1、附件 1.1 晋交路政：（ ）许第 号路 政 管 理 许 可 证（ 非 公 路 标 志 设 置 ）申请单位（个人） 发证单位（盖章） 山 西 省 交 通 运 输 厅附件 1.2山西省非公路标志设置许可证（正本）许 可 决 定 书 编 号 ： 晋 交 路 政 （ ） 许 号申请人（及法定代表人）名称 电话申请人住址及邮政编码申请人联系方式手机委托代理人姓名及联系方式许可事项及内容标志用途 外廓尺寸标志内容 设置形式设置地点、公路名称和桩号 标志结构距离公路边沟外缘距离 朝 向照明设施 总 高 度经审查，准予申请人设置以上非公路标志 个（处） 。许可期限：自 年 月 日至 年 月 日经办人 负责人
2、发证单位（印章） 年 月 日注 ： 许 可 证 一 式 四 份 ， 正 本 由 申 请 人 留 存 ， 副 本 省 厅 路 政 主 管 部 门 、 省 公 路 局 、 省 高 管 局 、辖 区 路 政 大 队 各 一 份 。附件 1.3山西省非公路标志设置许可证（副本）许 可 决 定 书 编 号 ： 晋 交 路 政 （ ） 许 号申请人（及法定代表人）名称 电话申请人住址及邮政编码申请人联系方式手机委托代理人姓名及联系方式许可事项及内容标志用途 外廓尺寸标志内容 设置形式设置地点、公路名称和桩号 标志结构距离公路边沟外缘距离 朝 向照明设施 总 高 度经审查，准予申请人设置以上非公路标志 个（
3、处） 。许可期限：自 年 月 日至 年 月 日经办人 负责人发证单位（印章） 年 月 日注 ： 许 可 证 一 式 四 份 ， 正 本 由 申 请 人 留 存 ， 副 本 省 厅 路 政 主 管 部 门 、 省 公 路 局 、 省 高 管 局 、辖 区 路 政 大 队 各 一 份 。附件 1.4年 审 记 录年审意见：年 月 日年审意见：年 月 日年审意见：年 月 日年审意见：年 月 日年审意见：年 月 日年审意见：年 月 日年审意见：年 月 日年审意见：年 月 日附件 1.1 编号：（ ）字第 号路政管理许可申请审核表（ 非 公 路 标 志 设 置 ）申请单位（个人签章）： 申请时间： 受理
4、单位： 附件 1.2填表须知一 、 本 表 许 可 申 请 栏 部 分 由 申 请 人 逐 项 如 实 填 写 ， 不 得 弄 虚 作 假 ， 否 则 ， 本 表 无 效 。二 、 在 填 写 本 表 时 还 须 附 有 专 门 的 设 计 方 案 、 图 纸 和 相 关 资 料 ， 否 则 不 予 审 批 。三 、 本 表 仅 为 非 公 路 标 志 设 置 的 路 政 管 理 许 可 的 立 项 工 作 文 书 。 申 请 事 项 在 实 施 前 ，申 请 方 与 管 理 方 应 根 据 此 表 ， 并 视 申 请 事 项 的 需 要 签 订 协 议 ， 以 表 达 许 可 的 具 体 内
5、 容 、 双 方的 承 诺 及 有 关 的 条 文 约 定 ， 在 协 议 的 基 础 上 方 可 发 放 许 可 证 。四 、 本 表 申 请 事 项 涉 及 的 所 有 挖 掘 、 占 用 、 穿 越 、 跨 越 公 路 、 公 路 用 地 的 ， 均属 临 时 性使 用 。 今 后 ， 当 建 设 、 改 造 该 公 路 及 其 设 施 时 ， 申 请 人 必 须 无 条 件 拆 除 、 搬 迁 ， 其 所 产 生 的 费用 自 理 。五 、 被 批 准 方 必 须 在 批 准 的 路 政 管 理 部门 的 指 导 下 实 施 ， 并 接 受 其 检 查 、 验 收 。六 、 涉 及 公
