1、医师变更执业范围申请审核表姓 名 :医 师 资 格 级 别 :类 别 :原 执 业 范 围拟 变 更 执 业 范 围医 师 资 格 证 书 编 码 :原 医 师 执 业 证 书 编 码 :新 医 师 执 业 证 书 编 码 :填 表 时 间 : 年 月 日1填 表 说 明l、 本 表 供 医 师 变 更 执 业 范 围 事 项 使 用 。2、 一 律 用 钢 笔 或 毛 笔 填 写 ， 内 容 要 具 体 、 真 实 ， 字 迹 要 端 正 清楚 。 3、 封 面 、 表 1-3由 申 请 人 和 执 业 机 构 填 写 ， 表 4由 有 关 部 门 填 写 ，封 面 的 新 医 师 执 业
2、证 书 编 码 由 核 发 新 医 师 执 业 证 书 的 注 册 机 关 填写 。 4、 表 内 的 年 月 日 时 间 ， 一 律 用 公 历 阿 拉 伯 数 字 填 写 。5、 医 师 资 格 级 别 请 选 填 执 业 医 师 或 执 业 助 理 医 师 。6、 类 别 请 选 填 临 床 、 中 医 、 口 腔 或 公 共 卫 生 。7、 学 历 应 填 写 与 申 请 类 别 相 应 的 最 高 学 历 。8、 “ 相 片 ” 一 律 用 近 期 二 寸 免 冠 正 面 半 身 彩 色 照 片 。9、 填 写 栏 目 中 的 执 业 范 围 时 ， 参 照 卫 生 部 和 国 家
3、中 医 药 管 理 局规 定 的 有 关 医 师 执 业 范 围 填 写 。10、 如 填 写 内 容 较 多 ， 可 另 加 附 页 。2表 1 姓 名 性 别出 生 年 月 民 族学 历 所 学 系 、专 业家 庭 地 址 及邮 政 编 码专 业 技 术 职 务任 职 资 格身 份 证 号 码执 业 机 构 名称 及 登 记 号执 业 机 构 地 址 邮 政编 码医 师 资 格 级 别 类 别获 得 执 业助 理 医 师 资 格的 时 间获 得 执 业 医 师资 格 的 时 间何 时 何 地 因 何种 原 因 受 过 何种 处 罚 或 处 分3表 2 个 人 工 作 经 历时 间 单 位
4、技 术 职 务 证 明 人身 体 和 健康 状 况其 他 要 说明 的 问 题申 请 人 签 字 ： 年 月 日4表 3原 核 准 的执 业 范 围拟 变 更 的执 业 范 围变 更 执 业 范 围的 理 由申 请 人 签 字 ： 年 月 日变 更 执 业 范围 的 依 据（ 附 件 请 附后 ） 1、 取 得 原 注 册 执 业 范 围 以 外 、 同 一 类 别 其 他 专 业 高 一 层 次 的 省 级 以 上 教育 部 门 承 认 的 学 历 ；2、 在 省 级 以 上 卫 生 行 政 部 门 指 定 的 业 务 培 训 机 构 ， 接 受 同 一 类 别 其 它 专业 的 系 统 培
5、 训 2年 、 专 业 进 修 满 2年 或 系 统 培 训 和 专 业 进 修 合 计 满 2年 ，并 持 有 省 级 以 上 卫 生 行 政 部 门 指 定 的 业 务 考 核 机 构 出 具 的 考 核 合 格 证明 ；拟 执 业 机 构意 见 级 别 ：类 别 ：拟 聘 用 科 目 ：拟 核 准 的 执 业 范 围 ：印 章负 责 人 ： 年 月 日拟 执 业 机 构上 级 主 管 部门 意 见 级 别 ：类 别 ：拟 聘 用 科 目 ：拟 核 准 的 执 业 范 围 ： 印 章负 责 人 ： 年 月 日5表 4卫 生 行 政部 门 的审 批 意 见 执 业 机 构 及 登 记 号 ：机 构 地 址 及 邮 编 ：级 别 ：类 别 ：聘 用 的 科 目 ：核 准 的 执 业 范 围 ： 印 章负 责 人 ： 年 月 日医 师 执 业证 书 编 码 执 业 医 师执 业 助 理 医 师备 注
