1、护理查房,40床 韩芳琴 右跟腱断裂 护理查房,手外科 刘红娟2016-06-27,病史介绍,45床 韩芳琴女 57岁 已婚 靖江人 2016-06-12因“右跟腱断裂伴行走障碍一月余”入院 既往史:慢性头痛病史30年余，双侧跟腱止点疼痛10年余 个人史 家族史,专科检查,右侧跟腱止点近端3cm处触及空虚感，近端触及跟腱近断端随肌肉收缩滑动；右足主动背伸晕倒良好，跖曲运动差，提跟实验阳性，双侧跟腱止点处压痛明显，局部皮肤无红肿渗液等炎症反应。末梢血运好，各趾活动感觉正常,治疗经过,患者于2016-06-14 在腰麻下行“右跟腱修复术”,术毕返回病房，给予补液预防感染等对症治疗,体格检查,术后第
2、 天 T 36.3 P 82次/分 R 20次/分 BP 117/72,护理体检,略 患者跌倒评分:1分 Braden评分:23分 NRS疼痛评分：,已解决护理问题,焦虑恐惧 与担心术后愈后有关 疼痛-与受伤有关 部分生活自理能力缺陷-与受伤有关 知识缺乏-与缺乏相关知识有关 躯体移动障碍-与受伤有关,目前护理问题,足部功能障碍,生活自理能力部分缺陷,疼痛 知识缺乏,护理措施,术前护理术后护理,术前护理,关心患者，并热情地接待患者和家属，做好入院介绍。 多安慰患者，与患肢抬高，知道患者做深呼吸。向病人介绍术前处理的程序和意义。介绍麻醉方式、麻醉后反应及注意事项，告之伤口疼痛是必然的、暂时的。
3、与病人沟通，介绍成功病例，鼓励病人表达自己的想法及期望了解的信息，满足病人的合理要求。 禁烟、禁酒、忌辛辣刺激性食物。,术后护理,1.评估疼痛的程度，减轻或消除疼痛刺激，遵医嘱使用止痛药。2.维持了良好 的姿势和体位，知道患者正确更换卧位，妥善保护好患肢，避免其过度转动或对创面的直接压迫，抬高患肢减轻水肿，密切观察手术切口情况。3.常用物品放置患者床旁易取得到地方，加强沟通，及时鼓励患者逐步完成病情允许情况下的部分自理活动，做好生活护理，指导其床上大小便。,术后护理,4.保持床单元整洁、干燥，协助患者返酸，预防压疮的发生，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，观察患者的生命体征5.告知患者石膏固定的重要性
4、，耐心倾听其诉说，解除精神负担，增加信心。6.患肢抬高20-30度，注意膝下垫软枕，以利于静脉和淋巴回流，患肢前侧长腿石膏固定，要注意观察患肢的足趾感觉、活动、皮温以及末梢循环，避免石膏断裂。,术后护理,扶拐护理：跟腱缝合术的患者伤口稳定后可以尽早下，患者能够正确使用双拐助行，对防止跌伤或者用力不当伤口开裂或者跟健在断裂有重要意义，扶拐行走时，拐的高度要调节至腋窝10cm，不要用腋部支撑，避免臂丛神经受压，宽度要略宽于双肩，双上肢用力支撑，患肢不可负重。,跟腱修复术后的康复程序,二,临床诊断及治疗,术后康复,一,临床诊断及治疗,1,2,跟腱解剖与功能,临床表现（症状与体征）,3,4,分类与诊断
