1、- 1 -附件 1申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非煤矿矿山企业安 全 生 产 许 可 证申 请 书申请单位 瓮安县高峰高岭土矿 取证单位 瓮安县高峰高岭土矿 联 系 人 惠宝平 联系电话 18188544449 填写日期 2014 年 9 月 30 日 国家安全生产监督管理总局制样- 2 -填 写 说 明一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、申请书封面的“申请编号” 、 “申请日期” 、 “受理编号” 、 “受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中， “联系人”是指申请单位指定的办
2、理申请事宜的人员。三、申请书表格中申请单位栏的“名称” ，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型” ，应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写。四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称” ，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：1 金属非金属矿山企业填写：（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）露天开采、（
3、开采矿种，名称应与采矿许可证一致）地下开采；2 尾矿库填写：尾矿库运行；3 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；4 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；5 石油天然气企业填写：陆上采油（气） 、海上采油（气） 、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。- 3 -名 称 瓮安县高峰高岭土矿地 址 瓮安县高水乡邮政编码 550416 从业人数 8 人 专职安全管理人员数量 1 人工商注册号 522725000014918 登记日期 2011 年 8 月 3
4、日登记机关 瓮安县工商行政管理局 经济类型 私营合伙企业法定代表人 张桂馥 办公室电话 移动电话 13807080210申请单位安全负责人 彭建江 办公室电话 移动电话 18302581138名 称 瓮安县高峰高岭土矿地 址 瓮安县高水乡邮政编码 550416 单位类型 普通合伙企业主要负责人 惠宝平 办公室电话 移动电话 18188544449安全负责人 彭建江 办公室电话 移动电话 18302581138从业人数 8 人 专职安全管理人员数量 1 人以下由金属非金属矿山企业填写发证机关 黔南州布衣族苗族自治州国土资源局证 号 C5227002010117120086205采矿许可证有 效
5、期 2010 年 4 月 17 日 2018 年 4 月 17 日开 采 矿 种 高岭土 开 采 方 式 露天/地下开采设计服务年限 9.5 年 设计生产能力 1.00 万吨/年安全设施竣工验收单位安全设施竣工验收批复文号以下由地质勘探单位填写发证机关证 号 资质等级资质范围地质勘查资质证书有 效 期 年 月 日 年 月 日以下由采掘施工企业填写发证机关证 号 资质等级资质范围取证单位矿山工程施工资质证书有 效 期 年 月 日 年 月 日- 4 -以下由尾矿库单位填写库 类 型 山谷型 傍山形 平地型 截河型筑坝方式 上游式 下游式 中线式 安 全 度设计库容 万立方米 设计总坝高 米库 等 别 设计服务年限排洪方式 初期坝高 米初期坝长 米 初期坝外坡比安全设施竣工验收单位安全设施竣工验收批复文号以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写发证机关证 号采矿许可证（采油、采气单位填写）有 效 期 年 月 日 年 月 日验收单位取证单位竣工验收情况(采油、采气和储运单位填写) 验收批复文号申请许可范 围露天开采高岭土取证单位意 见主要负责人（签字盖章）年 月 日申请单位意 见法定代表人（签字盖章） 年 月 日
