜检查，对肺癌诊断目前是最主要的
18、方法之一，它直接可以看清气管，支气管，肺段及亚肺段支气管的病灶情况亦可刷检和活检得到细胞学和组织学的诊断。,7、细支气管癌(肺泡癌),女性较多见，癌多开始发生于肺的边缘，不侵犯大支气管，症状发展缓慢，以咳嗽，咳痰和气短为主症，半数以上患者有咯血的症状，患者往往咳痰量较多，易引起胸腔积液。X线检查，肺部一般表现圆形块状阴影，弥漫性粟粒状阴影或类似肺炎性浸润表现。痰液涂片检查较易找到癌细胞确诊。,三、肺部疾病,细菌性肺炎,细菌性肺炎约占肺炎的50%以上，致病菌大多数是肺炎球菌，主要还有葡萄球菌，绿脓杆菌，肺炎克雷伯杆菌，流感嗜血杆菌等。,1、肺炎球菌肺炎,是肺炎链球菌、(肺炎双球菌)所引起，表现肺
19、段或肺叶呈急性炎性突变。患者多数是平素健康的青壮年，男性多见起病多急骤，有寒战，高热(3940度)，患侧胸痛，咳嗽或深呼吸时加剧，咳痰带血丝或呈铁锈色。查体时多数发现有口唇出现单纯性疱疹，肺实变时叩诊浊音，语颤增强和支气管呼吸音，消散期可闻湿性啰音。实验室检查，血白细胞升高，中性粒细胞增多占0.08以上，并在核左移或可见胞质内毒性颗粒，痰涂片或痰培养可查到病原菌。X线检查早期可只见肺纹理增重或肺叶舟模糊，当肺实变时可见肺段或肺叶呈实变阴影，阴影中可见支气管气道征。,2、葡萄球菌肺炎,是葡萄球菌所引起的急性肺部感染，起病多急骤、高热、寒战，胸痛咳嗽、咳痰为脓性，量多带血丝或呈红色乳状。实验性检查
20、出血白细胞增高，中性粒细胞比例增加，核左移并有毒性颗粒，痰细菌学检查和胞壁酸抗体测定有助于病原学诊断。X线表现片状阴影伴有空洞和液平。,3、肺炎杆菌肺炎,是由肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌，流感嗜血杆菌，大肠杆菌等引起的急性肺部炎症，多见于体弱多病同的中、老年患者，其机体免疫力低下易病，约占院内感染的50%以上。起病多数急剧，高热，胸痛，咳嗽，咳痰量多，黏稠脓性，带血，不同的病菌感染，可呈现不同色的痰色，如克雷伯杆菌肺炎痰色为灰绿色或红砖色，绿脓杆菌为翠绿色脓痰或黄脓痰。实验室检查，痰或血培养可作病原学确诊，血清抗体测定有助于诊断，绿脓杆菌肺炎血清凝集试验可呈阳性。X线检查多数显救火肺叶或小叶实变，
21、多发性蜂窝状肺脓肿，一般双侧下叶多受累。,4、军团菌肺炎,是由革兰染色阴性杆菌(legion Ella pneumophila)引起的一种以肺炎为主的全身性疾病，1976年从美国军人患者中检出而被确认，该菌存在于水和土壤中，一般经供水系统，空调和雾化吸入而被吸入，引起呼吸道感染，亦可呈小的暴发流行。中老年人以及有慢性疾患，免疫力下低下的人是易患此病，如与绿脓杆菌，肺炎杆菌，大肠杆菌，念珠菌，新型隐球菌等混合感染，成为“难治性肺炎”病死率较高。患者起病缓慢，210d的潜伏期后急骤发病。患者一般有乏力，肌痛，头痛，高热伴这进战，咳嗽，咳痰，痰量可能不多，黏性一般不呈脓性，有些人带血，约有10%的患
22、者出现相对缓脉，也有可能出现恶心，呕吐和腹泻等消化道症状，严重的患者也可见精神症状，呼吸衰竭或未梢循环衰竭等症状。实验室检查，痰，炎性渗出物或肺组织活检印片用直接免疫荧光抗体染色可显示病原体，或从痰、胸水及肺组织活检中分离出细菌可确诊，间接免疫荧光抗体效价上达1：256以上也可以诊断。X线检查，肺炎早期表现肺野外周斑片状肺内浸润，继之发展为肺实 变，单侧或双侧均可见，多发生于下叶，严重者伴胸腔积液。,一、病史,病史症状和咳嗽的性质对于提示诊断线索很有帮助。1、咳嗽伴发高热 咳嗽伴发高热的患者，多考虑急性感染性疾病、急性渗出性胸膜炎或脓胸等。2、咳嗽伴发胸痛 咳嗽伴发明显胸痛者应考虑胸膜疾患，或
