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住院部医疗质量控制方案.pdf

上传人:精品资料 文档编号:10776567 上传时间:2020-01-08 格式:PDF 页数:8 大小:152.78KB
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1、住 院 部 医 疗 质 量 控 制 方 案一 、 管 理 体 系( 一 ) 院 级 质 控 管 理 小 组 工 作 职 责1、 根 据 厦 门 鹭 港 妇 产 医 院 医 疗 质 量 控 制 方 案 要 求 ,对 医 疗 质控 工 作 进 行 定 期 、 不 定 期 的 监 督 检 查 ;2、 每 月 对 医 疗 工 作 进 行 监 督 检 查 、 将 所 检 查 各 项 质 控 指 标 做 好 登记 , 定 期 分 析 评 价 , 形 成 汇 报 材 料 上 交 医 务 科 ;3、 参 与 全 院 性 的 质 控 检 查 工 作 ;4、 根 据 工 作 需 要 提 出 全 院 医 疗 质 量

2、 控 制 方 案 管 理 制 度 修 改 意 见 ;5、 向 医 院 医 疗 质 量 控 制 管 理 委 员 会 汇 报 医 疗 质 控 工 作 运 行 情 况 及质 控 工 作 改 进 建 议 。( 二 ) 科 级 质 控 管 理 小 组 工 作 职 责1、 制 定 和 修 改 本 科 室 质 量 控 制 方 案 和 考 评 制 度 , 对 科 室 诊 疗 活 动的 各 个 环 节 进 行 指 导 和 监 控 ;2、 及 时 请 示 汇 报 科 室 质 控 方 面 的 重 大 问 题 ;3、 参 与 医 院 组 织 系 统 性 的 质 控 工 作 的 督 查 、 互 查 ;4、 接 受 质

3、控 工 作 反 馈 信 息 , 提 出 整 改 意 见 , 督 促 落 实 ;5、 对 科 室 质 控 工 作 进 行 评 价 分 析 , 形 成 汇 报 材 料 每 月 按 时 上 报 到医 务 科 ;6、 建 立 质 控 差 错 登 记 制 度 , 对 自 查 存 在 的 各 种 缺 陷 进 行 登 记 。7、 加 强 对 科 室 人 员 特 别 是 新 进 人 员 全 面 质 量 管 理 教 育 , 提 高 质 控意 识 。8、 向 院 级 质 控 管 理 小 组 汇 报 科 室 质 控 工 作 运 行 情 况 及 质 控 工 作 改进 建 议 。( 三 ) 医 务 人 员 质 控 (

4、自 控 ) 职 责1、 严 格 按 照 厦 门 鹭 港 妇 产 医 院 医 疗 质 量 控 制 方 案 和 各 项 医 疗法 律 、 法 规 要 求 , 认 真 履 行 岗 位 职 责 做 好 本 职 质 控 工 作 。2、 在 科 室 质 控 管 理 小 组 的 指 导 下 , 积 极 开 展 自 查 自 纠 , 及 时 发 现问 题 , 正 确 处 理 , 完 成 各 项 质 控 工 作 目 标 。3、 提 高 全 面 质 控 意 识 , 整 个 工 作 过 程 实 行 全 面 质 量 管 理 和 全 程 质量 监 控 。4、 接 受 质 控 工 作 反 馈 信 息 , 及 时 改 正 存

5、 在 的 质 控 缺 陷 。二 、 1 病 房 住 院 医 师 ( 1) 病 人 入 院 30分 钟 内 进 行 检 查 并 作 出 初 步 处 理 。( 2) 急 、 危 、 重 病 人 应 即 刻 处 理 并 向 上 级 医 师 报 告 。 ( 3) 按 规 定 时 间 完 成 病 历 书 写 ( 普 通 病 人 24小 时 、 危 重 病 人 6小 时内 完 成 ; 首 次 病 程 记 录 当 班 完 成 , 急 诊 病 人 术 前 完 成 ) 。 ( 4) 病 历 书 写 完 整 、 规 范 , 不 得 缺 项 。( 5) 24小 时 内 完 成 血 、 尿 、 便 化 验 , 并 根

