1、病理科质量检查评分标准检查部门： 日期：质量标准 评分 评估方法及标准 得分1、病理资 料保管完好，资料登记齐 全；建立质控持续改进记录本。5 查登记本和抽查原始资料，无登 记 扣 3 分，原始资料不全扣 2 分。2、常 规病理 诊断 报告应在个 5 工作日内 发出，疑 难和特殊病例除外。15 抽查报告单，发现 常规报告延时每例 .扣 1 分；依次增加扣 2 分3、病理报 告诊断准确，书写规范，建立常规病理诊断报告质控记录，病理报告准确率大于 90%。10 检查病理诊断质控记录本，无病理诊断报告质控记录扣 3 分，记录不全扣分；病理 报告准确率每下降 1 个百分点扣 1 分，扣完为止。4、严
2、格执 行标本接收核 对制度，建立标本接收记录。 5 检查标本接收记录本，无记录扣 3 分， 记录不全扣 2 分5、标 本取材 规范，操作熟练，大体描述准确、 详细，建立取材质控记录。10 检查标本取材质控记录本，无记录 扣 6 分， 记录不全扣 4 分6、严 格执 行病理制片操作技 术规范，技术人员操作熟练，常规切片优 良率 90%，建立石蜡切片 质控记录。10 抽查病理制片质量，检查石蜡切片 质控记录本，切片优良率每下降 1 个百分点扣 1 分，扣完为止。7、冰 冻切片 诊断与常 规切片诊断的符合率 90；术中冰冻病理自接收到出具结果时间30 分钟，建立术中冰冻质控记录。对病理报告与 术中快
3、速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论。10 检查冰冻记录本，无记录扣 2 分，记录不全扣 2 分，检查冰冻质 控记录本，无记录扣 2 分，记录不全扣 2 分；无追踪与讨论扣 2 分8、严 格执 行免疫 组化及特殊染色操作 规程，熟 练操作过程，记录免疫 组化和特殊染色 质控记录。10 抽查制片质量，检查 免疫组化和特殊染色 质控记录本，无 记录 扣 6 分， 记录不全扣 4 分9、细 胞学制片 严 格按照操作规程进 行操作， 样本的制备、固定、染色、外观均符合要求，细胞学诊断报告在个 2-3 工作日内发出，疑难和特殊病例除外，建立细胞学质控记录。10 抽查细胞学制片质量，检查细胞学
4、质控记录本，无记录 扣 6 分，记录不全扣 4 分10 有设备管理与安全防护制度并严格执行，设备完好率 95，有使用、保养、维修记录。5 查记录，无操作流程扣 3 分，无 专 人维修保养记录扣 2 分11 坚持会诊制度和疑难病例讨论制度，并有记录。 5 缺一项制度扣 2 分，缺一 项记录扣 1 分12 医疗废物分类、收集等管理符合流程并做好相关记录。5 检查医疗废物登记本，无记录扣扣 2 分，管理流程 1 项不合理扣 1 分，扣完 为止。总分 100科室签名： 检查时间：检验科质量检查评分标准检查部门： 日期：科室签名： 检查时间：1、检查资料保管完好，各种登 记齐 全；每月自查质量，建立质控
5、持续 改进登记薄， 记录 自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的 奖惩20 查登记本和抽查原始资料， 室内 质控文件齐全，记录完整，参加地区或省级质量评 价或能力验证活动。一项不符合扣 2 分，扣完 为 止。2、有明确的检验报 告时限， 检查报 告时间及时正确，临检常规项目30 分钟，生化、免疫常规项目1 个工作日， 微生物常规项目4 个工作日，临检急诊检验报告时间30 分，生化急 诊检验报 告时间2 小时，时 限符合率 90%5 查阅报告单，普通报告延时急诊报 告延时 1 例扣1 分3、检验报告单格式 规范、 统一，包含患者信息， 标本类型， 标 本采集时间 ，结果报告时间 ，报告单与
