1、中药的安全性及合理应用食品、药品安全关系国计民生，关系大众百姓的生活健康及生命安全，中药安全性是国内外备受关注的敏感话题，今年的“何首乌肝毒性事件”再一次激起了有关中药安全性的舆论波澜，9 月香港凤凰周刊一则报道大陆中草药肝损害调查，将中药不良反应这一话题再次置于聚光灯下，大家对中药安全性的担心和疑惑不容置否，中药的“安全有效”何在？下面我们一起从以下几个方面来认识中药的安全性和不良反应，我们该如何科学合理使用中药。1 国内外重大中药不良反应事件回顾1.1 “马兜铃酸事件”：1993年，比利时学者首次报道，部分女性服用了含广防己的减肥药“苗条丸”后，出现慢性肾功能衰竭，并确认广防己中的“马兜铃
2、酸”是罪魁祸首。2000年6月，美国权威临床医学杂志发表了一篇 “泌尿系统癌症与服用中药(广防己)有关”的研究报告。此后，美国(FDA)及欧洲很多国家下令停止一切已知含有和怀疑含有马兜铃酸的原料和成品的进口、制造和销售。2003年2月，国内众多媒体发布了“龙胆泻肝丸有可能导致尿毒症”的消息。龙胆泻肝丸处方：龙胆、木通、柴胡等，用于治疗高血压、急性结膜炎、中耳炎、急性胆囊炎、急性盆腔炎、尿路感染等，主要原因是处方含关木通具有“肾毒性”，此后，国家食品药品监督管理局取消了关木通、广防己、青木香等含马兜铃酸药材的药用标准。 1.2 英国千柏鼻炎片事件2004年，在英国市场销售的“千柏鼻炎片”，主要含
3、千里光、麻黄、决明子等，治疗急慢性鼻炎、鼻窦炎等，由于含有千里光，含不饱和吡咯里西啶类生物碱，发现其对肝脏造成严重损害。 1.3 复方芦荟胶囊事件2006年，英国药物安全机构在一家药店里抽验检测一种名叫“复方芦荟胶囊”的药品，处方：芦荟、青黛、朱砂等，调肝益肾，清热润肠，宁心安神。用于心肝火盛，大便燥结、烦躁失眠等。发现该药物中的汞含量严重超标。同时，国内也提出了含汞、砷如牛黄解毒片等中成药的安全性问题。1.4 中药注射液事件-2006年6月，国家药品不良反应监测中心通报，鱼腥草注射液、刺五加注射液等7种注射剂在临床应用中可出现过敏性休克、全身过敏反应、胸闷、心悸、呼吸困难和重症药疹等严重不良
4、反应，甚至有引起死亡的病例报告。还有如日本的小柴胡汤事件，新加坡、马来西亚的黄连事件均引起了国际上用药安全的轩然大波，传统中药的安全性遭到了严重质疑，中药的安全有效何去何从？这些不良反应发生的原因何在？到底该如何科学合理使用中药？2 不良反应发生原因分析古语:“药若对症,附子、砒霜可为良药；药不对症,人参、甘草皆可砒霜也。”以上这些不良反应事件的发生，有药物本身毒性的客观存在：如朱砂硫化汞的汞毒性，广防己、关木通中马兜铃酸的肾毒性，千里光中吡咯里西啶类生物碱的肝毒性，但不良反应事件发生的最主要原因还是药物的不合理使用所造成的。发生不良反应的原因主要从三个方面：药物本身、药物的不合理使用、服用者