6、 据 病 情 尽 快 完 成 肝 、 肾 功能 、 胸 透 和 其 它 所 需 的 专 科 检 查 。( 6) 按 专 科 诊 疗 常 规 制 定 初 步 诊 疗 方 案 。 ( 7) 对 所 管 病 人 , 每 天 至 少 上 、 下 午 各 巡 诊 一 次 。( 8) 按 规 定 时 间 及 要 求 完 成 病 程 记 录 ( 会 诊 、 术 前 讨 论 、 术 前 小结 、 特 殊 治 疗 、 病 人 家 属 谈 话 和 签 字 、 出 院 小 结 等 一 切 医 疗 活 动 均 应 有详 细 的 记 录 ) 。 ( 9) 对 所 管 病 人 的 病 情 变 化 应 及 时 向 上 级

7、医 师 汇 报 。( 10) 诊 疗 过 程 应 遵 守 消 毒 隔 离 规 定 , 严 格 无 菌 操 作 , 防 止 医 院 感染 病 例 发 生 。 若 有 医 院 感 染 病 例 , 及 时 填 表 报 告 。( 11) 病 人 出 院 时 须 经 上 级 医 师 批 准 , 应 注 明 出 院 医 嘱 并 交 代 注 意事 项 。2 病 房 主 治 医 师( 1) 及 时 对 下 级 医 师 开 出 的 医 嘱 进 行 审 核 , 对 下 级 医 师 的 操 作 进 行必 要 的 指 导 。( 2) 新 入 院 的 病 人 要 在 24小 时 内 进 行 首 次 查 房 。 除 对

8、病 史 和 查 体 的补 充 外 , 查 房 内 容 要 求 有 : 诊 断 及 诊 断 依 据 ; 必 要 的 鉴 别 诊 断 ; 治 疗 原 则 ; 诊 治 中 的 注 意 事 项 。( 3) 新 入 院 的 急 、 危 、 重 病 人 随 时 检 查 、 处 理 , 并 向 上 级 医 师 汇 报病 情 。( 4) 及 时 检 查 、 修 改 下 级 医 师 书 写 的 病 历 , 把 好 出 院 病 历 质 量 关 ,并 在 病 历 首 页 签 名 。( 5) 入 院 3天 未 能 确 诊 或 有 跨 专 业 病 种 的 病 例 时 应 及 时 举 行 科 内 或科 间 会 诊 。(

9、6) 待 诊 病 人 在 入 院 3天 内 仍 诊 断 不 明 时 , 向 主 任 请 示 病 例 讨 论 或院 内 会 诊 。( 7) 按 科 室 规 定 正 确 分 级 使 用 抗 生 素 和 专 科 用 药 。( 8) 手 术 前 亲 自 检 查 病 人 , 做 好 术 前 准 备 , 按 手 术 分 级 管 理 标 准 拟订 严 密 的 手 术 方 案 并 实 施 。 术 后 即 刻 完 成 术 后 记 录 , 24小 时 完 成 手 术 记录 。( 9) 术 后 严 密 观 察 患 者 病 情 变 化 , 并 做 好 术 后 工 作 。( 10) 负 责 治 愈 患 者 出 院 的

10、审 批 手 续 , 并 向 上 级 医 师 汇 报 。3 病 房 主 任 ( 副 主 任 ) 医 师 ( 1) 组 织 或 参 与 制 定 本 科 质 量 管 理 方 案 、 各 项 规 章 制 度 、 诊 疗 和操 作 常 规 。 ( 2) 指 导 下 级 医 师 做 好 医 疗 工 作 , 督 促 检 查 下 级 医 师 执 行 各 项 制度 和 诊 疗 常 规 。 ( 3) 对 新 入 院 的 普 通 病 人 要 求 24小 时 内 进 行 首 次 查 房 ; 危 重 病 人至 少 每 日 查 房 1次 ; 病 人 病 情 变 化 应 随 时 查 房 ; 每 周 组 织 全 科 查 房