23、者是肺部和其他脏器疾患峭认膜者，如肺癌、肺炎及肺梗死等。,3、咳嗽伴咳痰 咳嗽伴发咳黄痰者多考虑支气管炎、肺炎等如果咳大量脓痰者多考虑肺脓肿、支气管扩张、肺囊肿继发感染等。如果咳嗽伴发咳果酱色痰者应考虑肺阿米巴病和肺吸虫病等。4、咳嗽伴发咯血 咯血大量者应考虑支气管扩张或空洞性肺结核，小量咯血或痰中带血考虑肺癌、肺结核等。,5、咳嗽的性质 干咳或刺激性咳嗽多见于慢性喉炎、喉癌、支气管炎、支气管异物、支气管肿瘤、气管受压或外耳道受刺激等， 湿性多痰的咳嗽多见于支气管炎、支气管扩张、肺脓肿 、肺结核有空洞者或肺寄生虫病等; 单声微咳者多见于肺结核 、喉炎、咽炎、 气管炎阵发性痉挛性咳嗽多见于支气管
24、哮喘，百日咳，呼吸道异物吸入、支气管内膜结核、支气管肿瘤等。 短促的轻咳或咳而不爽者多见于干性胸膜炎，肺炎球菌肺炎，胸腹部创伤或术后患者; 犬吠样咳嗽多见于喉头疾患，声带肿胀，气管展览 的，气管肿瘤或气管受压等; 嘶哑性咳嗽多见于声带炎症或纵隔肿溜挞喉返神经所致声带麻痹。 6、职业 矿工和长期接触有害粉尘者应考虑尘肺。,二、体格检查,首先检查气管的位置，慢性胸膜炎或慢性脓胸、慢性肺结核、肺不张等疾病气管移向患侧，气胸或大量胸腔积液时气管推向健侧，上腔静脉综合征口才提示纵隔肿或沟瘤，锁骨上淋巴结肿大者应考虑支气管肺癌，颈部出现皮下气肿时常见于张力性气胸或纵隔气肿引起;肺一侧叩诊过度反响多见于气胸
25、，两侧过度反响多见阻塞性肺气肿，肺上部叩浊音要注意肺结核，下部叩浊则考虑胸腔积液或肺实变，听诊双侧干性啰音多考虑慢性支气管炎，肺部任何部位听到局限性温室性啰音提示有肺部炎背水一战 或空洞，局限性肺下野持续存在中等湿性啰音考虑有支气扩张的可能;肺气肿体征的呼患者同时在全党估下有明显心搏者应考虑肺源性心脏病的存在。,三、实验室检查,了解痰的量、色、气味及性质有诊断意义。痰中发现支气管管型、肺石、硫黄颗料等分别对肺炎球菌肺炎、肺结核和肺放线菌病有帮助痰显微镜下检查发现库施曼螺旋体，夏兰晶体对支气管哮喘症患者有帮助，痰中发现寄生虫卵可诊断肺吸虫病，发现包囊虫的棘球蚴的头可诊断肺包囊虫病，找到阿米巴滋养
26、体可诊断肺阿米巴病等，痰的细菌学检查(涂片、培养、动物接种)对肺结核 、肺真菌病等有重要意义义痰中发现癌细胞能明确支气管肺癌的诊断;结核蓖素试验对儿童淋巴结结核有一定意义。,四、器械检查,由于肺脏有良好的天然对比，普通的X线摄片能检查出多数的肺部病灶，根据病灶的部位、范围和形态有时也可确定其性质，如肺炎、肺脓肿、肺囊肿、肺结核、肺癌、尘肺等。对深部的病变则用X线体层摄片，CT.MRI检查，CT扫描的优越性在于横断面图像无影像重叠，能够发现X线胸片未能显示的病灶。支气管造影可直接诊断支气管扩张的部位、形态，也可音接诊断支气管肺癌，膈疝患者须用钡餐检查加以确诊。支气管镜可以诊断支气管内异物、支气管内膜结核、支气管肿瘤;纵隔镜可以帮助诊断纵隔肿瘤和发现纵隔淋巴肿大。镓扫描在肺部炎症病灶和结节冰现呈阳性，故不能作为监别肺癌与肺炎病灶和结节病的手段。,谢谢！,
