1、小儿急性阑尾炎（Acute Appendicitis）,韦晓丹,一、小儿阑尾炎概述,最常见的小儿外科急腹症婴幼儿发生率低，但误诊率高，并发症多5岁以上的发病率随年龄递增,二、小儿阑尾的解剖生理特点,阑尾为一细长的盲管，近端恰在盲肠三条结肠带的汇合处 ，开口于盲肠 的内厚壁，阑尾口位于回盲口的下方，阑尾远端为一盲端，比较游离，受系膜等的影响，阑尾可伸向腹腔的任何方位。体表投影：麦氏点（脐部与右髂前上棘的连线中外1/3交界处）,阑尾形状： 婴幼儿阑尾呈漏斗状，学龄儿童阑尾呈管状阑尾血供： 阑尾动脉属终末动脉，且血管纤细,阑尾的位置： 右下腹 （小儿阑尾异位较成人多见） 阑尾的位置随盲肠的位置而改变
2、:A 回肠下位 B 盆位 C 盲肠下位 D 盲肠外侧位 E 盲肠后位 G 回肠前位 H 回肠后位,阑尾的淋巴组织： 阑尾壁较薄，有丰富的淋巴滤泡和淋巴网大网膜： 大网膜发育不全，短而薄 炎症不易局限,三、病因：,阑尾腔梗阻和病原菌入侵是造成阑尾炎的主要原因。1、阑尾腔的梗阻原因：（1）粪石（35%） 、异物（4%）、寄生虫等（2）阑尾壁淋巴滤泡增生（60%） ，纤维结缔组织增 厚或管 腔瘢痕狭窄等（3）阑尾位置异常造成曲折、扭转 （4）官腔肌肉痉挛、官腔狭窄、弯曲、盲管,2、细菌的感染:,需氧菌与厌氧菌混合感染需氧菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、 肠球菌和链球菌厌氧菌：脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌
3、、梭 形杆菌,胃肠道功能紊乱致神经支配失调，使阑尾血管和肌肉发生反射性痉挛，加重阑尾腔的阻塞和血运障碍。,3、神经反射失调 ：,四、病理,1、 单纯性阑尾炎： 阑尾轻度肿胀，浆膜面充血， 粘膜下层有多核细胞浸润。,2、化脓性阑尾炎 阑尾明显肿胀，浆膜面高度充血，有脓 性渗出物。,3、坏疽性阑尾炎 各层组织均有炎性细胞浸润 , 阑尾呈暗紫色，壁有片状或点状坏死、发黑,五、临床表现,（一）症状： 1、腹痛 学龄儿童表现为转移性右下腹疼痛或右下腹持续性腹痛；婴幼儿不能准确诉说腹痛的性质和腹痛的位置，越小越不典型，可有神萎、拒食、腹部拒按等。,2、胃肠道症状 恶心、呕吐、腹泻。3、全身感染中毒症状 中
4、毒症状出现早，发展快，部份早期即有发热。,（二）体征：,1、全身情况：早期可有体温升高；脉搏反应性加速，婴幼儿可达160次/分左右；可有脱水和酸中毒表现。2、腹膜刺激征：右下腹固定压痛 腹膜刺激征（压痛、肌紧张和反跳痛） 异位阑尾体征不一,（1）结肠充气试验 （2）腰大肌试验 （3）闭孔内肌试验 （4）直肠指检,3、其它体征,（三）诊断要点：,1、 典型转移性右下腹痛或右下腹持续性痛 （胃肠道症 状，感染中毒表现） 2、右下腹（麦氏点）有固定压痛肌紧张及反跳痛 实验室检查： 1）血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例升高 2）大、小便常规：一般无明显异常,3、B 超： 局部可发现回声杂乱，偶见阑尾
5、增粗变形。 4、腹腔穿刺： 对疑难病例可做腹穿，右下腹进针，穿刺液涂片检查。其中体征更具有客观性，诊断价值最大。,六、诊断鉴别：,1、肠系膜淋巴结炎： 常有上感史，发热，咳嗽，腹痛轻微，查体腹部压痛不固定。 症状体征分离！,2、美克尔憩室炎 临床症状和体征与阑尾炎几近相同，很难区别。阑尾切除手术中探查发现。,3、急性胃肠炎： 以恶心、呕吐或腹泻为主，腹痛不固定，呈阵发性加剧，腹部压痛不明显，肠鸣音活跃。 4、右髂窝脓肿： 右下腹外侧有压痛性肿块，髋关节成屈曲状不能伸直，患侧下肢常有外伤及炎症。B超可协助诊断。,七、治 疗：,非手术治疗： 仅适用于早期单纯性阑尾炎而又因伴其他严重器质性疾病而有手
6、术禁忌症者手术治疗：1）传统手术 2）小儿腹腔镜阑尾 切除术,传统阑尾切除术,最为普通、常行的手术之一但有时实施困难相较于腹腔镜阑尾切除术费用低，血 管损伤率较低,腹腔镜阑尾切除术,优点 1、 微创优势，术后疼痛轻、恢复快，手术当日可以下床，一般次日可以进食，住院天数缩短； 2、 腹部没有疤痕，外观漂亮。 3、伤口并发症极少，腹腔镜手术时，阑尾与手术通道无接触，几乎不会发生伤口感染和切口疝。 4、腹腔粘连少，手术后一般不会出现粘连性肠梗阻。 5、腹腔镜手术视野广，可以观察全腹腔，可以发现腹腔内合并的其他病变。,腹腔镜阑尾切除术,缺点： 1、费用较传统手术高 2、高度依赖机器 3、常见并发症：周
7、围脏器损伤 术后双肩疼痛,术前护理,术前指导: 需向家长讲明此中手术的优点及可靠性，消除他们的顾虑，为手术成功奠定了基础。手术部位皮肤的准备: 按照腹部手术的 要求做好皮肤准备。胃肠道的准备：术前均禁食68h，注射术前用药前，给开塞露一支塞肛，让患儿排便排尿，保证排空肠道及膀胱，避免术中误伤。,1、了解手术种及麻醉情况，手术后患儿未苏醒应采取平卧位，垫高患儿肩部，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。2、密切观察生命体征，面色及末梢循环，血氧饱和度；观察有无出血；如有发热予减少盖被以物理降温。 3、术后给予氧气吸入至少至麻醉苏醒，因术中造气腹时有大量二氧化碳气体流入腹腔，可引起高碳酸血症，氧气吸入可加速
8、二氧化碳排出，还可以预防二氧化碳积聚膈下而引起的反射性肩痛。,术后护理要点,4、抗感染治疗：针对需氧菌及厌氧菌联合 用药，如头孢菌素+氨基糖甙类+灭滴灵；禁食的患儿需24h补液的要严格掌握输液速度5、饮食的护理：一般24h后可逐步进食，以低脂、高蛋白、丰富维生素的饮食，切忌刺激性食物；对化脓性阑尾穿孔的患儿应根据病情延长禁食时间。6、健康宣教:保持良好的饮食、卫生及生活习惯。,术后护理诊断及并发症的观察,1）疼痛：与疾病、手术切口有关 2）体液不足：与禁食、呕吐及术中出血有关 3）呼吸道感染：与麻醉有关 4）出血：系膜结扎线脱落（腹痛、腹胀、失血性休克) 5）阑尾切口感染(术后23天体温升高，切口红肿） 6）腹腔残余感染：盆腔、肠间隙、肝下脓肿 7）术后肠粘连、肠梗阻（早期手术、术后早活动）,谢谢各位观看指导！,
