1、卡介苗接种知情告知书【疾病知识】结核病是由结核杆菌感染所致的传染病，主要由开放性结核病人咳嗽、打喷嚏及大声说话时通过空气传播。全身脏器均可感染，以肺结核多见。被感染的病人会有咳嗽、倦怠、午后发烧、血痰和体重减轻的现象。小儿患病在早期常没有明 显的症状，部分患儿表现为长期不规则低热、食欲不好、消瘦、盗汗、哭闹或反复呼吸道感染。我国 1/3 左右的人口已感染了结核杆菌，受感染人数超过 4 亿，是世界上 22 个结核病高负担国家之一。【疫苗知识】卡介苗是一种减毒的活菌疫苗，为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。一般在结核病病例较多的国家，主张新生儿在还没有感染时接种卡介苗，以增强新生儿对结核病的抵
2、抗力。一般在出生后 24 小时内接种，以降低结核病的发病和死亡，尤其是大大降低粟粒性结核病和结核性脑膜炎的发病率。卡介苗保护率约在 80%。接种程序为出生时接种一剂。【注意事项】1、对于有免疫缺陷、恶性疾病（如恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤等）以及 应用类固醇、烷 化剂、抗代谢药物或放射治疗而免疫功能受到抑制者不能接种；正处于发热、患急性传染病或急性传染病病愈不到二周的儿童应推迟接种。2、疫苗接种后 2 周左右局部可出现红肿浸润，逐 渐形成白色小脓疱，可自行吸收或穿破表皮形成浅表溃疡，一般 8-12 周后结痂，一般不需处理，注意局部清 洁。如遇局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时 到医院就诊。3、接种
3、时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观 30 分钟。（雨湖区疾病预防控制中心监制）-卡介苗接种知情告知书回执受种者姓名： 出生日期： 年 月 日请家长或监护人仔细阅读以上内容，确认是否同意接种，并在签名处签字确认。一、同意接种家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日 二、拒绝接种家长或监护人签名： 时间： 年 月 日供预防接种门诊存档B 型流感嗜血杆菌-百白破-脊髓灰质炎灭活联合疫苗接种知情告知书（ ）【疾病知识】B 型流感嗜血杆菌（以下简称 Hib）和百日咳，都是通过空气飞沫传播的呼吸道传染病，广泛存在于自然界中。Hib 是引起婴幼儿化 脓性脑膜炎、 Hib 肺炎以及会厌炎
4、等侵袭性疾病的主要病原。百日咳传染性很强， 为持续 性阵发性痉咳， 带有吸气性踹鸣及呕吐。白喉多为咽、喉、鼻部等处粘膜充血、 肿胀，并有灰白色假膜形成，可有全身中毒症状，严重者常合并心肌炎和末梢神经麻痹。破伤风表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，严重者可发生喉痉挛窒息、肺部感染衰竭而至死亡。脊髓灰 质炎俗称小儿麻痹症，是由脊髓灰 质炎病毒引起的一种急性传染病。脊髓灰质炎病毒是一种 RNA 病毒，人是脊灰病毒在自然界唯一宿主，主要通过粪口 传播，易感人群 为 5 岁以下儿童，1%1的感染者可出现麻痹症状，而 5%-10%的麻痹者会因呼吸肌麻痹而死亡。接种 B 型流感嗜血杆菌-百白破-脊髓灰质
5、炎灭活联合疫苗可以预防 Hib、百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎感染最有效的办法。【疫苗知识】该联合疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则接种。作为联合疫苗，可以有效减少儿童接种针次数，减少就 诊次数，减少接种的痛苦和不良反 应发生的概率。本疫苗主要用于 2 月龄以上 婴幼儿和儿童，免疫程序是在儿童 2、3、4 月龄进行 3 剂次基础免疫；在 1824 月龄进行 1 剂加强免疫；1、2、3 剂之间每剂次间隔不少于 28 d，在 12 月龄内完成 3 剂次基础免疫。【注意事项】1、已知对该疫苗及其所含任何成分，包括辅料、抗生素 严重过敏者和其他严重不良反应者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性
6、疾病的急性发作期和发热者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者禁止接种该疫苗。2、极个别儿童接种后轻微发热或注射部位有轻微发红，属于正常现象，一般不需特殊处理即自行消退；如有严重反应及时诊治。3、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观 30 分钟。（雨湖区疾病预防控制中心监制）- B 型流感嗜血杆菌-百白破-脊髓灰质炎灭活联合疫苗接种知情告知书回执（ ）受种者姓名： 出生日期： 年 月 日请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意接种，请在签名处签字确认。百白破疫苗 -Hib-脊灰 灭 活 联 合疫苗（自 费 ）家长或