5、,跟腱断裂的治疗,5,跟腱损伤的机制,跟腱解剖,跟腱解剖,人体最长、最强壮的肌腱,起于小腿三头肌 止于跟骨结节后面的中点长约15cm（成人）,跟腱解剖,跟腱胶原纤维捆绑成束状，含有血管、淋巴管及神经纤维。 束状纤维再集合成一体，先由腱鞘包绕，再由腱周组织包绕，二者之间有一层薄滑膜腔，从而减少摩擦系数。,跟腱解剖,跟腱获得血供的途径有3种：肌肉肌腱结合部； 周围结缔组织； 腱骨结合部。,跟腱解剖,有研究表明，血管密度跟腱中段低于近端。 跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对较少。 跟腱中段血液循环差，主要从腱周组织获得营养。跟腱血液运行在年轻人相对较丰富。 跟腱中的血管数随着年龄的增大而逐渐减少
6、。,跟腱解剖,跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨节上方26cm最窄，此处最薄弱。 跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织变脆，影响跟腱血供。,跟腱的解剖,跟腱断裂是一种常见的运动损伤，如果处理不当，会发生跟腱的延长愈合，严重者会导致不能提脚后跟，甚至跛行。,跟腱功能,跟腱连于小腿三头肌和跟骨之间，当其收缩时，跟腱牵拉跟向近端移动，使我们能够以脚尖站立、正常走路及跑、跳、上下楼梯等等。,跟腱损伤的机制,内部因素 全身全身血流灌注系统性疾病性别/年龄/体重 局部外翻足肢体长度,外部因素 全身皮质醇激素喹诺酮类药物药物/毒品 运动Training errors过度负荷环境,跟腱损伤的机制,跟
7、腱是人体最强大的肌腱之一，能承受很大的张力，除个别疾病外，在日常生活中很少发生断裂。 近几年来，由于体育运动及群众性的文体活动的广泛开展，技术水平的难度迅速提高，使得跟腱断裂时有发生。其损伤机制是踝背伸位发力，比如半蹲位起跳时，小腿三头肌的强力收缩，将跟腱拉断。 常见于体操、武术、篮球和羽毛球等运动。,跟腱损伤的机制,断裂容易发生于偶尔参加运动的中年人，所以也称这类人为“周末运动员”。 踝在过伸位突然用力，断裂多发生在跟腱止点上方26cm。,跟腱损伤的机制,跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。 查体：连续性中断，局部凹陷，足跖屈力量明显减弱，提踵试验阳性。,临床表现主要症状,跟腱部疼痛； 有棒击感；
8、 患者受伤时，自己或别人可以听到清脆的响声。,临床表现主要症状,患足不能提踵，即患足的脚后跟提不起来； 跟腱外形消失，触之有凹陷感； 跟腱部皮肤有敏锐的压疼，肿胀不显著； 休息位时，跟腱延长； 捏小腿三头肌试验呈阳性，试验方法为病人俯卧，两足置于床沿外，用手捏小腿三头肌的肌腹，正常侧踝关节出现跖屈，而跟腱断裂侧不动。,分类与诊断,开放性跟腱损伤跟腱走行部位有伤口存在，即提示跟腱损伤的可能性，若清创时仔细检查伤口，即可发现。,分类与诊断,闭合性跟腱损伤诊断 常有典型的外伤史，伤时突然感到跟腱部似受到棍击，有时还可听到响声，随后局部肿胀、疼痛，小腿无力，行路困难。 体检时发现，患侧踝关节跖屈活动减
