1、甲状腺癌诊疗规范,外科,内容：,甲状腺癌的发病率 甲状腺癌的危险因素 影像学在甲状腺癌诊断中的进展 细针穿刺在甲状腺癌诊断中的价值 甲状腺癌的治疗 I131在甲状腺癌治疗中的意义 甲状腺抑制剂的应用,甲状腺癌,发病率,危险因素,影像学进展,细针穿刺,治疗,I131,抑制剂,几个概念,甲状腺癌（thyroid carcinoma,TC） 乳头状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma,PTC），最常见，占60% 滤泡状甲状腺癌（follicular thyroid carcinoma,FTC），中度恶性，生长较快，占20% 髓样癌（7%）和未分化型甲状腺癌（15%），高度
2、恶性 乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌统称为分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma,DTC）10年生存率高达80%-95%,2020/1/10,5,美国大宗病例统计（53856例）,A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.（19851995） Cancer. 1998;83:2638-2648.,甲状腺癌的发病率,1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%1% 。触诊甲状腺结节3%-7% 高分辨率B超20%-76%甲状
3、腺癌占结节中5%-15%占全身各种肿瘤的1.2%-2.3%分化型甲状腺癌（DTC）90%,甲状腺癌的发病率,2 女性多于男性，一般为24：1，发病年龄一般为2140岁，以40岁左右中 年人居多。3、近年来甲状腺癌发病率直线上升,8,在女性恶性肿瘤中上升惊人！,甲状腺癌的危险因素,一、环境因素1、既往放射曝光和辐射暴露2、碘摄入 高碘摄入与TC呈正相关，尤其是PTC 二、家族史 一级亲属TC是高危因素，特别是PTC，一级亲属二级亲属一般人群,甲状腺癌的危险因素,三、患者基本状况1、年龄： 45岁DTC发病率高TC 20岁70岁占比例高美国TC平均年龄，男53岁，女47岁2、性别：男性是PTC的独
4、立危险因素3、BMI和体重：高体重增加TC风险BMI 35kg/m2风险增加,影像学在甲状腺癌诊断中的进展,一、超声检查 确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织关系。,是评估甲状腺结节的首选方法,影像学在甲状腺癌的诊断,1、良性结节特点 、纯囊性结节 、由多个小囊泡占据50%以上结节。,甲状腺囊肿（无血流）,影像学在甲状腺癌的诊断,2、恶性结节特点 、实性低回声结节 、结节内血供丰富 、结节性态和边缘不规则 、微小钙化，弥散或簇状分布 、颈淋巴结异常 另外：前后径/纵横1 血流向病灶集中,Longitudinal sonogram of
5、a 47-year-old man with a papillary thyroid carcinoma metastasis to a cervical lymph node (arrowheads). Numerous punctate microcalcifications are clearly seen.,影像学在甲状腺癌诊断中的进展,二、CT 根据钙化、原发灶密度、强化程度判断 1、平扫：甲状腺癌灶为不规则低密度灶、包膜不完整或无包膜、边界模糊、密度不均匀、细小钙化灶级形态不规则更低密度坏死灶。 2、强化 显示明显强化，更易观察。,CT检查,甲状腺多发腺瘤,甲状腺癌,影像学在甲状腺
6、癌的诊断,三、核磁共振（MRI） 恶性特点：不均匀信号、不规则形状、瘤周不完整包膜样低信号影。提高了定性诊断的准确性，能显示CT不能显示的小肿瘤，可确定肿瘤的侵犯范围及有无淋巴结转移。 局限性：对钙化灶的灵敏度低。,影像学在甲状腺癌诊断中的进展,四、放射性核素显像局限性：半衰期短、特异性差、假阳性及假阴性风险较大，限制了其应用,不能发现小于10mm的结节 对癌症诊断的敏感性是89-93% 特异性仅有5%,适应征：高功能腺瘤(良性居多)检查颈部转移,甲状腺核素扫描,“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织,“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近,“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织,
7、影像学在甲状腺癌的诊断,五、X线 无特异性，不常规使用 可以看到: 气管移位肺脏转移钙化 (提示乳头状癌或者髓样癌),细针穿刺活检（FANB）,是区别良恶性病变最有价值的手段,敏感性65-98% 特异性72-100% 准确度92-95%,美国 结节手术率 手术甲癌发现率1980年 89.9% 14.7%1993年 46.6% 32.9%,甲状腺细针穿刺检查,2-4次抽吸可以使80%的样本具有诊断价值，重复穿刺可使诊断价值提高 超声的引导可以使诊断价值的样本数量大大增加，尤其在混合性结节时 诊断准确性依赖于对于可疑病变的处理 对于混合性的，实质部分必穿,能够肯定诊断的疾病,乳头状甲状腺癌 甲状腺
