1、十八项医疗核心制度重点考核实施细则序号 考核项目 分值 考核要点 考核方法 考核结果 得分1 首诊负责制 101、首诊医生不推诿病人；2、首诊医生完成检诊和病例书写：会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊有规定和制度保障。1、门诊日志登记不全扣 1 分，超出规定扣 2 分；2、抽查门急诊首诊病例 10 份；有一份不合格扣 1 分，无登记扣 2 分；3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣 1-3 分；4、无转诊制度和规定，扣 2 分；5、其他每项不合格扣 2 分。2 三级查房制 101、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准
2、备充分；4、保护患者隐私和知情权。1、随机抽取 5 份病例，检查三级查房内容，1 份不合格扣1 分，超过扣 2 分；2、查房不符合规定 1 份扣 2 分；3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣 2-3 分；4、违反其他规定扣 1-2 分。3 疑难病例讨论制度 101、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3 讨论人员、准备、程序、记录符合要1、没有制度扣 5 分，无讨论记录扣 3 分，执行不够扣 2分；2、抽查现疑难病例病例，1 份不合格扣 1 分，1 份无讨论求。 扣 5 分；3、不符合要求扣 1 分。4 会诊制度 101、申请会诊单填写清晰、主题明确、程序准确、到位及
3、时；2、急会诊及时到位；3、会诊纪律书写格式、内容符合要求；4、院外会诊申请符合规定。1、申请会诊单缺一项扣 1 分；2、检查医师会诊登记，不符合要求扣 1-3 分；3、抽查 2 名医师，急会诊不到位每位扣 2 分；4、未经医务科备案，领导签字扣 2 分；5 术前讨论制度 101、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容、记录齐全。1、重大、疑难、新开展手术，有审批，讨论记录，无时扣 5 分；2、抽查乙类或乙类以上手术病例 5 份，1 份术前未讨论扣5 分；3、内容及记录不合格，1 份扣 1 分；4、科室
4、没有术前讨论登记，扣 5 分，记录不全扣 1-2 分；6 手术分级制度 101、各级医生按照手术分缓管理进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批。1、抽取 10 份病历，了解手术医生的资质，专业，1 例不符合规范扣 5 分；2、其他不符合规定每项扣 2 分。7 术前病例讨论制度 101、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求；1、检查科室登记本，不符合规定扣 1 分；2、死亡病例一周内无讨论不得分，一例无讨论扣 5 分；8 危重病历抢救制度 101、有科内抢救组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、
5、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时、详细。1、查阅科室急救组织，如无扣 5 分；2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后 6 小时内完成，医嘱与记录保持一致，1 份不符合规定扣 2 分；3、其他不合格，每项扣 2 分；4、无依据扣 1 分；5、无记录扣 2 分，不详细扣 1 分。9 分级护理制度 10 1、护理等级符合规范要求；2、执行医嘱准确及时。 1、抽查科室病历 5 份，1 份不合格扣 2 分；2、执行不及时扣 1 分，未执行扣 2 分。10 查对制度 101、工作环境严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。1、现
6、场检查执行情况，执行不规范扣 2 分；2、其他缺项每项扣 2 分；3、无持续改进和整改措施扣 5 分。11 交接班制度 101、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班，有记载可查。1、检查科室的交接班本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣 2 分；2、危重病例交接班不符合规定扣 2 分；3、其他不符合规定每项扣 1 分。12 新技术准入制度 101、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请、审核规范；3、新技术开展有安全保障措施；4、新技术开展有可行性论证。1、未规范执行新技术准入制度扣 2 分；2、开展新技术无审批扣 10 分。3、无安全保障措施扣 5 分；4、论
7、证资料不全扣 3 分。13 临床用血审批制度 101、输血申请、审批符合规定；2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书；5、各种登记、记录齐全。1、输血申请、审批不符合规定扣 2 分；2、查输血病历 2-3 份，1 份缺输血同意书扣 10 分；3、查对制度不合格扣 2 分；4、各种资料登记不全扣 2 分。14病历书写基本规范与管理制度101.科室有病例治疗管理组织；2.每月有病历质量检查，考核资料；3.病历书写规范符合要求；4.病例的归档管理符合要求。1、科室病历质量有考评，资料不全扣 2 分，无资料扣 5分；2、每名
8、管床医生抽查 3 份病历，书写不规范每份扣 1 分；3、甲级率小于 90%扣 3 分；4、发现一份丙级病例扣 10 分。15 知情同意 10 查看常规告知和特殊告知情况和签字情况。 1、无告知书，同意书扣 8 分；2、告知内容不全扣 5 分，签字不按规定扣 3 分。16 危急值管理制度 10 查看科室危急值班登记本登记情况。 无登记本不得分。17 信息安全制度 10 计算机安全管理符合相关规定，网络人员行为规范。 查看各项制度，不合格不得分。18 抗菌药物分级管理制度 101、建立抗菌药物遴选和定期评估制度；2、严格医师抗菌药物处分权限和药师抗菌药物调剂资格管理。1、有落实国家有关抗菌药物管理相关规定的实施方案和可执行工作流程。2、有制度与流程严格控制抗菌药物购用品种、品规格数量。