6、 路 行 业 以 外 的 其 他 部 门 的 审 批 手 续 ， 由 申 请 方 自 行 协 调 办 理 。七 、 填 写 本 表 须 用 蓝 色 或 者 黑 色 钢 笔 ， 不 得 使 用 圆 珠 笔 填 写 或 复 写 。附件 1.3山西省非公路标志牌设置审核意见表电 话申请人（及法定代表人）名称 手 机Email申请人住址及邮政编码申 请 人联系方式传 真委托代理人的姓名及联系方式申请设置事项及内容标志用途 外廊尺寸内 容 设置形式设置地点、公路名称和桩号 标志结构标志顶标高距公路边沟外沿距离 朝 向照明设施 总 高 度标志设置时间 施工期限申请材料目录申请日期 年 月 日 申请人签字盖
7、章辖区公路路政部门意见（ 盖 章 ）审 核 人 ： 年 月 日路政支（ 大 ）队意见 （ 盖 章 ）审 核 人 ： 年 月 日省公 高路 管局路政部门意见（ 盖 章 ）审 核 人 ： 年 月 日注：1、本表由交通行政 许可的 实施机关负责提供；2、 申 请 人 应 当 如 实 向 实 施 机 关 提 交 有 关 材 料 和 反 映 情 况 ， 并 对 申 请 材 料 实 质 内 容 的 真 实 性 负 责 ；3、各级路政管理部 门在表内 签署意见，填写不下可另加附 页。附件 2 设置非公路标志安全与管理承诺书申请人根据国家有关公路管理法律法规，为保证申请在 公 路上（下）行 公里加 米距公路
8、米处设置的 非公路标志在施工期间和标志设置存续期间不影响公路的安全畅通和整体景观，保证国家和人民群众生命财产安全，自愿作出以下安全与管理承诺： 一 、 严 格 遵 守 山 西 省 公 路 沿 线 非 公 路 交 通 标 志 设 置 管 理 办法 和 非 公 路 标 志 安 全 设 置 技 术 要 求 ， 监 督 所 属 人 员 和 施 工 人 员安 全 施 工 ， 规 范 设 置 和 管 理 非 公 路 标 志 。二 、 标 志 设 置 安 装 期 间 ， 采 取 有 效 的 安 全 保 障 措 施 ， 不 妨 碍 公路 安 全 畅 通 和 出 现 危 及 施 工 人 员 和 他 人 人 身
9、财 产 安 全 的 情 形 。三 、 对 设 置 标 志 期 间 和 标 志 存 续 期 间 发 生 的 倒 塌 、 毁 损 以 及安 全 等 其 他 纠 纷 自 行 承 担 完 全 民 事 责 任 。四 、 因 公 路 水 毁 和 其 他 自 然 灾 害 等 不 可 抗 力 原 因 造 成 的 标 志毁 损 自 行 承 担 修 复 责 任 。五 、 申请人对设置的标志应当定期检查和日常维护保养，遇有恶劣天气要采取相应预防措施，确保标志和公路安全。六 、 对 各 级 公 路 管 理 机 构 的 整 改 意 见 ， 在 15 日 内 整 改 完 毕并 书 面 做 出 答 复 。七 、 标 志 设
10、 置 期 限 届 满 前 在 15 日 内 自 行 拆 除 ， 清 除 基 础 底 座 ，恢 复 公 路 、 跨 线 设 施 及 建 筑 控 制 区 内 原 状 。八 、 标 志 设 置 期 间 ， 如 遇 国 家 建 设 需 要 和 公 路 改 扩 建 以 及 大 中修 工 程 需 要 占 用 该 地 时 ， 许 可 机 关 提 前 一 个 月 通 知 被 申 请 人 拆 除 ，申 请 人 应 当 在 10 日 内 无 偿 拆 除 。九 、 所 设 置 标 志 不 得 擅 自 改 变 宣 传 性 质 ， 否 则 标 志 物 权 归 公路 管 理 机 构 所 有 。十 、 申 请 人 不 遵 守 上 述 承 诺 ， 由 标 志 设 置 地 所 在 的 公 路 管 理机 构 强 制 纠 正 ， 所 需 费 用 由 申 请 人 承 担 。申 请 人 （ 单 位 盖 章 ） ：法 定 代 表 人 ：电 话 ：地 址 ：日 期 ：
