1、一个需要进行抢救的病人或者可能需要抢救的患者第一步 紧急评估：判断患者有我危及生命的情况A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚第二步 立即解除危及生命的情况气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏重要大出血清除气道血块和异物开放气道并保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者气管插管心肺复苏立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、结扎）第三步 次级评估：判断是否有严重或者其他紧急的情况简要、迅速系统的病史了解和体格检查必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查第四步 优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题A 固定重要部位的骨折、闭合胸
2、腹部伤口B 建立静脉通道或者骨通道，对危重或者如果 90 秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道C 吸氧：通常需要大流量，目标是保持血氧饱和度 95%以上D 抗休克E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱第五步 主要的一般性处理体位：通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息监护：进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时检测出入量生命体征：力争保持在理想状态：血压 90-160/60-100mmHg，心率 50-100 次/分，呼吸 12-25 次/分如为感染性疾病，治疗严重感染处理广泛的软组织损伤治疗其他的特殊急诊问题寻求完整、全面的资料（包括病史）选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查
3、以明确诊断正确确定去向（例如，是否住院、去 ICU、留院短暂观察或回家）完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况尽可能满足患者的愿望和要求紧急评估抢救措施评估和判断一般性处理注释说明急救通则（First Aid）第一篇 常见急危重症院前急救诊疗常规一、休克 诊断依据1. 有各种原因造成的出血、大量丢失体液、烧伤、严重创伤、感染或过敏等病史。2. 低血压 成人收缩压10.6kPa （80mmHg ） ，儿童则成比例地降低。3. 心动过速。4. 尿量减少。5. 周围血管灌注不足：四肢湿冷，面色和口唇苍白，肢体出现斑点，脉搏弱快而扪不清等。6. 精神状态改变：不安、激动、精神错乱，亦可神志淡漠或烦
4、躁不安、意识模糊甚至昏迷等。救治原则1. 置病人仰卧或腿抬高仰卧位；血压正常或低于正常的肺水肿患者应置坐位。2. 吸氧。3. 立即建立静脉通路。4. 补充血容量：这是治疗的关键。立即静脉输液，恢复足够的血容量。按先晶体液后胶体液原则补充。5. 血管活性药物的应用：休克早期不宜用血管收缩药物，只有血容量已基本补足，又无继续出血以及酸中毒与心功能不全时，可选用多巴胺等。6. 过敏性体克紧急使用肾上腺素，继而使用抗组织胺药和激素。严重呼吸困难或喉头水肿时，应保证气道通畅，可给氧或做气管插管或切开。注意点鉴别休克原因对治疗有重要参考价值。低血容量休克院前治疗为一边输液，一边使用升压药多巴胺；感染性休克
5、应用多巴胺、阿拉明时要注意滴速；心源性休克的急救最困难，应用多巴胺后，若血压改善可同时使用硝酸甘油、多巴酚丁胺。心源性休克的病因不同在处理上有显著的不同，如室性心动过速引起的休克，主要是复律治疗，风湿性心肌炎主要是抗风湿治疗，急性心脏填塞主要是心包穿刺抽液减压。多发性创伤引起的休克不宜用快速补液纠正休克。转送注意事项1. 保持气道通畅。2. 保持静脉通路畅通。3. 密切观察生命体征并予以相应处理4. 途中注意保暖。76休克抢救流程图出现休克征兆（烦燥不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、脉压差70mmHg ，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）严重心动过缓：阿托品0.5 1mg 静脉推注，必要
6、时每 5 分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器请相关专科会诊心源性休克评估休克情况：心率：多增快 皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 体温：高于或低于正常 代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 肾脏：少尿 血压：（体位性）低血压、脉压 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 头部、脊柱外伤史纠正心律失常、电解质紊乱若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）100200ml/5 10min，观察休克征象有无改善如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）吗啡：2.5mg 静脉注射重度心衰：考虑气管插管机械通气积极复苏，加强气道管理