6、临床符合率95，实验室数据至少保存 3 年以上4 查报告份， 结合病案，每降低一个百分点扣 1 分，实验室数据未保存或保存年限不符合要求扣 2 分4、科室有化验报 告审核制度，并 认 真执行。 3 无制度扣 1 分，执 行不力或未执行扣 2 分5、有 试剂 和校准品的管理制度和使用等级制度，符合国家标准并有专人管理，医院 统 一采购途径合法，技术操作规范，妥善保存和 处理标 本和检验试剂10 缺一项制度扣 1 分，无专人管理扣 1 分，无技 术操作规范及流程扣 2 分，保存和 处 理不规范扣 2分。6、危急值报 告制度的 执行情况 5 一次缺陷扣 2 分，导致不良后果不得分7、开展项 目和仪
7、器、 试剂管理，有专人负责仪器设备的保养和管理并记录，仪器设备规 范操作合理95%8 项目无违规收费，仪器、 试剂三证 均在效期内一项不符合扣 1 分8、实验 室生物安全分区及工作流程 10 生物安全分区合理，等级标志清楚，无交叉污染，一项不符合扣 2 分9、消毒措施、消毒记录、消毒用品有效性监控 5 制定针对不同情况的消毒措施并实施、记录完整，一次缺陷扣 1 分10、实验室废弃物、废水处置符合要求 7 废弃物、 废水处理登 记资料完整，处理规范，无污染事件发生，一 项 不符合扣 2 分11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程 3 实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发 生
8、，一 项不符合扣 1 分12、化学危险品管理 2 有化学危险品管理制度、清 单，安全数据表，专人管理并有详细记录，一项不符合扣 1 分13、不同 实验室人 员上岗、 轮岗、定期培训与考核、授权5 培训与考核记录完整，有授 权人员 的定期评价，工作人员无超权限范围操作，一 项 不符合扣 1 分14、检验报告单 8 格式规范，有双签 字，一 项不符合扣 2 分15、标 本采集运 输 指南、交接 规范，检验回报时间控制制度5 标本采集运输规范，交接 记录完整，标本保存符合规范，一 项不符合扣 1 分总分 100超声科质量检查评分标准检查部门： 日期：质量标准 分值 考核标准 得分1、 检查资料保管完
9、好，各种登记齐 全。2、每月自查质量，建立质控持续改 进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的 奖惩10 未登记不得分，登 记不详扣 12 分技术操作：1、详细阅读申请单 的内容，了解 检查 目的，详细、准确告知检查准备要求。2、熟悉操作面板各键功能， 设备调节 正确。3、超声检查 切面 显示完整、全面、连续，手法流畅、无跳跃，检查有条理、无遗 漏。4、熟悉各脏器正常声像 图表现，熟悉重要的解剖标志和超声断面解剖概要，相应脏器各测量值 的正常范围。5、图 像留存合理、有价 值。301、检查 前准 备告知不准确每次扣 1 分。2、检查 部位 错误 或范围不准确每处 扣 3 分。3
10、、设备调节不当每次扣 0.5 分。4、检查 不全面、有遗漏每次扣 2 分。5、正常值 掌握不准确扣 3 分。诊断报告：1、患者姓名、性别等自然信息准确无误无缺项。2、医学术语 用词规 范，超声所 见描述准确、全面。3、超声检查结论和建议恰当、合理、无遗漏。4、签发报告及时 。5、特殊、疑难病例的报告需会诊医师审核签字。25 分1、患者自然信息 错误或空缺每份扣 1 分。2、医学术语 使用不 规范每一处扣 1 分3、描述错误 每一 项扣 1 分4、误诊 、漏诊、过诊未造成不良后果的每次扣 5分。5、报 告不及 时造成不良影响的每次扣 3 分。留存图像：1、留存与疾病有关的典型声像图影像 资料。2