5、个体差异。2.1 药物本身 传统中医药理论认为“是药三分毒”。国务院令中明确28种毒性中药：植物类中如生半夏、生南星、草乌、巴豆、天仙子等；动物类中如蟾酥、斑蝥、青娘子、红娘子等；矿物类中如砒霜、水银、雄黄、红粉等，这些药物本身有毒，如雄黄主要成分是As 4S4，也含有少量可溶性成分As 2O3及微量元素。As 2O3剧毒,多外用。有毒药物的毒性大小、是否出现毒性反应主要取决于用量、炮制、配伍等。在“九五”期间，科技部对重金属类中药(主要是汞和砷)朱砂、雄黄等及其中成药(安宫牛黄丸等)的用药安全进行了立项研究。“十五”期间，针对含有“毒性成分”(如关木通的马兜铃酸、附子的乌头碱、千里光的吡咯里
6、西啶类生物碱等)及其成药制剂(千柏鼻炎片、附子理中丸、大小柴胡汤)等进行了研究，阐明了其中的“毒性成分”及其配伍减毒、炮制减毒增效的科学性以及临床的安全合理应用。2.2 品种混淆 中药的同名异物的现象严重，本草考证的薄弱，加之不同地区用药习惯的不同，容易造成不良反应。如柴胡，商品有北柴胡、南柴胡，而东北出现的大叶柴胡冒充北柴胡销售，虽是同科同属，但其根及茎有毒，不少人误服后出现了恶心呕吐、阵发性抽搐、角弓反张等症状。还有如广防己和粉防己，木通和关木通，大黄和土大黄等。2.3 炮制或煎煮不当 很多中药需要经过炮制加工以增强疗效或降低毒性，如果炮制不当则易引起中毒。以朱砂为例，传统加工时需要水飞，
7、即不断加工研磨才能得到红色细粉的正品，而现在采用机械加工，使用球磨机研磨后，所得细粉发黑，游离汞含量较高，使用此类朱砂易使患者中毒；另如何首乌和制何首乌，何首乌补肝肾，益精血，在抗衰老、增强机体免疫、降低胆固醇、改善造血和心血管功能等方面有许多独到之处，传统补益作用主要是制何首乌，传统炮制工艺“九蒸九制”。而生何首乌，和大黄一样，其中蒽醌类成分是其泻下、消炎有效成分又是不良反应发生潜在风险成分，用于便秘或者黑发乌发长期服用容易积蓄肝毒性。又如川乌、草乌、附子等中药，煎煮时强调久浸久煎；煎煮过程中强毒性双酯型生物碱转化为乌头次碱和乌头原碱,其毒性大大降低。试验证明，附子煎煮愈久，强心作用愈显著，
8、毒性愈低，因此,乌头类中药一般要经过炮制才能使用。2.4 剂量大或长时间连续用药 只要在安全有效的剂量内合理使用，是不会引起中毒的，很多中药服用时间过久，容易出现依赖性和蓄积中毒。如服用朱砂安神丸可以降血压、安神，但服用过久，容易造成慢性汞蓄积中毒。安宫牛黄丸、天王补心丸等中成药也含有朱砂，不宜长期服用。如牛黄解毒片主要含人工牛黄、雄黄等，正常剂量治疗咽喉肿痛、牙龈肿痛、口舌生疮等有很好的效果。因含雄黄，如果大剂量或者长时间服用，易引起过敏反应和慢性砷中毒症状。苦杏仁过量服食致恶心、呕吐、头昏、心悸、呼吸困难等。西洋参、人参等滋补类中药长期服用易致脾阳虚衰等不良反应，不宜久服。长期服用人参，会
9、出现“人参滥用综合症”，主要表现为血压升高、咽喉刺激感、烦躁、体温升高、皮疹、出血、水肿等。冬虫夏草过量服用致过敏，引起肾功能恶化、心律失常、头痛、烦躁等。前面出现的重大国际不良反应事件，比利时减肥药“苗条丸”、龙胆泻肝丸、小柴胡汤，大黄、何首乌肝毒性事件，主要导致原因是剂量大或长时间连续用药。任何中药，都忌讳长时间连续用药。2.5 滥用中药 如病人不遵医嘱，擅自服用药物；广告误导，认为中药无毒，可以防病强身，医生对中药潜在不良反应认识不足等都可导致不良反应发生。2.6 中药配伍不当 传统中医药在临床实践中积累了不少的经验，针对中药的毒副作用，有配伍禁忌，“十八反十九畏”，十八反“半蒌贝蔹及攻
