1、三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师申请登记表编号：姓 名 性 别出生年月 执业岗位身份证号 联系电话专业技术职务资格 获得时间执业资格类别() 1、执业医师 2、执业助理医师取得执业资格时间 医保政策考试成绩定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日注：1、本 表 一 式 三 份 ， 社 会 医 疗 保 险 经 办 机 构 、 定 点 医 疗 机 构和 医 保 医 师 各 一 份 ；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师申请登记表编号：姓 名 性 别出生年
2、月 执业岗位身份证号 联系电话专业技术职务资格 获得时间执业资格类别() 1、执业医师 2、执业助理医师取得执业资格时间 医保政策考试成绩定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日注：1、本 表 一 式 三 份 ， 社 会 医 疗 保 险 经 办 机 构 、 定 点 医 疗 机 构和 医 保 医 师 各 一 份 ；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师申请登记表编号：姓 名 性 别出生年月 执业岗位身份证号 联系电话专业技术职务资格 获得时间执业资格类别() 1、执业医师
3、2、执业助理医师取得执业资格时间 医保政策考试成绩定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日注：1、本 表 一 式 三 份 ， 社 会 医 疗 保 险 经 办 机 构 、 定 点 医 疗 机 构和 医 保 医 师 各 一 份 ；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师申请登记表编号：姓 名 性 别出生年月 执业岗位身份证号 联系电话专业技术职务资格 获得时间执业资格类别() 1、执业医师 2、执业助理医师取得执业资格时间 医保政策考试成绩定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月
4、 日社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日注：1、本 表 一 式 三 份 ， 社 会 医 疗 保 险 经 办 机 构 、 定 点 医 疗 机 构和 医 保 医 师 各 一 份 ；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师申请登记表编号：姓 名 性 别出生年月 执业岗位身份证号 联系电话专业技术职务资格 获得时间执业资格类别() 1、执业医师 2、执业助理医师取得执业资格时间 医保政策考试成绩定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日注：1、本 表 一 式 三 份 ，
5、 社 会 医 疗 保 险 经 办 机 构 、 定 点 医 疗 机 构和 医 保 医 师 各 一 份 ；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师申请登记表编号：姓 名 性 别出生年月 执业岗位身份证号 联系电话专业技术职务资格 获得时间执业资格类别() 1、执业医师 2、执业助理医师取得执业资格时间 医保政策考试成绩定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日注：1、本 表 一 式 三 份 ， 社 会 医 疗 保 险 经 办 机 构 、 定 点 医 疗 机 构和 医 保 医 师
6、各 一 份 ；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师申请登记表编号：姓 名 性 别出生年月 执业岗位身份证号 联系电话专业技术职务资格 获得时间执业资格类别() 1、执业医师 2、执业助理医师取得执业资格时间 医保政策考试成绩定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日注：1、本 表 一 式 三 份 ， 社 会 医 疗 保 险 经 办 机 构 、 定 点 医 疗 机 构和 医 保 医 师 各 一 份 ；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本
7、医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师申请登记表编号：姓 名 性 别出生年月 执业岗位身份证号 联系电话专业技术职务资格 获得时间执业资格类别() 1、执业医师 2、执业助理医师取得执业资格时间 医保政策考试成绩定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日注：1、本 表 一 式 三 份 ， 社 会 医 疗 保 险 经 办 机 构 、 定 点 医 疗 机 构和 医 保 医 师 各 一 份 ；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师申请登记表编号：姓 名 性 别出生年月 执业岗位身份
8、证号 联系电话专业技术职务资格 获得时间执业资格类别() 1、执业医师 2、执业助理医师取得执业资格时间 医保政策考试成绩定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日注：1、本 表 一 式 三 份 ， 社 会 医 疗 保 险 经 办 机 构 、 定 点 医 疗 机 构和 医 保 医 师 各 一 份 ；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师申请登记表编号：姓 名 性 别出生年月 执业岗位身份证号 联系电话专业技术职务资格 获得时间执业资格类别() 1、执业医师 2、执业助理医师取得执业资格时间 医保政策考试成绩定点医疗机构意见：单位：(盖章)年 月 日社会医疗保险经办机构意见：单位：(盖章)年 月 日注：1、本 表 一 式 三 份 ， 社 会 医 疗 保 险 经 办 机 构 、 定 点 医 疗 机 构和 医 保 医 师 各 一 份 ；2、定点医疗机构汇总本表后，请在编号栏按自然顺序统一编号。