7、稳定血流动力学状态：每 510分钟快速输入晶体液 500ml（儿童20ml/kg） ，共 46L（儿童60ml/kg） ，如血红蛋白 100 次/分）紧急评估有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚卧床，保持呼吸道通畅大流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上12 导联心电图并进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸建立静脉通道心房扑动异位性房性心动过速交界性心动过速立即行同步电复率保持静脉通道通畅清醒者给予镇静药，但不能因此延迟电复率血流动力学情况评估 有无神志改变、进行性胸痛 低血压、休克征象若复发ATP 剂量方法同上钙通道拮抗剂 *维拉帕米地尔硫卓-受体阻滞剂心房
8、纤顫伴差异传导地尔硫卓-受体阻滞剂预激综合征伴心房纤顫胺碘酮（同室性心动过速）避免使用腺苷、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米等复发性多形性室性心动过速按心室纤顫治疗（电除颤）寻找并治疗病因尖端扭转型室性心动过速观察有无转复；对转复者观察有无复发 心房纤顫伴差异传导 预激综合征伴心房纤顫 多形性室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速宽 QRS 波心动过速（QRS0.12 秒）室性心动过速或类型不确定胺碘酮，150mg 缓慢静脉推注（超过 10 分钟） ，后1mg/h 静脉滴注 6h，0.5gm/h静脉滴注 18h。复发性或难治性心动过速，可每 10 分钟重复 150mg。最大剂量2.2g/d准备同步电复
9、率折返性室上性心动过速伴差异传导刺激迷走神经ATP控制心率：地尔硫卓 *-受体阻滞剂*：阿替洛尔、美托洛尔、普奈落尔、艾司洛尔 心房纤顫 心房扑动 多源性房性心动过速室性心动过速折返性室上性心动过速伴差异传导折返性室上性心动过速窄 QRS 波心动过速（QRS30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、外周性水肿、腹部包块伴杂音中枢神经：抽搐、局部神经系统体征、意识水平改变、视野改变、视觉障碍肾脏：少尿、无尿、水肿子痫：孕期抽搐按高血压次急症处理：卡托普利：6.2525mg Tid可乐定：负荷量 0.10.2mg，继以 0.1mg/h 静脉滴注，至血压下降或累计量 0.50.8mg 为止拉贝洛尔：100
10、mg Bid避免使用短效硝苯地平按高血压急症处理：根据受损器官选择速效可滴定药物，同时严密监护最初 1 小时，平均动脉压下降不超过20%25%随后 26 小时降至安全的血压水平160180/100110mmHg否药物使用方法：利尿剂：呋塞米 ，适用于各种高血压危象，静脉常用量为 40120mg，最大剂量为 160mg作用于 受体的药物：酚妥拉明：对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。每 5 分钟静脉注射 520mg，或0.2 0.54mg/min 静脉滴注盐酸乌拉地尔：可改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人、 受体阻滞剂：拉贝洛尔 ，适用于肾功能减退者
11、；肝功能异常者慎用。 0.25mg/kg 静脉注射 2 分钟以上，间隔 10 分钟再次给予 4080mg，或以 2mg/min 起静脉滴注调整，总计量不超过 300mg血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）：依那普利是唯一静脉用药，每次 2.5mg；或首次剂量 1.25mg，据血压每 6 小时调整 1 次钙通道拮抗剂（CCB）：双氢吡啶类钙通道阻滞剂： 尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用，但对急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄患者禁用。510mg/h 静脉滴注；尼莫地平多用于蛛网膜下腔出血者非双氢吡啶类钙通道阻滞剂： 地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显
12、的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉作用，高血压冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄为首选药物血管扩张剂硝酸甘油：起始 5g/min 静脉滴注，若无效，可每 35 分钟速度增加 520g/min ，最大速度可达200g/min硝普钠作用时间短，奇效很快，停滴血压即回升。起始 0.30.5g/ （kgmin）静脉滴注，以0.5g/（ kgmin）递增直至合适血压水平，平均剂量 16g/ （kgmin）各种高血压与降压目标：高血压性脑病：160 180/100110mmHg。给药开始 1 小时将舒张压降低 20%25%，但不能50%，降压防止脑出血脑出血：舒张压 130mmHg 或收缩压20
