1、Comment P1: 文章建议将 A组 2例删除，因为样本数太少，参考意义不大。Comment 娜娜娜2: 来源疗效评价含有来那度胺的化疗方案治疗多发性骨髓瘤的临床分析王媛媛 （青岛市中心医疗集团肿瘤医院血液科，山东青岛 266042）【摘要】目的 分析含有来那度胺的化疗方案治疗多发性骨髓瘤的临床效果及其不良反应。方法 以 2011年 1月2014 年 1月在某院接受治疗 42例多发性骨髓瘤患者作为研究对象。全部患者先前均经过 VAD、MP、M2、BMP、BD 等治疗方案治疗，效果欠佳。对所有患者按本次治疗方法的不同分为 A、B 两组。A组采用地塞米松+来那度胺方案（LD ）；B 组采用地塞
2、米松+马法兰+ 来那度胺方案（LMP ）。观察两组的短期疗效及不良反应。结果 所有患者中完全缓解（CR）4 例（9.5%），非常好的部分缓解（VGPR）10 例（23.8%），部分缓解（PR）22 例（52.4%），无效以及死亡 6例（无效 4例，死亡 2例)（14.3% ），总有效率为 85.7%。不良反应主要是 III度、IV 度中性粒细胞减少， III度血小板减少，嗜睡、便秘、神经病变等并不多见。结论 含有来那度胺的化疗方案提高了多发性骨髓瘤的治疗疗效，患者耐受性好，副作用少，值得在临床上应用。【关键词】来那度胺；多发性骨髓瘤；临床分析恶性肿瘤中，多发性骨髓瘤（MM）约占 1%，在血液科
3、的恶性肿瘤中，多发性骨髓瘤约占 15%1。其主要特征包括浆细胞恶性增生，产生单克隆抗体免疫球蛋白，从而导致一系列临床病症 2。多发性骨髓瘤患者的病程短可仅有几个月，长可达 20年，个体差异很大。治疗中针对患者的个体差异进行针对性的治疗是延长患者生命的关键。来那度胺是沙粒度胺的衍生物，于 2005年经美国FDA批准上市，其主要是用来治疗由于 5q染色体缺失所致的输血性贫血和多发性骨髓瘤。临床实验证实来那度胺可以明显延长患者的生存期，提高患者的生活质量 3。与沙利度胺比较，来那度胺的免疫调节作用和血管生成抑制更强，同时其具有抗炎和抗癌的作用，对神经系统的副作用更小 4。我院血液科以来那度胺为主结合
4、其他方法治疗多发性骨髓瘤，取得了一定疗效，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料以 2011 年 1 月2014 年 1 月在我院接受治疗 42 例多发性骨髓瘤患者作为研究对象。其中男 26 例，女 16 例，年龄在 6085 岁之间，中位年龄 69 岁。病情方面，包括不分泌型 2 例，轻链型 9 例，IgD 型 2 例，IgA 型 9 例，IgG 型 20例；期 11 例，期 27 例，期 4 例；23 例伴有肾功能不全，1 例自体造血干细胞移植后复发者。全部 42 例患者均符合第三版血液病诊断及疗效标准且先前经过 VAD、MP、M2、BMP、BD 等治疗方案治疗，无效果或效果不理想。全
5、部患者按本次治疗方法的不同分为 A、B 两组。其中 A 组 14 例，B 组 28 例。1.2 治疗方法A 组采用地塞米松+来那度胺方案（LD ）：地塞米松针 20 mg，静脉注射，每日 1 次，d 1-4,9-12,17-20，来那度胺 25 mg，每日 1 次， d1-21。B 组采用地塞米松+马法兰+来那度胺方案（LMP）：地塞米松针 20 mg，静脉注射，每日 1 次，d 1-7，马法兰 2 mg，每日 3 次， d1-7，来那度胺 25 mg，每日 1 次，d 1-21。两组患者接受治疗 35 d 为一个周期，2 个治疗周期后进行疗效评价。 1.3 疗效评价全部患者以第三版血液病诊断
6、及疗效标准作为指导来评价疗效。以抗癌药物急性和亚急性毒性反应分度标准（见表 1）的血液系统部分作为指导来进行安全性评价。表 1：抗癌药物急性和亚急性毒性反应分度标准度数&项目 0 度 度 度 度 度血红蛋白(g/L) 110 95109 8094 6579 65白细胞（10 9/L） 4.0 3.03.9 2.02.9 1.01.9 1.0粒细胞（10 9/L） 2.0 1.51.9 1.01.4 0.50.9 0.5血小板（10 9/L） 100 7599 5074 2549 25出血 无 瘀点 轻度出血 严重出血 导致衰竭2 结果2.1 近期疗效比较所有患者中完全缓解（CR）4 例（9.5
7、%），非常好的部分缓解（VGPR）10Comment 娜娜娜3: 每组的不良反应要分别进行介绍Comment 娜娜娜4: 来源例（23.8%），部分缓解（PR）22 例（52.4%），无效以及死亡 6例（无效 4例，死亡 2例)（14.3%），总有效率（CR+VGPR+PR）为 86.36%。结果见表 2。表 2：近期疗效比较组别 例数 CR VGPR PR 无效 死亡 总有效A组 14 2 2 8 1 1 85.71%B组 28 2 8 15 2 1 89.29%2.2 不良反应所有患者出现的不良反应中，A 组III 度血小板减少 10例（71.43%），III 度白细胞减少 8例（ 57.