11、2次 。( 4) 查 房 内 容 除 对 病 史 和 查 体 的 补 充 外 , 普 通 病 人 应 有 : 诊 断及 其 诊 断 依 据 ; 鉴 别 诊 断 ; 治 疗 原 则 ; 有 关 方 面 的 新 进 展 。 未 确诊 病 人 应 有 : 鉴 别 诊 断 ; 明 确 的 诊 断 思 路 和 方 法 ; 拟 定 相 应 的 治疗 措 施 。 危 重 病 人 应 有 : 当 前 的 主 要 问 题 ; 解 决 主 要 问 题 的 方 法 。 ( 5) 疑 难 病 例 及 入 院 3天 未 确 诊 病 例 , 组 织 科 内 讨 论 或 院 内 会 诊 ,必 要 时 向 医 务 科 申 请

12、 院 外 会 诊 。 ( 6) 指 导 和 监 督 下 级 医 师 正 确 分 级 使 用 抗 生 素 和 专 科 用 药 。( 7) 组 织 术 前 和 重 要 治 疗 前 病 例 讨 论 , 指 导 下 级 医 师 做 好 术 中 、术 后 医 疗 工 作 。 重 大 手 术 和 重 要 治 疗 要 亲 自 参 加 。( 8) 审 批 未 愈 患 者 出 院 , 并 指 导 病 人 出 院 后 的 继 续 治 疗 。 ( 9) 审 签 主 治 医 师 审 查 的 转 院 、 出 院 病 历 。 三 、 病 房 医 疗 质 量 管 理 : l、 24小 时 内( 1) 病 人 入 院 30分

13、 钟 内 应 给 予 初 步 处 理 。 ( 2) 由 经 治 医 师 做 出 初 步 诊 疗 意 见 并 完 成 病 历 书 写 。( 3) 必 要 时 由 主 治 医 师 提 出 并 请 示 上 级 医 师 组 织 科 内 讨 论 、 科 间 或院 内 会 诊 。( 4) 急 、 危 、 重 病 人 随 时 请 上 级 医 师 查 看 并 于 6小 时 内 完 成 病 历 书写 。2、 入 院 三 天 内 ( 1) 确 诊 者 按 诊 疗 常 规 进 行 。( 2) 未 确 诊 者 , 做 进 一 步 检 查 , 必 要 时 组 织 科 内 讨 论 、 科 间 会 诊 。 3、 入 院 后

14、 3天 未 确 诊 者 , 必 须 进 行 科 内 病 例 讨 论 或 院 内 会 诊 , 确 诊者 按 诊 疗 计 划 实 施 , 5天 内 仍 未 能 确 诊 者 须 进 行 院 外 会 诊 。 4、 治 疗 措 施( 1) 药 物 治 疗 药 物 选 择 : 1.制 定 专 科 用 药 规 范 并 严 格 执 行 ; 2.加强 抗 生 素 的 合 理 使 用 ; 用 药 后 注 意 观 察 疗 效 ; 根 据 病 情 、 疗 效 及 时更 改 、 调 整 用 药 方 案 。 注 意 观 察 药 物 的 不 良 作 用 , 注 意 药 物 间 的 相 互作 用 , 注 意 药 物 对 其

15、它 脏 器 及 其 它 疾 病 的 影 响 。( 2) 手 术 治 疗 .术 前 按 诊 疗 常 规 做 好 术 前 准 备 , 按 手 术 分 级 审批 ; .按 手 术 常 规 操 作 ; 按 诊 疗 常 规 做 好 术 后 处 理 。( 3) 特 殊 诊 疗 按 各 专 业 诊 疗 常 规 执 行 。 5、 转 归 : ( 1) 治 愈 出 院 , 专 科 门 诊 随 访 。( 2) 好 转 专 科 门 诊 随 访 。 ( 3) 未 愈 患 者 要 求 出 院 或 转 院 需 履 行 签 字 手 续 。( 三 ) 出 院 1、 治 愈 者 由 主 治 医 师 审 批 , 向 上 级 医