10、乌，藻戟芫遂俱战草，诸参辛芍叛藜芦”即甘草反甘遂、京大戟、海藻、芫花；乌头（川乌、附子、草乌）反半夏、瓜蒌（全瓜蒌、瓜蒌皮、天花粉）、贝母（川贝、浙贝）、白蔹、白及；藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药（赤芍、白芍）。十九畏：硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。十八反十九畏是前人留下的经验总结，后人对其内容有不尽相同的解释，目前学术界也无完全科学的论据，为保证用药安全，对其中所记述的药对，应持慎重态度，避免盲目配合用药。一些中药服用时也有饮食上的禁忌，如地黄、何首乌忌萝卜、葱、蒜；土茯苓、威灵仙忌茶；鳖
11、甲忌苋菜；蜜反葱、柿反蟹等。2.7 中西药不当配伍 临床中西药配伍的目的是为了增强疗效、减少毒副作用、扩大适应范围；但是，如果配伍不当，会使药物的治疗效果降低或毒性增加。有些中西药配合应用时，可发生药理相互作用使毒性增强，导致疗效降低。如四消丸等含大黄的用于泻下的中成药，不宜与青霉素、土霉素等搭配，因肠道细菌被抗菌素抑制而影响大黄的泻下作用。有些中成药与西药配合使用后，会发生物理、化学性质变化，使药物疗效降低或毒性增加，如牛黄上清丸、牛黄解毒丸等均不宜与四环素类抗生素、异烟肼等同服，因为这些药物中的钙、镁、铝等金属阳离子可与四环素类抗生素形成稳定的难溶性络合物，使其吸收量减少，减弱其抗菌效果。
12、2.8 个体差异 人体对药物的反应常因个体差异而不同，如种族、性别、年龄、体重、遗传、生理状况等，如附子的内服常用剂量为3g-5g，有服用9g即发生中毒反应，而有的人煎服用20g亦无不良反应。不同人群对中药的敏感性、耐受性不同，如小儿、老人、孕妇这一特殊人群，较成人更易发生不良反应。老年人各系统生理机能活动衰退，对药物的反应性及药物的体内代谢过程不同于青年，且多伴有心、肝、肾等合并症，用药时同样易致不良反应；对于孕期、经期妇女更要慎用中药，如马钱子、天仙子、附子、益母草、水蛭、麝香等为妊娠禁用药，蟾酥、三七、大黄、红花、肉桂等为妊娠慎用药。没有特殊必要时尽量避免使用，以防产生不良后果。3 科学
13、合理使用中药 “药以治病,因毒为能。所谓毒者,因气味之有所偏也”。从中医的角度来说,正是用药之偏性(毒性)去纠正机体偏盛,从而达到治疗目的。中医还有“以毒攻毒”的理论,有些剧毒药物的疗效已被现代医学所验证,如砒霜中亚砷酸,对急性早幼粒细胞性白血病疗效显著。很多抗癌药往往有较强的毒副作用,但如果应用得当,仍然可以取得治疗效果和毒副作用的平衡,达到治病救人的目的。所以说,是否有毒副作用不是药物是否安全的评价标准,关键在于合理应用。3.1 单味中药有毒中药有其毒性的一面,又有其治疗作用的一面，如雷公藤用于类风湿性关节炎、红斑狼疮，马钱子治疗类风湿、半身不遂、肿瘤，蟾酥、附子强心，朱砂安神治疗失眠，用