9、少或完全消失，而被动的踝关节背伸活动反较正常侧增加。由于肌肉收缩。肌腱的近心端向上移位，故在肌腱断裂处可触及一横沟，并有明显压痛。,诊断,Thompsons试验 Matles试验 OBrien针试验 Copeland试验,Thompsons试验,Thompsons试验可以清楚地显示跟腱足否断裂。令患者俯卧，双足下垂于检查床缘，捏挤腓肠肌，如足不出现跖屈，即表明跟腱晰裂。,各种体位下的检查,Matles试验,Matles试验，也是患者俯卧位时进行。屈膝90度，患侧与健侧相比，患侧踝部更处于背伸位，这是因为跟腱已断裂，腓肠肌、比目鱼肌联合肌腱与跟骨相连接的肌腱已缺乏张力，这样因为重心关系，而致患侧
10、足部较健侧更显背伸。,OBrien针试验,OBrien针试验，患着同样处于俯卧位，用一枚皮下针刺入离跟腱附着于根骨处的近端10cm处。这样针尖即位于跟腱组织内，然后试验者用手法将患者的足部跖屈或背伸。背伸时，如针能向近动，则说明针到跟骨处的肌腱连接；反之，可能断裂。,Copeland试验,将血压计缚于患者腓肠肌处，加压至100mmHg ，跖屈足，若跟腱断裂则汞柱活动轻微，若连续则压力将升高至140mmHg。此种检查方法比较少用。,跟腱断裂的治疗,跟腱断裂的治疗目的在于恢复跟腱的完整性，以保持足踝的跖屈力量。在修复过程中尽力设法保持跟腱表面的平滑，以利跟脸的滑动。 1、非手术治疗 2、经皮修复
11、3、开放手术治疗,非手术治疗,主要适合跟腱断裂48小时以内的闭合性损伤患者，其方法不一，有建议用长腿石膏管型跖屈位固定6周，后改为短腿管型继续固定4周，然后进行24个月不超过2cm的提踵练习；也有建议立即在跖屈位短腿行走石膏管型内行走，固定8周，继而进行4周2. 5cm内的提踵锻练。 非手术治疗虽能通过足的跖屈使跟腱断端接触而愈合，但往往因瘢痕组织较多而失去去其坚韧护性，再断裂发牛率较高。此外，跟腱的相对延长也使跖屈力量减弱，因而不能被临床广为接受，主要用于可长期不活动或有手术禁忌证的患者。,经皮修复,在跟腱两侧皮肤上各做三对小切口，一对切口在跟腱断裂正中，另外两对切口分别在距上、下断端各23
12、cm处，行双8字缝合。以后相继有改良的经皮修复手术方法，术后伤口外观较好，皮肤坏死率相对较低，但手术易损伤腓肠神经，缝合效果也不如开放手术。再断裂的发生率仍较高，因而也不适合于临床普遍应用。只用于对跟腱强度要求不高，有美容要求的患者。,开放手术治疗,对完全性跟腱断裂施行开放手术缝合效果最好，减少制动时间，再断裂的发生率也低。 患者俯卧位，取跟腱后内侧纵切口长约10cm，皮下组织应尽可能少剥离，将它和腱鞘一起翻转。清除血肿后显露跟腱断裂端。具体的跟腱断裂修复手术方式多种多样。,陈旧性跟腱断裂,闭合性跟腱断裂有时因尚有踝关节跖屈功能而被漏诊，未能及时治疗而成为陈旧性。陈旧性跟腱断裂因有腓肠肌萎缩、
13、短缩及无力，踝关节不能自动跖屈，常需做跟腱修补，而不应勉强做端对端吻合，以免因跟腱短缩而发生足下垂畸形。,跟腱修复术后的康复程序,术后康复,跟腱修复术后的康复,跟腱断裂康复训练的大体过程，康复的大前提是：安全第一，依据各自的本体感觉进行康复锻炼。,跟腱修复术后的康复,术后第一阶段：保护和愈合期(第1-6周),3,术后第二阶段：早期关节活动(第7-12周),术后第三阶段：后期康复,2,1,跟腱修复术后的康复,（相关图片见后面附件）,1,术后第一阶段,注意事项,1、避免被动牵伸跟腱 2、应把膝关节屈曲90位下的主动 踝背屈限制在中立位（0） 3、避免热敷 4、避免长时间下垂位,保护和愈合期,早期关