13、0mmHg 时会加剧出血，应在 612h 之内逐渐降压，降压幅度不大于 25%；血压不能低于 140160/90110mmHg。此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿、颅内压升高时禁用一切血管扩张药蛛网膜下腔出血：收缩压 130160mmHg ，防止出血加剧及血压过度下降脑梗死：一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非血压200/130mmHg ；24 小时内血压下降应70mmHg） 硝酸甘油，以 20g/min 开始，可逐渐加量至 200g/min 硝普钠，0.35g/（kgmin ） 酚妥拉明，0.1mg/min 静脉滴注，每隔 10 分钟调整，最大可增至 1.52mg/min正性肌力药
14、物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用）多巴酚丁胺， 220g/ （kgmin）静脉滴注多巴胺，3 5g/（kgmin）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害去甲肾上腺素， 0.21.0g/（kgmin）静脉滴注肾上腺素，1mg 静脉注射，35 分钟后可重复一次，0.050.5g/（kgmin）静脉滴注洋地黄（适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰）西地兰，0.2 0.4mg 静脉缓推或静脉滴注，2 小时后可重复一次其他可以选择的治疗美托洛尔（5mg 静脉注射） 、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利 2.5mg 静脉注射）氨茶碱； 2-受体激动剂（
15、如沙丁胺醇或特布他林气雾剂）纠正代谢性酸中毒（如 5%NaHCO3125250mg 静脉滴注）六、支气管哮喘支气管哮喘是由致敏因素或非致敏因素作用于机体，引起可逆性支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液分泌增多等病理变化，临床表现为发作性呼气性呼吸困难，双肺哮鸣音的呼吸系统急症。持续 24h 仍不缓解的哮喘称为哮喘持续状态。诊断依据（ ）病史1.可有反复哮喘发作史或过敏源接触史。2.可有激素依赖和长期应用 2受体激动剂史。（二）症状及体征1.呈呼气性呼吸困难，端坐呼吸、大汗，精神紧张甚至昏迷。2.查体 呼吸急促，频率30 次/min，辅助呼吸肌参与呼吸运动，唇发绀，双肺呼气时间延长，满布呼气性哮鸣音
16、或哮鸣音消失（沉默肺） 。救治原则（一）吸氧 流量为 13L min。（二）扩张支气管1.雾化吸人 2 受体激动剂：沙丁胺醇和或抗胆碱能药物异丙托品。2.氨茶碱 0.250.5g 加人到 5%或 10%葡萄糖液体 250ml 中静脉点滴或喘定 0.25g 加人 25%或 50%葡萄糖液体 20ml 缓慢静脉注射。3. 0.1%肾上腺素 0.30.5m1 皮下注射，必要时可间隔 1015 分钟后重复应用 12次。（三）糖皮质激素:地塞米松 1020mg 或甲基强的松龙 4080mg 静脉注射。（四）注意诱发及加重该病因素的处理：及时脱离致敏环境，及时发现气胸等伴发情况。（五）辅助呼吸 经上述治疗
17、仍无改善者，心率140 次min 或有血压下降时，应及时行气管插管，应用呼吸机。注意点皮下注射肾上腺素对危重型支气管哮喘，年龄小于 40 岁，无心脏病史的患者有时很有效。但冠心病、心源性哮喘、高血压、甲状腺机能亢进者禁用。转送注意事项1.吸氧2.保持静脉通道通畅。3.途中严密观察神志、呼吸、血压、心率、心律等变化。 寻找病因并进行病因治疗 侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用 有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏 可能会使用除颤或透析致命性哮喘抢救流程图哮喘发作：发作性伴有哮鸣音的呼气性困难，胸闷或咳嗽无效有效有效119876532无上述
18、情况或经处理解除危及生命的情况后紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚评估要点心率、呼吸频率、血氧饱和度和血压呼气流量峰值（PEF ） 病史与查体讲话方式精神状态轻度生命体征平稳PEF75%呼吸末期散在哮鸣音说话连续成句尚安静/稍有焦虑可平卧门诊或住院治疗 建立大静脉通道、充分补充血容量并保持气道湿化监护心电、血压、脉搏和呼吸，记出入量立即进行血气分析、血电解质检测条件允许进行胸部 X 线检查排出气胸。发现气胸穿刺或闭式引流脱离可疑过敏源呼吸支持（多用于危重患者）气管插管和机械通气指征：PEF 持续下降、低氧/高碳酸血症不断加重、意识障碍、呼吸
19、抑制及对抗面罩给氧和无创通气等尽快请相关专家会诊高流量吸氧，可用面罩，保持血氧饱和度 95%以上吸入快速 -受体激动剂：沙丁胺醇或特布他林、丙卡特罗气雾剂，1520 分钟重复使用糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠 40200mg/d 静脉滴注注意通畅气道入院或监护病房吸氧（选用）吸入 -受体激动剂口服糖皮质激素抗胆碱药（选用）回家治疗或门诊治疗后续治疗抗胆碱药：异丙托溴铵 0.5mg 雾化吸入肠外应用肾上腺素或特布他林等（例如0.3mg 间隔 20 分钟皮下注射，共三次）必要时复查血气分析吸入 -受体激动剂吸入糖皮质激素中度心率 100120 次/分、呼吸 2025 次/分、SaO 2120 次/分