14、药不当可发生毒副反应，一定要在医生指导下谨慎用药，坚决不能迷信偏方、广告私自使用，还有一些存在潜在风险的中药如大黄、芦荟、何首乌、黄药子、黄连、苍耳子、麻黄、柴胡等等，如使用大黄、芦荟治疗便秘、减肥、美白，用何首乌治便秘、或者补肝肾乌发防脱发，都不可大剂量或长期（1 年-2 年）服用，以防不良反应发生。如吃补益药类中药人参补气血阴阳，性温；西洋参滋阴补气，性平；鹿茸补血滋补肝肾；阿胶滋阴补血止血、冬虫夏草益肺补肾，切记一定要先在医生的指导下对自身体质进行辩证，药性的温热寒凉，体质的气血阴阳，有需要才进补调理，以免盲目使用造成不堪后果。3.2 中药汤剂煎服3.2.1 煎煮方法及注意事项3.2.1
15、.1 煎药器具煎煮中药最好用砂锅、陶器、瓦罐。但不宜使用铁锅、铜锅、铝锅等煎煮药物。如有的药物地黄（生地、熟地）、玄参、五倍子、地榆、白芍等含鞣酸与铁发生反应，影响药物疗效。3.3.1.2 煎药用水切忌使用60以上的热水浸泡药材，以免使药材组织淀粉糊化、蛋白质遇热凝固，不利于药物成分的溶出。宜先把药物用凉开水浸泡一段时间后（30min）再煎，这样有利于其有效成分的溶出。加水量受饮片的重量、质地等影响，一般以高出药面2-3cm为宜。质地坚硬的白芍、三棱等加水可多些，蒲公英、夏枯草等质地疏松的药材淹过药面1cm左右即可。第二煎加水酌减。依法合并煎液，混匀，依医嘱服用。3.2.1.3 煎药火候煎药火
16、候分“武火”、“文火”。一般煎药先用武火煎沸，后改用文火再煎10-15min即可。但有些方剂如解表剂、清热剂、芳香药为主的方剂只用武火，取其宣发之性，不宜文火久煎。而厚味滋补类方药宜文火久煎，以使药味尽出。3.2.1.4 需要特殊煎煮的一般处方中有说明，在医生、药师指导下进行，如磁石、赭石等矿物类药物先煎，使难溶性成分溶出，附子、狼毒、乌头等有毒药物宜慢火久煎，先煎1-2h左右，以减低其毒性；砂仁、薄荷、紫苏、沉香芳香类药物后下，缩短药物的煎煮时间，减少有效成分的损失。生大黄、番泻叶等应后下，以避免久煎后有效成分被破坏；含绒毛的旋覆花、辛夷、枇杷叶等容易刺激喉咙引起咳嗽需要包煎。如阿胶、鹿角胶
17、等加入已经煎好的药液中加热一起服用；或加适水，加热熔化或隔水炖化服。一些贵重如：人参、西洋参等，为使其有效成分充分煎出而不被其他药吸附，造成损失，需另煎。一些用量少，贵细中药宜先研成粉末再用群药煎液冲服，如三七、鹿茸、川贝、穿山甲等。另外，朱砂因其不宜高温煎煮，常将其“水飞”后分次冲服。3.2.2 服药方法及注意事项3.2.2.1 服用时间饭前或饭后1h服用汤药，以免影响药物与食物的消化吸收以及药效的发挥。驱虫药在睡前服；健胃消食药或对胃肠有刺激的饭后服。煎好的中药汤剂一般应温服，但如果是寒证时宜热服，热证时应凉服。3.2.2.2 服用方法将煎好的“一煎”、“二煎”对匀后，分数次服用，一日服用
18、2-3次。成人100-150mL，小孩视年龄、体质等情况酌减。如果出现恶心、呕吐等症状时应少量频服，可减少对胃部的刺激，不致药入即吐。如果病情急重者，可每隔4h左右服药一次，使药效持久；病情轻缓的可以煎汤代茶饮，如治疗结石的汤剂等。发汗药、泻下药，药力较强的一般以得汗得下为度，不必尽剂，以免汗下太过，损伤正气。3.2.2.3 饮食禁忌服药食忌是有很多讲究的，总的来说，服中药煎剂及丸药时，忌生冷和油腻食物。因为生冷食物刺激胃肠，影响药物的吸收；而油腻食物本身就不易消化吸收，而且还能与药物混合，阻碍胃肠对药物有效成分的吸收，从而降低疗效。如湿热病应忌食辛辣、油腻、煎炸食品，而寒凉证就应该忌食生冷、