14、节活动和保护下负重是术后第一阶段最重要的内容。因为负重和关节活动可以促进跟腱愈合和强度的增加，并且可以预防制动带来的负面影响（如肌肉萎缩、关节僵直、退行性关节炎、粘连形成和深静脑血拴)。患者在指导下每天要做多次主动的关节活动，包括踝的背屈、跖屈、内翻和外翻。膝关节屈曲90时主动踝背屈应限制在0（中立位)。应当避免被动关节活动和牵伸，保护愈合中的跟腱免于被过度拉长或断裂。,保护和愈合期,当患者开始部分至完全负重时，这时便可以引入固定自行车练习。在蹬自行车时应告诉患者用足后面(或足跟)负重而不要用前足。按摩瘢痕和轻微的关节活动可以促进愈合，并防止关节粘连和僵直。 冷疗和抬高患肢可以控制疼痛和水肿。
15、应该告诉患者全天内都要尽量抬高患肢，避免长时间持重位。也可以建议患者用冰袋冰敷几次，舞次20分钟。 近端髋膝关节的练习应采用渐进性抗阻训练方案。限制负重的患者可以使用开链练习和等张练习机。,保护和愈合期,目标 保护修复的跟腱 控制水肿和疼痛 减少瘢痕形成 改善背屈活动度到中立位（0） 增加下下肢近端各组肌力到5/5级 医生指导下的渐进性负重 独立完成家庭训练计划,保护和愈合期,治疗措施 医生指导下使用腋杖或手杖时，穿戴带轮盘固定靴下渐进负重 主动踝背屈/跖屈/内翻/外翻 按摩瘢痕 关节松动 近端肌力练习 物理治疗 冷疗,保护和愈合期,0-2周 短腿支具固定，踝关节在中立位 在可耐受的情况下应用
16、拐杖部分负重 冰敷+局部加压/脉冲磁疗 在膝屈曲并有足踝保护下进行主动跖屈、内翻、外翻 抗阻股四头肌、臀肌、髋关节外展训练,保护和愈合期,3周 短腿支具固定，踝关节 在中立位 应用拐杖渐进部分负重行走 主动+-辅助踝关节跖屈/足内翻、足外翻训练（+-平衡板训练） 在踝关节中立位加速足踝小关节运动（跗骨间、距下、胫距关节） 抗阻股四头肌、臀肌、髋关节外展训练,保护和愈合期,4周 主动踝关节背伸训练 应用橡皮弹力绳进行抗阻主动跖屈、内翻、外翻 部分负重步态训练-等速运动低阻力训练（30度/秒） 高坐低阻力足跟康复踏车训练,保护和愈合期,5周 去除足踝支具，部分患者可以到室外训练 双腿提踵训练 部分
17、负重步态训练-等速运动中等阻力训练（20-30度/秒） 低座足跟康复踏车训练 打水漂（Crawl swimming)训练（恢复时应有人保护）,保护和愈合期,6周 所有患者去除支具在室外平坦地面进行行走训练 坐位常规跟腱延展训练 低阻力（被动）旋转肌力训练（内翻抗阻、外翻抗阻）两组 单腿平衡训练（健侧-患侧逐渐过渡） 行走步态分析,晋级标准,疼痛和水肿得到控制在医生指导下可以负重踝背屈达到中立位(0)下肢近端肌力达到5/5级,跟腱修复术后的康复,（相关图片见后面附件）,2,术后第二阶段,早期关节活动,进入第二阶段，在负重程度、增加患肢ROM及肌力增强上都有明显的变化。,早期关节活动,主要目标恢复