7、监护人签名： 接种时间： 年 月 日 供预防接种门诊存档B 型流感嗜血杆菌疫苗接种知情告知书（ ）【疾病知识】B 型流感嗜血杆菌（HIB）是一种存在于人 类鼻咽部的革兰氏阴性杆菌，人是唯一的传染源和带菌者。HIB 通过唾液、空气飞沫直接传播。它具有极强的侵袭力，极易引起严重流行。在 5 岁以下儿童中，近 1/3-1/2 的细菌性 脑膜炎、 1/4 的小儿肺炎是由 HIB 感染引起的，即使得到适当的治疗后，仍会有 3%-25%的患儿死亡，而幸存者中约 30%-50%留下后遗症（如智力低下、发育 迟缓、耳 聋、运动障碍等）。据世界卫生组织统计，全世界每年有超过 300 万的儿童感染发病， 70 万
8、儿童死亡，其中 50 万以上的儿童死于 HIB 引起的肺炎，近5 万儿童死于 HIB 引起的脑膜炎。HIB 对许多抗生素产生耐药，针对 HIB 最有效的防治策略就是预防为主，目前公认 的最有效、最安全、最经济 的预防措施就是接种 HIB 疫苗。【疫苗知识】HIB 疫苗现为二类疫苗， 有国产和进口两类，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。接种适宜人群为 3 月龄-5 岁儿童。接种程序为 2-6 月龄儿童接种 3 剂，每剂间隔 1-2 月，出生后第二年加强接种一剂；6-12 月龄儿童接种 2 剂，每剂间隔 1-2 月，出生后第二年加强接种一剂；1-5 岁儿童接种一剂。接种该疫苗后一般无局部反应，在
9、6-10 天后极少数儿童会出现一些发热反应和轻微的皮疹，一般不超过 2 天，可自行缓解。【注意事项】1、对 HIB 疫苗中任何成分或稀 释剂过敏、上一次接种该疫苗时发生过敏反应者、2 月龄以内的儿童禁止接种该疫苗；接种前有中度或严重急性疾病的儿童应暂缓接种；恶性肿瘤患者、正在接受免疫抑制剂治疗的患者或者存在其他免疫功能缺陷者虽可以接种，但通常无法获得应有的免疫保护效果，建议此种情况的儿童不再接种该疫苗。2、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观 30 分钟。（雨湖区疾病预防控制中心监制）-B 型流感嗜血杆菌疫苗接种知情告知书回执（ ）受种者姓名： 出生日期： 年 月 日请家
10、长或监护人仔细阅读以上内容，如同意接种，请在签名处签字确认，并 选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“”）。1、国 产 Hib 疫苗（自 费 ） 2、进 口 Hib 疫苗（自 费 ）家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日供预防接种门诊存档B 型流感嗜血杆菌-百白破联合疫苗接种知情告知书（ ）【疾病知识】B 型流感嗜血杆菌（以下简称 Hib）和百日咳，都是通过空气飞沫传播的呼吸道传染病，广泛存在于自然界中。Hib 是引起婴幼儿化 脓性脑膜炎、 Hib 肺炎以及会厌炎等侵袭性疾病的主要病原。百日咳传染性很强， 为持续 性阵发性痉咳， 带有吸气性踹鸣及呕吐。白喉多为咽、喉、鼻部等
11、处粘膜充血、 肿胀，并有灰白色假膜形成，可有全身中毒症状，严重者常合并心肌炎和末梢神经麻痹。破伤风表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，严重者可发生喉痉挛窒息、肺部感染衰竭而至死亡。预防 Hib、百日咳、白喉、破伤风感染最有效的办法就是接种疫苗。【疫苗知识】HIB-百白破联合疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则接种。该疫苗是国内唯一含有百日咳杆菌粘附素三组份的疫苗，对百日咳提供更高的保护效力、更长的保护持续时间和更少的不良反应。作为联合疫苗，可以减少儿童 4 针接种针次，减少就 诊次数，减少接种的痛苦和不良反应发生几率。接种程序为儿童第 3、4、5 月龄各接种一剂（每剂次间隔大于 4
12、 周），18 月 龄-2 岁时接种第四剂次。【注意事项】1、接种首剂疫苗（或疫苗成分）发生严重过敏反应者、接种后 3 天内发生抽搐伴有或不伴有发热者、接种后 7 天内发生脑病但又无其他原因可以解释者、接种后 48 小时内无其他原因引起体温大于 40.5 摄氏度、出现虚脱和类似休克症状者禁止接种该疫苗。2、极个别儿童接种后轻微发热或注射部位有轻微发红，属于正常现象，一般不需特殊处理即自行消退；如有严重反应及时诊治。3、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观 30 分钟。（雨湖区疾病预防控制中心监制）-B 型流感嗜血杆菌-百白破联合疫苗接种知情告知书回执（ ）受种者姓名： 出生
13、日期： 年 月 日请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意接种，请在签名处签字确认。Hib-百白破四 联 疫苗（自 费 ）家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日 供预防接种门诊存档甲肝疫苗接种知情告知书（ ）【疾病知识】甲型病毒性肝炎是由甲肝病毒引起的一种急性肠道传染病，主要是经粪-口途径传播，因食用了被污染的食物和水引起感染。甲肝是一种常见病、多 发病，发病率高，病程长。甲肝病毒主要侵犯肝 脏， 临床表现有乏力、食欲不振、厌油、恶心及黄疸。人一旦患病，往往使患者丧失体力，影响工作和学习， 给病人和家庭 带来精神和经济负担，危害身体健康，重者可危及生命。预防甲肝最有效、最安全的手段是接种甲型