20、、呼吸25 次/分、SaO2120 次/分（减慢或无） 、呼吸30 次/分（可以减慢或无） 、SaO270mmHg 为宜 凝血功能障碍者或肝功能不全者：鱼精蛋白注射液 50100mg 加入生理盐水 40ml 中静脉滴注。 其他可选用的药物：维生素 K3 4mg 肌注；立止血（1Ku） ；云南白药、阿托品、654-2 、生长抑素、止血芳酸等补充血容量 快速补液或输血：早期、快速、足量补液三原则 有凝血障碍可以给予新鲜冷冻血浆，血小板 CT、支纤镜、血管造影检查 纤维支气管下治疗等介入或手术治疗 绝对卧床休息，侧卧位，患侧向下避免误吸和窒息，严格限制探视 高流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上 建
21、立静脉通道，紧急配血和备血 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 一般不镇咳，剧咳妨碍止血时，可待因或右美沙芬 1530mg大咯血：一般认为 24 小时 500ml 以上或一次咯血 100ml 以上小量出血 卧床休息、观察 口服地西泮 10mg Tid 维生素 K3 4mg Tid 择期性影像、内镜检查糖皮质激素（可短期少量应用）：甲泼尼龙琥珀酸钠 2040mg/d反复大咯血，上述处理无效八、呕血 诊断依据呕血是指胃内或反流人胃内的血液量较多，经口腔呕出。起病往往急骤，大量呕血者病情危重，如不及时救治，常可危及生命。可有胃、十二指肠溃疡，胃癌，肝硬化致食管胃底静脉曲张破裂出血，胆道出血或大量饮酒、
22、暴食等病史。呕吐咖啡样或鲜红色液体，其内可有食物残渣。患者多先有恶心，然后呕血，继而排出黑便。食管或胃出血多有呕血及黑便。而十二指肠出血可无呕血而仅有黑便。呕出血液的性状主要取决于血量及其在胃内的停留时间。大便呈紫红色或柏油样；出血量多时可有心悸、头昏、面色苍白、软弱无力、口渴、晕厥、休克等症状。救治要点1. 使患者安静平卧，对烦躁不安者使用镇静剂。2. 开通静脉，纠正体克。3. 可酌情选用 止血敏、立止血 、垂体后叶素、云南白药 等。可用去甲肾上腺素48mg 加入 150ml4生理盐水，分次经胃管注入胃内。注意点1. 要与咯血鉴别。后者多为鲜红色、咯出、多气泡。2. 及时转送医院十分重要。3
23、. 转送途中行车平稳，密切观察病情变化，防止剧烈呕吐引起窒息。31098762呕血抢救流程图无上述情况或经处理解除危及生命的情况后紧急评估*有无气道阻塞有无呼吸 * 呼吸的频率和程度*有无脉搏，循环是否充分 * 神志是否清楚经口呕出血性物，伴有心悸、头昏、面色苍白、晕厥、休克等症状次紧急评估：有无高危因素年龄60 岁 休克、低体位性低血压 血压、心率、血红蛋白 出血量伴随疾病 意识障碍加重快速的临床分层评估与鉴别病史：既往消化性溃疡、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾体类抗炎药或抗凝剂史；饮酒后剧烈呕吐呕血实验室检查：血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能、电解质有条件者可紧急内镜检查非静脉曲
24、张出血低危（小量出血）普通病房观察口服雷尼替丁 0.15g Bid 或奥美拉唑 20mg Qd择期内镜检查快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和 5001000ml 胶体液体（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量紧急配血备血。出血过度，血红蛋白100g/L 时应考虑紧急输血；可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆补充液体后血压仍不稳，可选用血管活性药（如多巴胺）纠正凝血障碍：新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血浆沉淀制品）绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免误吸，拒探视建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道禁食至病情稳定，记每小时出入量（特别是尿量）高流量吸氧，保持血氧饱和度 95%
25、以上监护心电、血压、脉搏和呼吸大出血者主张置胃管，抽吸负压勿超过 50mmHg且不宜放置过久镇静：地西泮 510mg 肌肉或静脉注射静脉曲张出血 内镜下止血：应作为首选。可选用药物喷洒或注射、热凝和止血夹等 药物止血治疗 抑酸药物： H2受体拮抗剂：雷尼替丁（0.15g） 、法莫替丁口服或静滴 质子泵抑制剂：奥美拉唑 2080mg 静脉注射，继以 8mg/h 静脉滴注 72 小时，后以口服 20mg/d。 生长抑素或类似物：14 肽或 8 肽生长抑素 抗纤溶药物：氨甲环酸：0.51.5g 或止血环酸 0.10.3g 静脉注射 2 次/日 其他：云南白药：0.5 Tid黏膜保护剂：硫糖铝 12g
26、 Qid冰去甲肾水：去甲肾上腺素 8mg+冰生理盐水 100ml 分次灌胃或口服凝血酶类：立止血 1kU 静脉注射、肌肉注射或皮下注射 置双囊三腔管压迫止血 药物止血治疗 垂体后叶素：0.2U/min 静滴，可渐加至0.4U/min；或特利加压素 12mg 静脉注射，6 小时一次 生长抑素或类似物：14 肽生长抑素首剂 250g 静脉注射后 250g/h 静脉滴注，8 肽生长抑素 100g静脉注射后以 2550g/h 静脉滴注 抑酸药物 （参见左侧相应部分） 一般止血药（如止血敏、氨甲环酸等）效果不肯定 其他：维生素 K3（4mg 肌肉注射）及维生素 C 或许有帮助可给予云南白药、冰去甲肾水、硫糖铝、立止血等 避免过度补液14无有：中高危511