18、足够的功能性关节活动度，以满足正常步态(踝背屈15)及上台阶的要求(踝背屈25)。恢复踝背屈、内翻和外翻肌力到正常的5/5级。 恢复正常步态。,早期关节活动,治疗措施 在保护下可耐受负重到完全负重练习步态，无痛时则可脱拐 水下踏车系统练习步态 鞋内足跟垫帮助恢复正常步态 主动踝关节背屈/跖屈/内翻/外翻练习 本体感觉训练 等长/等张力量练习：踝内翻/外翻,早期关节活动,早期的神经肌肉和关节活动度练习，促进本体感觉、神经肌肉和平衡的恢复。 随着力量和平衡的恢复，练习模式也由双下肢过渡到单侧下肢。需要时应继续进行瘢痕按摩、理疗和轻微的关节松动术。,早期关节活动,78周 患者首先要在拐杖保护下佩戴支
19、具完成患肢的完全负重，然后摆脱拐杖穿鞋完全负重。从足部支具到鞋的转换过程中，可以在鞋中放一个足跟垫(通常会使踝跖屈20-30)。,早期关节活动,随着关节活动度的增加，足跟垫的高度应随之递减。 当患者的步态恢复正常时，就可以不用足跟垫了。 正常的步态是脱拐行走的先决条件。,早期关节活动,踝泵 踝泵包括跖屈和背伸。背伸是指足趾尽力回勾，就是脚用力回钩到极限位置；跖屈是指前足尽力下踩的动作，就是脚用力下踩到极限位置。,背伸和跖屈,早期关节活动,本阶段可以开始轻度的内外翻等长肌力练习，在后期可以借助皮筋来练习。 通过在一个多轴装置上用自己的踝关节画出字母的形状来增强肌肉力量。 当已获得足够的关节活动度
20、时。就可以开始练习小腿跖屈的两块主要肌肉了(腓肠肌和比目鱼肌）。 在术后6周时可以开始膝屈由90位的跖屈抗阻练习。 到第8周时可以开始膝伸直位的跖屈抗阻练习。,早期关节活动,在本阶段还可以利用膝伸直位蹬踏装置和屈腿器械来练习跖屈。此时的固定自行车练习要用前足负重，并逐渐加量。 在踏车上进行倒走可以强化离心性的跖屈控制能力。这些患者通常会发现倒走更舒服，因为它降低了启动的需求。也可以引入向前上台阶练习。台阶的高度可以逐渐增加(10cm，l5cm和20cm)。,早期关节活动,在足踝保护下微蹲（跟腱在疼痛可耐受的前提下进行延展） 中等阻力（被动）旋转肌力训练（内翻抗阻、外翻抗阻）三组 坐位膝屈曲时足
21、趾高抬训练（高阻力比目鱼肌训练） 坐位膝伸直时足趾高抬训练（高阻力腓肠肌训练）,早期关节活动,在平衡杠支撑身体重量，强化自主步态训练 站立位进行提踵训练+-肌电刺激 跑台下进行步态再教育 用前足进行康复踏车训练（15分钟左右） 平衡训练（平衡板）,早期关节活动,912周 站立位小腿三头肌延展训练； 站立位提踵抗阻训练（足趾着地，必要时可加肌电刺激）； 前足康复踏车耐力训练（30分钟左右）；进行抬足、落地步态训练，每步间隔12英寸，进行向心和离心控制； 正向上坡行走、反向下坡行走； 蹦床平衡训练。,注意事项,1、避免治疗性练习和功能性活动中出现疼痛。 2、避免被动牵伸跟腱。,跟腱修复术后的康复,后期康复,3,后期康复,16周 灵活性训练（太极拳） 跑步运动程序开启 多点等长训练 6个月 双下肢对比 等速运动测试 步态分析研究 单腿提踵持续30秒,跟腱断裂康复过程,跟腱康复时间长，信心耐心不可少。 固定期间防萎缩，静力收缩腿抬高。 拆除固定头两周，垫高足跟不负重。 以后负重慢慢加，抗阻增力好办法。 肌力还有活动度，两项齐抓恢复快。 本体感觉也重要，练习猫步走直线。 半年长出新组织，专项训练要增加。 打好基础再摸球，状态好过受伤前。,康复锻炼附件（参考图片一）,康复锻炼附件（参考图片二）,康复锻炼附件（参考图片三）,谢谢！,
