1、袁红淼,蛛网膜下腔出血护理查房,脑血管疾病是指脑血管病变所引起的脑功能障碍，大致分为缺血性和出血性两大类。常见的缺血性脑血管疾病为脑栓塞、脑血栓形成；出血性脑血管疾病为脑出血、蛛网膜下腔出血。 脑血管疾病的发病率、致死率、至残率均高，与心血管疾病、恶性肿瘤构成人类的三大致死病因，其中脑血管疾病在人口死因顺序中居第1、2位，随着社会的进步和人民生活水平的提高以及人口的老龄化趋势，脑血管疾病发病率明显增加，发病的年龄有提前的趋势。就我院近几年收治的住院病人中脑血管疾病的患者约占20%-30%，较前几年有明显得增高趋势,脑血管疾病概述,蛛网膜下腔出血通常为脑底部或脑表面的病变血管（动脉瘤或动静脉畸形
2、）破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的10%左右，占出血性卒中的,分类,自发性蛛网膜下腔出血(SAH)动脉瘤&脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH脑实质&脑室出血外伤性硬膜下&硬膜外出血流入蛛网膜下腔,SAH约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%,病因&发病机制,病因,粟粒样动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万 动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见 梭形动脉瘤: 高血压动脉粥样硬化所致 Moyamoya病(脑底异常血管网): 占儿童SAH的20% 其他: 霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中脑血管
3、炎血液病&凝血障碍疾病颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等原因不明占10%,病因&发病机制,粟粒样动脉瘤可能与遗传有关尸解发现约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常受动脉粥样硬化高血压血涡流冲击影响动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤动脉瘤直径57mm易出血, 3mm较少出血,脑动静脉畸形胚胎期发育异常形成畸形血管团激动&不明诱因可导致破裂,动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变肿瘤&转移癌侵蚀血管,临床表现,1.起病年龄：各年龄段及男女两性均可发病，青壮年更常见，女性多于男性。根据我院最近收治的情况，5070岁为高发年龄段2.发病情况：突然起病，以数秒或数分钟速度发生的头疼是常见的起病方式。患者
4、或家属常能清楚的描述发病的时间和情景。情绪激动、剧烈运动、用力、剧烈咳嗽、排便等是常见的发病诱因，多在白天发病。,临床表现,头痛：突然发生异常剧烈的全头痛为蛛网膜下腔出血的最典型的症状， 常提示破裂动脉瘤部位，约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛。头痛再发常提示再次出血。动静脉畸形破裂头痛常不严重 。,临床表现,4脑膜刺激征：(颈强Kernig征Brudzinski征) 5眼部病变 ：20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h内出现，(急性颅内压&眼静脉回流受阻)眼球活动障碍 6精神症状：急性期偶见欣快谵妄幻觉等精神症状，23w自行消失,临床表现,常见并发症,A.再出血(recurrence
5、 of hemorrhage) 是一种严重的并发症，再出血的病死率约为50%，发病后24h内再出血的风险最大，以后四周内再出血的风险较高，累计再出血率与病后14天为20%-25%，一月为30%，六月为40%，以后每年为2%-4%。 临床表现为：在 病情稳定或好转的情况下突然发生剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状、体征加重或重新出现等。确诊主要依据上述的临床表现、CT原有出血的增加或腰穿脑脊液含血量增多等。入院时昏迷、高龄、女性及收缩压超过170mmHg的患者再出血的风险较大,临床表现,常见并发症,B.脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS)严重程度与蛛
6、网膜下腔血量相关，大约20%-30%的患者出现脑血管痉挛，引起迟发性缺血形损伤可继发脑梗死，血管痉挛一般于35天开始，514天为高峰期，2-4周后逐渐减少，临床表现为意识改变、局灶性神经功能损害体征（如偏瘫）或两者均有。 确诊用经颅多谱勒(TCD) & 数字减影血管造影(DSA),C.扩展至脑实质内的出血大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂血液喷射到脑实质导致轻偏瘫失语小脑天幕疝,临床表现,常见并发症,D.急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)分别发生于发病当日或数周后是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致新生儿蛛网膜下腔出血部分可发生脑积水 遗留后遗症进行性嗜睡上视受限外展神经瘫痪 下肢腱反射亢进
7、等可提示诊断,E.5%10%的患者发生癫痫发作少数患者发生低钠血症,辅助检查,CT显示蛛网膜下腔出血,内科治疗,调控血压：如平均动脉压(舒张压+1/3脉压差)120mmHg或收缩压180mmHg,可在密切检测血压下使用短效降压药物,保持血压稳定在正常或起病前水平.可用钙离子通道阻滞剂、受体阻滞剂或ACEI类等。避免突然将血压降的太低。高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险预防用抗癫痫药如苯妥英钠300 mg/d,内科治疗,(4) 防治脑动脉痉挛及脑缺血： a.维持正常血容量和血压，避免过度脱水。在动脉瘤处理后，血压偏低者应首先祛除诱因，如减少或停用脱水和降压药物；亦可扩容升压，必要时使用升压药物如多巴胺静滴.血压偏高者给予降压治疗. b.早期应用钙通道拮抗剂 尼莫地平(Nimotop)4060mg/d, p.o,每日4-6次,共服21天，有报道可用到6-8周.必要时可静脉使用尼莫通10mg/d,6h内缓慢静滴,7-14日为一疗程. c.早期手术 通过去除动脉瘤,移除血凝块,避免了血凝块释放动脉痉挛的物质,从而防止脑动脉痉挛,蛛网膜下腔出血的护理问题及措施？,