11、、留存与临床拟诊 不符的有说服力的声像 图。3、记录 媒体采用 USPACS 工作站存储，可同时采用设备主机硬盘存储、光盘 刻录或热敏打印等。4、记录 典型声像图特征， 图像中含有相 应的测量数据等信息。5、留存图 像清晰可辨，动态影像流 畅。15 分1、发现 1 例未留存 报告中所描述的典型声像 图扣 1 分。2、留存的图像不清楚扣 1 分。患者安全：1、熟悉患者安全目标的各项规定及超声 “危急值”项目。2、严 格执 行患者安全 查对制度。3、签 署相 应的“知情同意书”。4、行介入超声诊 治前必须询问是否有 过敏史， 严格掌握适应症：5、熟悉抢 救预案及 抢救流程。6、定期随访并有 记录。
12、7、保 护病人 隐私。201、应 掌握制度不清楚每次， “危急值”处置有缺陷每项扣 0.5 分。2、核 对患者身份等情况不认真扣 2 分。3、不 问过 敏史、不了解脏器功能出 现不良反应每次扣 5 分。4、未 签署相 应的 “知情同意书”每次扣 2 分。5、无随访记录 每次扣 1 分。6、诊 断符合率低于 8%扣 2 分。7、不注意病人隐 私保护扣 1 分。总分 100科室签名： 检查时间：放射科、CT 室质量检查评分标准检查部门： 日期： 质量标准 评分 评估方法及标准 得分1、检查资料保管完好，各种登 记齐 全，工作人员持证上岗；每月自查质量，建立 质控持续改 进记录本，有自 查结果、改
13、进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩15 各种登记每错误一处扣 1 分，工作人员未带胸牌每人次扣 2 分。无改 进记录本扣 3 分。2、检查报告时间 及时正确，急 诊报 告时间30 分；报告单书写合格率9615 查阅报告单，普通报告延时 1 例扣 1 分。 发现不正确报告每份扣 1 分，导致不良后果者扣 2 分3、有医学影像专业 医师的执业资格 证书登记，由 专业医师提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度10 无登记及制度，查报 告;依次增加扣 1 分4、有医学影像诊 断报告逐级审核制度及流程； 坚持疑难病例分析与读片会诊并记录，有监 管及改进记录 5 无制度扣 3 分，查 会诊记录， 错误
14、一处扣 1 分 5、有 报告 书写规 范，能从 PACS 系 统获取报告时间及书写标准并有监管和持续改进记录。5 无规范，无 记录各扣 1 分6、建立健全并严 格执行技术操作规 范与质量控制指标 5 无规范及质控指标扣 1 分；抽查名人员考核操作，一人不及格扣 1 分7、设备 管理 维护 程序全面并有专职 人员严格执行， 设备运行完好率9510 查记录，无操作流程 规范扣 1 分，无专人维修保养记录扣 2 分，完好率每低 1扣 1 分8、开展多形式的 图像质量评价活动 ，有 质评小组的定期评价结果与持续改进措施的记录并作为服务质量和技术能力评价的内容；甲片率90？10 无质评小组、定期质评及评
15、价记录 各扣 1 分；结合领用记录数和消耗情况，每低一个百分点扣 1分9、有 环境防 护、工作人员职业健康防 护和受检者防护制度并严格执行，定期 对工作场所、设备、和人员进行检测和监测5 提供患者辐射易损脏器的防护用品，如铅布等（遮盖如性腺等），提供患者陪人铅 衣。 发现 1 例未对受检者及陪人采取防护措施扣 1 分。依次增加扣 1 分10、放射 诊断与出院 诊断符合率90 5 抽查报告份， 结合病案，每低一个百分点扣 1 分11、大型 X 光机检查 阳性率均50CT 检查阳性率60%5 无阳性率统计扣 1 分12、查 出 紧急异常（危急 值记录）结 果及时向临床医生反馈，有 紧 急意外抢 救的物品及应急 预案，并有 抢救记录5 未及时反馈每次扣 1 分，导致不良后果者扣 2 分；抢救物品不全、无 应急预案、 抢救 记录不全扣 1分13、医 疗废 物分类 ，收集等管理符合流程 5 发现一处不合格扣 1 分总分 100科室签名： 检查时间：