16、师 汇 报 后 即 可 出 院 。2、 好 转 者 由 主 任 或 副 主 任 医 师 向 患 者 交 待 专 科 门 诊 继 续 治 疗 或 返院 治 疗 的 注 意 事 项 , 并 批 准 方 可 出 院 。3、 未 愈 者 由 科 主 任 ( 或 正 、 副 主 任 医 师 ) 向 病 人 做 继 续 治 疗 指 导并 批 准 方 可 出 院 。注 : 1、 根 据 病 情 , 不 受 时 间 限 制 及 时 组 织 各 种 形 式 的 会 诊 , 如 院外 会 诊 等 。2、 重 危 病 人 应 床 边 交 接 班 , 每 天 有 交 接 班 记 录 。3、 报 告 方 式 : 对 病

17、 危 病 人 须 将 病 危 通 知 单 送 交 医 务 科 ; 对 特 殊 、紧 急 抢 救 病 人 须 电 话 报 告 医 务 科 ; 对 入 院 5天 未 确 诊 病 例 应 书 面 上 报 医务 科 。厦 门 鹭 港 妇 产 医 院 医 疗 质 量 考 核 标 准 ( 住院 部 )考 核 内 容 及 标 准 分值 扣 分 标 准 扣 分 原 因 得分1. 病 人 入 院 30分 钟 内 进 行 检查 并 作 出 初 步 处 理 4 不 合 要 求 扣 4分 2. 24小 时 内 应 有 上 级 医 师 24( 主 治 医 师 以 上 或 总 住 院 医师 ) 审 核 意 见 3 不 合

18、 要 求 扣 3分3. 急 危 重 病 人 即 刻 处 理 并 向上 级 医 师 报 告 2 不 合 要 求 扣 2分 4. 难 危 重 病 人 必 要 时 应 组 织科 内 或 院 内 外 会 诊 1 不 合 要 求 扣 1分 5. 按 规 定 时 间 完 成 病 历 书 写( 普 通 病 人 24小 时 内 , 病 危病 人 6小 时 内 , 首 次 病 程 记录 当 班 完 成 , 急 诊 病 人 术 前完 成 )4 不 合 要 求 扣 4分6. 病 历 书 写 完 整 规 范 , 不 得缺 项 。 主 诉 描 写 准 确 , 现 病史 重 点 突 出 并 与 主 诉 相 符 ,既 往

19、史 、 个 人 史 、 月 经 婚 育史 、 家 族 史 、 体 格 检 查 、 专科 检 查 、 诊 断 、 签 名 不 得 缺漏14 每 缺 漏 一 项扣 1分7. 病 历 书 写 用 词 规 范 , 字 迹清 晰 , 每 页 涂 改 3处 以 上 应重 写 3每 涂 改 一 处扣 0 .5分 入院三天内8. 确 诊 者 按 诊 疗 计 划 进 行 2 不 合 要 求 扣 2分 9. 未 确 诊 者 做 进 一 步 检 查 2 不 合 要 求 扣 2分 10. 必 要 时 组 织 科 内 及 院 内 会诊 , 会 诊 意 见 是 否 执 行 应 有记 录 2不 合 要 求 扣 2分 11.

20、 入 院 3天 内 有 三 级 医 师 查房 记 录 2 不 合 要 求 扣 2分 12. 查 房 内 容 详 实 3 不 合 要 求 扣 3分 13. 入 院 3天 内 每 日 有 病 程 记录 3 不 合 要 求 扣 3分 14. 危 重 病 人 诊 治 处 理 随 时 有病 程 记 录 3 每 缺 一 次 扣 1分 15.重 大 处 理 措 施 有 上 级 医 师的 意 见 记 录 2 每 缺 一 次 扣 1分 16. 主 要 用 药 及 更 改 应 有 病 程记 录 3 每 缺 一 次 扣 1分 17.24小 时 内 完 成 血 、 尿 、 便化 验 , 并 根 据 病 情 尽 快 完