8、髓样癌 未分化癌 桥本甲状腺炎,亚急性甲状腺炎 化脓性甲状腺炎 甲状腺囊性病变 甲状旁腺囊肿,FBAN适应症,直径10mm的结节均可，但除外核素扫描为“热结节”，B超显示纯囊性结节，已经高度怀疑为恶性的结节。 直径10mm，如存在以下情况可B超引导下进行：超声提示恶性征象，颈部淋巴结超声异常，童年期有颈部放射线或辐射史，有TC家族史，18F-FDG PET阳性,原因为 1、诊断对病理学医师有较高的要求 2、医疗环境达不到要求 3、多数病理学医师不愿根据细胞学检查给出明确诊断,仅有11.95% 病例进行了FBAN!,我院仍为术中快速病理确定诊断,甲状腺癌的治疗方法,外放疗和化疗作用不明显，不常规
9、采用。,手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；,初始治疗的目标,切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累的淋巴结。 最大限度降低治疗相关病死率。 对肿瘤进行精确分期。有助于预后、治疗和随访。 术后适当时机进行碘131治疗。 最大限度降低肿瘤复发和转移风险。,甲状腺癌的手术治疗,甲状腺癌手术方式选择,需考虑以下因素： 肿瘤大小 有无侵犯周围组织 有无淋巴结和远处转移 单灶或多灶 童年期有无放射线接触史 家族史 性别 病理亚型 分化型甲状腺癌危险度分层,对分化型甲状腺癌的切除范围以及术后是否需要碘131治疗一直存在争议,分化型甲状腺癌复发危险度分层
10、,低危：没有颈部转移或远处转移；手术完全切除所有原发病灶；原发病灶没有周围侵润；原发病灶的组织学检查无侵袭性表现、没有血管侵润；首次131I治疗仅可见甲状腺位置有少量残留组织、未见任何转移灶。中危：原发病灶有对周围组织的轻度侵润（镜下侵润）；131I治疗清除甲状腺后，有能够摄131I的转移病灶清晰显像；原发病灶的组织学有侵袭性表现、有血管侵润。高危：原发病灶有对周围明显侵润（肉眼可见的侵润）；手术没有完全切除所有原发病灶；有远处转移；甲状腺全切术后，血清Tg水平任较高;有甲状腺癌家族史。,全/近全甲状腺切除术,适应症： 童年期放射或辐射史 原发灶4cm 多癌灶，特别是双侧癌灶 不良的病理亚型
11、有远处转移，需行I131治疗 伴有双侧淋巴结转移 伴有腺外侵犯,缺点： 永久性甲减 甲状旁腺功能受损 喉返神经损伤几率增大,甲状腺腺叶+峡部切除,适应症： 局限于一侧腺内的单发DTC 原发灶1cm 无童年期童年期放射或辐射史 无淋巴结及远处转移 对侧腺内无结节,缺点 可能遗漏对策甲状腺内的微小癌灶 不利于术后通过血清Tg和I131监控病情（） 如：术后需I131治疗，再次手术切除残留腺体,淋巴结清扫,中高危患者及青少年预防性清扫（以前一般不主张行预防性淋巴结清扫术） 非中央区淋巴结有转移者，同侧淋巴结清扫 中央区淋巴结阳性，行择区性颈部淋巴结清扫,在有效保留甲状旁腺和喉返神经的情况下，行病灶同
12、侧颈部中央区（ 区 ）淋巴结清扫术。此为共识!,颈部淋巴结分区,I131在甲状腺癌治疗中的意义,I131治疗包含两个层次 1、清除DTC术后残留的甲状腺组织（清甲） 2、清除手术不能切除的DTC转移灶（清灶）,目前对DTC术后I131治疗尚存在争议，主要问题集中于低危患者是否从中获益,除所有癌灶均1cm且无腺外侵润，无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑I131清甲治疗,I131治疗适应证,有远处转移、肉眼可见的周围侵犯，不管肿瘤大小，均需要RAI治疗。 原发肿瘤4cm，也应考虑I131治疗。 14cm的肿瘤且有 淋结转移，或其他高危因素（年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、组织学类型），应考虑I13
13、1治疗。 单病灶肿瘤1cm且无高危因素，不推荐RAI治疗。 多病灶但所有病灶均1cm且无高危因素，不推荐I131治疗。,I131治疗前的准备,TSH30mU/L可增加I131摄取 停用优甲乐（LT4）三周 注射外源性rhTSH（受用于老年人及无法耐受低甲患者） I131治疗后第二或第三天恢复优甲乐治疗。 治疗前低碘饮食12周。,甲状腺抑制剂的应用,DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗 DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂,DTC的细胞膜表达TSHR（促甲状腺激素受体 ），TSH刺激可以增加Tg、NIS（碘钠协同转运体）等的表达，并加快肿瘤生长，应用大于生理剂量的LT4可以抑制TSH水
14、平从而减少DTC复发率。 抑制目标： 中高危组：TSH0.1mU/L； 低危组：TSH0.10.5mU/L。 副作用：亚临床甲亢、加剧心肌缺血患者的心绞痛、老年患者房颤风险增加、绝经后妇女骨质疏松发生率增加。,化疗或外放疗,没有数据支持DTC患者常规使用化疗，多柔比星可能起到放疗增敏作用。 外放疗很少常规使用，可用于RAI不敏感，或局部侵犯、不能切除患者。,四、远期治疗与随访,2、DTC患者随访Tg的作用,甲状腺全切后，或者近全切+RAI治疗后，在TSH刺激下，在没有Tg抗体存在的前提下，检测Tg对于判断DTC复发或残留敏感性和特异性最高。 在无抗体存在，如果TSH刺激后Tg0.5ng/L，则提示该患者有9899.5%的可能处于无肿瘤生存状态。 TSH刺激后Tg2ng/L，尤其是10ng/L或持续升高，是提示肿瘤持续存在的高敏感指标。,4、DTC转移患者的治疗方案,局部转移手术是首选 手术+RAI和/或外放疗 外放疗,谢谢！,
