1、1附件一：烟花爆竹生产经营企业安全生产标准化评 审 申 请 书申请企业： （盖章）企业类型： 生产企业 经营企业 申请等级： 级 级 级 申请日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制2一、企业评审申请书：我单位已按照国家有关安全生产标准化工作要求，组织开展了安全生产标准化工作，并于 年 月 日对照烟花爆竹生产经营企业安全生产标准化考评标准进行了自评，得分为 。根据烟花爆竹生产经营企业安全生产标准化考评办法，现申请烟花爆竹安全生产标准化 级企业达标评审。请予受理。法定代表人签字： （单位盖章）年 月 日3二、企业基本情况表企业名称地 址许 可 证 编 号企业性质 国有 集体 私营 外资（含
2、外资控股）固定资产 万元 产 值 万元 销售额 万元员工总数 人 安 全 管 理 人 员 人 生 产 企 业 危 险工 序 作 业 人 员 人专 职 安 全 管 理机 构 有 无经 营 企 业 仓 库保 管 守 卫 人 员 人法 定 代 表 人 电 话 手 机电 话 传 真联 系 人手 机 电子信箱1. 本 次 申 请 前 ，企 业 曾 经 取 得 的 安全生产标 准 化 等 级 和时间： 级 级 级 无； 年 月 日 2. 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：3. 如果已取得质量或环境等管理体系认证证书，请注明证书名称、编号和发证机构：4本企业安全标准化牵头部门：5本企业安全
3、标准化自评小组主要成员（厂长/总经理、主管厂级领导、安全标准化牵头部门负责 人、安全员）姓名 职务/职称 联系电话 备注组长成员4三、企业重要信息表1本企业生产（经营）的主要产品名称、级别、规模产品名称 产品级别 年生产/经营规模（箱/吨） 备 注2近三年本企业发生重伤、死亡或其它重大生产安全事故的发生情况： 53近三年本企业安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：6四、其它事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?是 否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：企业基本情况简介烟花爆竹安全生产许可证（或经营许可证）复印件工商营业执照复印件安全生产标准化管理制度清单安全
4、生产组织机构及安全管理人员名录持特种作业操作证人员名单从业人员工伤保险证明复印件事故应急救援预案工厂平面布置图重大危险源资料（附经过备案的重大危险源登记表复印件）工房和主要生产设备、消防设施、危险化工原材料清单主要产品技术文件（包括产品结构图、药物主要成份、工艺流程、产品标准）（仅限生产企业提供）主要产品和烟火药剂安全性能检测报告（仅限生产企业提供）事故记录和隐患整改记录等其它相关资料安全评价报告提出的问题和整改、验收及结论性意见自评分值汇总表自评报告评审需要的其它材料3.企业自评得分：4.企业自评结论：法定代表人签字： （单位盖章）年 月 日7五、审查意见表1县级安全生产监督管理部门意见：（盖章）年 月 日2市级安全生产监督管理部门意见：（盖章）年 月 日3省级安全生产监督管理部门意见：（盖章）年 月 日4备注：