14、肝炎疫苗。【疫苗知识】目前用于预防甲型肝炎的疫苗主要有二种：甲肝减毒活疫苗和甲肝灭活疫苗。一、甲肝减毒活疫苗（一）甲肝减毒活疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。在儿童 18 月龄时接种一剂。（二）身体不适，腋温超过 37.5 摄氏度者、急性 传染病或者其他严重疾病者、有免疫缺陷或正在接受免疫抑制剂治疗者及过敏体质者禁止接种该疫苗；血小板减少症及有出血倾向者、妊娠期及哺乳期妇女应 慎用。（三）注射丙种球蛋白者应间隔 1 个月以上再接种该疫苗。二、甲肝灭活疫苗（一）甲肝灭活疫苗现为二类疫苗，有国产和进口两种，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。接种程序为在儿童 18 月龄接种第 1 剂次，
15、24-32 月龄时加强免疫 1 剂次， 2 剂次间隔 6 个月以上。（二）身体不适，腋温超过 37.5 摄氏度者、急性 传染病或者其他严重疾病者、 过敏体质者禁止接种。但免疫缺陷者或正在接受免疫抑制剂治疗者可以接种。（三）接种后一般无不良反应，常见为轻度的接种部位疼痛、皮肤发红或以低热为主，一般不需要特殊处理。三、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观 30 分钟。（雨湖区疾病预防控制中心监制）-甲肝疫苗接种知情告知书回执（ ）受种者姓名： 出生日期： 年 月 日请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并 请选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选
16、择接种的疫苗上打“”）。1、甲肝减毒活疫苗 （免 费 ） 2、甲肝 灭 活疫苗（儿童型，国 产 ，自 费 ） 3、甲肝 灭 活疫苗（儿童型， 进 口，自 费 ）一、同意接种家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日 二、拒 绝 接种家长或监护人签名： 时间： 年 月 日供预防接种门诊存档乙脑疫苗接种知情告知书（ ）【疾病知识】流行性乙型脑炎（简称乙脑），在国际上称日本脑炎。是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。本病经蚊虫传播，主要分布在亚洲地区，多为夏秋季流行。临床以高热、抽搐、意识障碍及脑膜刺激征为特征，重症者伴有中枢性呼吸衰竭，病死率高达 20%-50%，病
17、愈者可留有后遗症。乙脑是人兽共患的自然疫源性疾病，人和动物感染乙脑病毒后均可成为传染源，其中猪是主要的传染源。蚊虫叮咬 动物、人后造成乙脑的流行。人对乙 脑普遍易感，但乙 脑患者多 为 10 岁以下儿童。接种乙 脑疫苗能有效预防乙型脑炎。【疫苗知识】目前用于预防乙型脑炎的疫苗主要有二种：乙脑减毒活疫苗和乙脑灭活疫苗。一、乙脑减毒活疫苗（一）乙脑减毒活疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。儿童出生满 8 月龄时接种第 1 剂次作为基础免疫， 2 周岁时加强注射第二剂次。（二）有过敏史者或癫痫史；发热、急性疾病、严重慢性疾病、体质衰弱者；患有脑部及神经系统疾病和有惊厥史者；妊娠期妇女、有免疫
18、缺陷或正在接受免疫抑制剂治疗者禁止接种该疫苗。（三）接种后少数儿童出现一过性发热反应，一般不超过 2 天可自行缓解。偶有散在性皮疹出现，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。二、乙脑灭活疫苗（一）乙脑灭活疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。接种程序为儿童满 8 月龄时开始接种， 间隔 7-10 天接种第 2 剂次，2 周岁和 6 周岁时各加强接种一剂次。（二）有过敏史者或癫痫史；发热、急性疾病、严重慢性疾病、体质衰弱者；患有脑部及神经系统疾病和有惊厥史者不能接种该疫苗。对于不能接种乙脑减毒活疫苗的有免疫缺陷者、正在接受免疫抑制剂者可考虑接种该疫苗。（三）大多数接种对象基础免疫二
19、剂次后不良反应轻微，个别接种 24 小时局部出现疼痛或红肿，偶有发热。主要的不良反应多见于加强免疫，主要是多次接种后引起的 过敏性反应如荨麻疹、血管性水肿等。三、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观 30 分钟。（雨湖区疾病预防控制中心监制）-乙脑疫苗接种知情告知书回执（ ）受种者姓名： 出生日期： 年 月 日或监护人仔细阅读以上内容，如同意或拒绝接种， 请在签名处签字确认，并 选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“”）。1、乙 脑 减毒活疫苗（免 费 ） 2、乙 脑灭 活疫苗（自 费 ）一、同意接种家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日 二、拒绝接种家长或监护人签名： 时间： 年 月 日供预防接种门诊存档