8、14%）。全部患者均出现乏力（100% ），右下肢深静脉血栓 1例（7.14% ），继发感染 5例（35.71%）。B 组III 度血小板减少 20例（71.43%）， III 度白细胞减少 15例（53.57%）。全部患者均出现乏力（100% ），右下肢深静脉血栓 1例（3.57% ），继发感染 9例（32.14%）。42例患者均没有嗜睡、便秘症状。24 例因接受 BD、BMP 方案治疗致使神经病变的患者在接受来那度胺治疗后，病变程度未加重。3 讨论3.1 来那度胺不良反应分析文献资料显示来那度胺的不良反应主要包括以下几个方面。胎儿出生缺陷及流产：由于来那度胺与沙利度胺属同一类药物，已明确其
9、具有生殖毒性，在动物实验中，怀孕的母猴在怀孕 2050 d时，每日服用不同剂量的来那度胺均出现了不同程度的胎儿异常。所以妇女如果在妊娠期间使用该药物，可能导致胎儿的出生缺陷乃至死亡。血小板减少和嗜中性粒细胞减少：在主要的临床试验中有 80%以上的患者出现了此不良反应 5，其可能是由骨髓抑制引起。血液毒性的不良反应是与用药剂量相关的，因此可通过减少剂量来降低风险，在发现不良反应后，患者可根据情况中断用药或是降低剂量。肺栓塞和深静脉血栓：来那度胺可引起肺栓塞、深静脉栓塞、心肌梗死等心脑血管事件。严重时甚至发生猝死，其可能与血小板、内皮细胞损伤等因素相关。新恶性肿瘤：来那度胺可引发的新恶性肿瘤包括：
10、骨髓异常增生综合征、B 细胞恶性肿瘤和急性骨髓性白血病等。皮疹和感染：皮疹的出现与来那度胺的用量无关，跟是否与地塞米松合用也无关系，其常为自限性。感染则常出现在高龄患者的身上，可考虑在化疗的同时给予口服抗生素预防。3.2 来那度胺的作用机制来那度胺主要通过抑制白介素、 肿瘤坏死因子来发挥作用 6。其具有：免疫调节作用：来那度胺可通过调整免疫系统中 T 细胞的激活、细胞因子的分泌和 NK 细胞的细胞毒作用等环节来进行免疫调节；抗血管新生作用：血管内皮生长因子（VEGF）以及其受体在肿瘤形成、胚胎发育和伤口愈合的血管生成中占据重要地位。特别是肿瘤组织的生长和存活更加依赖 VEGF 受体信号系统。在
11、骨髓瘤中，来那度胺可以显著降低血管生成因子 VEGF 和 IL-6 的表达。而且这种抗血管生成的作用是独立于免疫调节作用的；直接的抗肿瘤作用：来那度胺在没有免疫效应细胞的情况下，具有直接抗骨髓增生异常综合征和多发性骨髓瘤细胞增殖的作用；作用于骨髓瘤微环境：在多发性骨髓瘤中，破骨细胞会分泌出促进骨髓瘤细胞生长所需因子。骨髓基质细胞同骨髓瘤细胞的相互作用又会导致 IL-6 及其他促生长因子形成，加快破骨细胞和瘤细胞的生长。来那度胺可直接抑制酒石酸盐抗酸性磷酸盐阳性的破骨细胞的生长。同时可降低在骨吸收的过程中有基质降解作用的 V3-整合素水平以及抑制多发性骨髓瘤细胞和 BMSC 的黏附 7。目前来那
12、度胺已被多发性骨髓瘤专家列为治疗各阶段多发性骨髓瘤的一线推荐用药。从本文研究结果可知，来那度胺治疗多发性骨髓瘤的有效率达到了86.36%，无论是巩固、维持治疗还是诱导化疗，或是复发阶段的治疗，它都能起到很好的效果。且患者在经过 VAD、MP、M2 、BMP、BD 等治疗方案无效或效果不理想的状况下应用来那度胺进行治疗仍不影响其疗效。来那度胺虽具有一定的不良反应，主要是 III 度、IV 度中性粒细胞减少， III 度血小板减少，但耐受性好，能达到长期控制疾病的效果。临床上能极大地改善多发性骨髓瘤患者的生活质量，值得在临床上推广。参考文献1卢力丽,王伟，赵洪国,等.多发性骨髓瘤 214 例临床分
13、析.中华临床医师杂志,2014,12(23):4204-4207.2侯建. 来那度胺在多发性骨髓瘤中的临床应用进展.药物研究,2014,31(1):17-18.3王雪梅,牟红云,陈赛.来那度胺联合化疗治疗多发性骨髓瘤 9 例护理.中国乡村医药杂志,2013,20(12):74-754李新. 郭彩虹, 黄仲夏.来那度胺在多发性骨髓瘤治疗中的应用 .临床药物治疗杂志,2013,9(5):36-40.5曹蔚云. 来那度胺的临床应用进展.齐鲁药事,2008,27(4):229-231.6李敏,薛薇,李春潇,等.来那度胺的不良反应及预防处理.药物安全与合理应用,2013,22(19):2332-2335.7李海金,董良.多发性骨髓瘤药物治疗新进展.中国新药与临床杂志 ,2007,11(26):873-876.