19、寒凉食物。热性病症患者服清热凉血或滋阴降火的中药时，不宜吃辣椒。服用含有人参、地黄的汤剂忌食萝卜；含荆芥的忌服鱼、虾蟹；服天冬时忌食鲤鱼；含白术时忌服大蒜等。3.2.3 有关煎药机个人认为中药煎药机还是可取的。如含挥发性成分的药物，因煎药机是在封闭的情况下煎煮，不易挥发，矿物、贝壳类药物因质地坚实，在高温且高压的情况下，比较容易提高煎出率。在疗效上也有研究表明与传统煎药是无差异。3.3 中成药不管是处方药还是非处方药，都建议在医生和药师指导下使用，一定要严格遵循适应证、药品说明书、使用方法和剂量。3.3.1 必须辨证用药如清开灵、三九感冒灵颗粒主要治疗风热型感冒，小柴胡颗粒主要用于寒热往来，肝
20、胃不和型感冒；麻仁丸主要用于肠热津亏所致便秘；胃苏冲剂用于胃痛者主要用于胃寒型。六味地黄丸为滋补肾阴之剂，为肝肾阴虚、腰膝酸软，五心烦热、头晕耳鸣等证所得，倘若痰湿之人服用，会出现腹满、胸痞等不适症状。所以应用中成药时必须辨证用药。3.3.2 不可望文生义中成药的命名很多是遵循古代方剂而来，不可仅凭药名就贸然应用。如肥儿丸是治疗肠道寄生虫的成药，而不是儿童的滋补强壮剂；又如人参再造丸是治疗寒湿痹痛、四肢麻木等症的药物，而不是起死回生的良药；开胸顺气丸是用于治疗食积、呕吐、泻痢等症，而不是用来治疗冠心病。应用中成药的时候不仅要看清药名，更应清楚其主治和适应证，不可望文生义。3.3.3 不可滥用随
21、着生活水平的提高，人们的保健意识也在增强，常将六味地黄丸、金匮肾气丸、杞菊地黄丸、十全大补丸、天王补心丸、乌鸡白凤丸等作为保健品长期服用。还有如前发生的不良反应事件“龙胆泻肝丸”“苗条丸”，牛黄解毒片、安宫牛黄丸、云南白药，Vc银翘片等，切记一定要在医生指导下合理用药。不可私自长期多剂量服用。3.3.4 含西药成分中成药虽然中西药复方制剂比单纯的纯中药或纯西药制剂更为有效，但它们的使用注意事项也比单纯的中药或西药制剂更为复杂，出现不良反应的几率更高，因此应该重视和关注中西药复方制剂的使用注意事项。最基本也是最重要的要求就是在使用含有西药组分的中成药的时候，应注意不能再使用同种成分的西药或随意加
22、大该中成药剂量，以免重复用药或用药过量；同时也要注意和其它西药联用的药物相互作用，以防降低药物疗效和出现不良反应。如消渴丸中含有格列本脲，用于治疗2型糖尿病效果显著，深受众多糖尿病患者的欢迎。但有不少的糖尿病患者并不知道消渴丸里含有西药组分，认为是纯中药制剂，随意加大用量、随意与其它降糖西药合用，更没有关注到与其它西药的配伍禁忌，以至服用消渴丸而出现不良反应。还有抗感冒药中中西药复方制剂，如常用的维C银翘片、复方感冒灵片、感冒清片、速感康胶囊等。均需要仔细阅读说明书，防止重复多剂量服用或者和其他西药联用时产生不良反应。3.4 中药注射剂中药注射剂的安全性问题近年来频频发生，已引起了社会广泛的关