21、 成肝 、 肾 功 能 , 胸 透 和 其 它 所需 的 专 科 检 查 3 每 缺 一 次 扣 1分18. 其 它 相 关 检 查 是 否 完 成 及按 时 报 告 ; 各 项 申 请 单 书 写正 确 ; 异 常 结 果 有 分 析 及 处理 意 见 2 一 项 不 合 要求 扣 1分入院三天以上19. 疑 难 、 待 诊 病 人 入 院 1周后 仍 未 确 诊 者 应 组 织 科 内 疑难 病 例 讨 论 、 院 内 会 诊 , 必要 时 向 医 务 处 申 请 院 外 或 远程 会 诊2 一 项 不 合 要求 扣 1分20. 会 诊 意 见 应 在 征 得 主 任 或副 主 任 医 师

22、 同 意 后 执 行 2 不 合 要 求 扣 2分 21. 特 殊 检 查 结 果 及 异 常 检 验报 告 单 有 分 析 及 处 理 意 见 2 每 缺 漏 一 项扣 1分 22. 住 院 过 程 中 按 规 定 时 间 及要 求 完 成 下 列 各 项 医 疗 文 件书 写 ( 病 危 患 者 每 天 有 病 程记 录 , 术 前 小 结 , 术 后 记录 , 麻 醉 医 师 术 前 巡 视 意 见及 术 后 3天 病 情 观 察 记 录 ,会 诊 记 录 , 转 科 记 录 , 转 入记 录 , 交 班 记 录 , 接 班 记录 , 阶 段 小 结 , 输 血 同 意 书及 各 种 诊

23、 疗 措 施 征 求 家 属 意见 记 录 , 特 殊 治 疗 记 录 , 出院 小 结 , 死 亡 病 例 讨 论 记 录等 )15 每 缺 漏 一 项扣 1分23. 制 定 专 科 用 药 规 范 并 执 行 2 一 处 不 合 要求 扣 1分 24. 根 据 病 情 、 疗 效 及 时 调 整 一 次 不 合 要 治疗措施治 疗 方 案 3 求 扣 1分25. 药 物 用 法 、 用 量 、 疗 程 及配 伍 应 用 准 确 合 理 4 一 处 不 合 要求 扣 1分 26. 抗 生 素 的 应 用 、 预 防 应用 、 联 合 应 用 及 更 改 使 用 应符 合 抗 生 素 使 用

24、原 则 的 相 关规 定 4 一 处 不 合 要求 扣 1分27. 按 要 求 进 行 术 前 讨 论 , 手术 治 疗 按 手 术 分 级 审 批 及 手术 常 规 操 作 。 4一 处 不 合 要求 扣 1分 28. 特 殊 治 疗 按 适 应 症 严 格 选择 治 疗 对 象 , 治 疗 前 进 行 病例 讨 论 并 执 行 操 作 规 程 要 有签 字 手 续 2 一 处 不 合 要求 扣 1分转归29. 治 愈 者 由 主 治 医 师 批 准 出院2 不 合 要 求 扣 2分30. 未 愈 者 转 院 或 签 字 出 院 31. 缓 解 、 好 转 者 由 副 高 职 称以 上 医 师 批 准 出 院 并 继 续 门诊 治 疗注 : 考 核 主 要 通 过 以 下 途 径 :( 1) 医 疗 查 房 现 场 查 看 ; ( 2) 医 疗 查 房 时 抽 查 在 架 病 历 :( 3) 参 考 日 常 医 疗 过 程 发 现 存 在 的 问 题 ; ( 4) 考 核 总 得 分 在 90分 以 下 , 每 降 一 分 罚 科 主 任 20元 。( 5) 考 核 总 得 分 在 85分 以 下 , 每 降 一 分 罚 科 主 任 30元 。 ( 6) 考 核 总 得 分 8 0 分 以 下 , 每 降 低 一 分 罚 科 主 任 50元 。

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