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妇科大病历模板.doc

上传人:精品资料 文档编号:10671735 上传时间:2019-12-18 格式:DOC 页数:2 大小:38KB
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1、腰痛伴肛门坠胀感 25 天患者既往月经规律,月经 15 岁 7/27 天,量中,色红,无血块,无腹痛。末次月经 2010.3.25.患者于 25 天前无明显诱因出现腰痛伴肛门坠胀感,无恶心、呕吐,无尿频、尿急等不适,21/3 遂来我院门诊就诊,查 B 超示:子宫增大,子宫多发肌瘤,较大者约 2.6x2.0cm,双附件区无明显异常;查妇检示:子宫度脱垂。服平消片及宫瘤停 5 天后症状未见好转。今到我院要求手术治疗,门诊以“1、子宫多发性肌瘤 2、子宫度脱垂”入院。起病以来,患者精神、食欲、睡眠可、大小便正常,体力体重无明显改变。因月经未干净,未行内诊;门 诊 资 料 ; 206.9.25B超 (

2、 本 院 ) 提 示 : 子 宫 肌 瘤 。 06.9.25白 带 常 规 : 正 常 206.9.1三 医 院 宫 颈 刮 片 : 良 性 细 胞 学 改 变 11/3 我院彩超示:子宫大小形态正常,宫颈管多发囊肿,右卵巢前方长形无回声,考虑:囊肿?不排除输卵管积水可能,左附件区未见明显异常;15/3 我院子宫、输卵管造影提示:右侧输卵管伞端积水,左侧输卵管不通可见一大小约 4.34.22.9cm 的囊性无回声区,边界清楚;宫颈可见多个囊状无回声,最大约 0.50.4cm;陶氏腔可见 1.6cm 的液性暗区,考虑:右侧附件囊性包块,宫颈多发纳氏腺囊肿,陶氏腔积液。1、患者 喻荣 女 30 岁 已婚 宜昌人;2、因彩超发现附件包块 9+月入院; 3、体格检查:一般情况可,心肺听诊无异常,腹软,无压痛及反跳痛,无移动性浊音;双下肢不肿。4、妇检:因月经未干净,未行内诊5、辅助检查:11/3 我院彩超示:子宫大小形态正常,宫颈管多发囊肿,右卵巢前方长形无回声,考虑:囊肿?不排除输卵管积水可能,左附件区未见明显异常;15/3 我院子宫、输卵管造影提示:右侧输卵管伞端积水,左侧输卵管不通。1、右侧卵巢囊肿 2、双侧输卵管炎伴积水 3、慢性盆腔炎

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