23、注。鱼腥草、刺五加、脉络宁注射液均发生过严重不良反应事件，还有如清开灵注射剂、双黄连注射剂和参麦注射液。中药注射剂不良反应发生的因素是多方面的，不仅包括有中药注射剂本身存在缺陷的客观问题，还包括中药注射剂在临床使用等过程中的一些不规范的人为因素。实际中药注射剂的不良反应大多是在临床使用不当而导致发生的。常见的临床使用不当的原因有：使用中药注射剂不对症；配伍不合理；超剂量使用；选用溶媒不当；滴速过快：忽视特殊人群用药禁忌等等。临床中应不断加强对医护人员这方面知识的宣传和普及，以减少中药注射剂不良反应的发生，确保用药安全。同时,患者个人在用药时也应当注意观察,也要具备用药安全常识，最大限度地减少不
24、良事件的发生。建议医生在中药注射剂使用时注意事项：（1）用药前应详细询问患者的用药史和过敏史。用药后注意观察患者的用药反应。尤其是老年人及小孩、个别过敏体质人群均需重点对待，如婴幼儿与老人在使用清开灵注射液时应尤为注意。（2）中药注射剂的不良反应以过敏性反应多见，并且多发生在用药开始的1小时，因此要加强过敏反应的的预防和抢救措施准备。（3）仔细阅读和学习说明书，注意用药剂量，如有些患者因输液速度快，或剂量大，使用葛根素注射剂后出现面色发红，心慌、血压降低等问题，通过减少剂量或降低滴速等措施可以使上述症状减轻。因此用药应特别注意剂量问题。（4）尽管注射液的热原和不溶性微粒检测均符合要求，但是如果
25、短时间内输入大量药液也可以造成热原的超量而出现输液反应。滴速一定要控制好，尽量减慢。（5）尽量减少与其它药物的联用，不同输液间时间上尽量进行间隔，以免发生不良相互作用。3.5 中西药合用曾经有一位医生介绍他的治疗感冒的经验：“用三九感冒灵颗粒二包，自开水溶化，送服白加黑片，若感冒较重则加服维C银翘片，效果很好!”这样的患者虽然感冒会好的快，但肝肾损害却也是最严重的了，这三种药中均含对乙酰氨基酚，抗感冒类类中成药如三九感冒灵颗粒、扑感片、维C银翘片、感冒灵、抗感灵、强力感冒片等均含有对乙酰氨基酚，而西药治感冒药如泰诺林缓释片、泰诺、白加黑片、扑热息痛片等都含有对乙酰氨基酚，这二类中西药物是不可以
26、同时服用的，否则容易导致对乙酰氨基酚过量，不仅对肝肾有明显毒性，对消化系统也有损害。还有如地榆、虎杖、五倍子等含鞣质的中药与四环素、利福平等西药，二者均有肝毒性，合用可引起药物性肝炎。如含雄黄、信石等含砷中药及制剂牛黄解毒丸、六神丸等与硝酸盐、硫酸盐同服，在体内砷能被氧化成有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒。杏仁、桃仁、白果等中药能增加西药的毒副作用。因含氰苷可加重麻醉、镇静止咳药如硫喷妥钠、可待因等呼吸中枢抑制作用，使副作用增加，严重的可使病人死于呼吸衰竭。鹿茸、甘草具有糖皮质激素样成分，如与刺激胃黏膜的阿斯匹林等水杨酸衍生物合用，可诱发消化道溃疡；含有机酸类中药山楂、乌梅、五味子等能酸化体内环境，与磺胺类药合用降低其溶解度而在尿中析出结晶，引起血尿；与阿斯匹林、消炎痛等联用可增加后者在肾脏的重吸收而加重对肾脏的毒性。当然，对于多数中西药合用所存在的问题和风险，不要说普通的老百姓，就是医药护理人员对这些也知之甚少，因此，加强对中西药配伍应用的安全性知识的宣传和普及是十分必要且任重道远的。
