1、1北京市口腔专业医院感染管理考核评价实施细则（试行）本“细则”适用于综合医院口腔科、口腔医院、口腔诊所等开展口腔科诊疗科目服务的医疗机构结果评价：总分：300 分，210 分为不合格。注：打“”项目，为调查项目，不计入评价记分考核评价指标 检查主要内容提供文档资料或现场核查考 核 与 评 价 方 法 分 值 实得分减 分 理 由2考核评 价指标 检查主要内容提供文档资料或现场核查考 核 与 评 价 方 法 分 值 实得分减 分 理 由1、 根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度（20 分）及时完善、修订各项规章制度情况1、医院感染管理制度2、消
2、毒隔离工作制度（含手卫 生工作要求）3、消毒与灭菌效果监测制度4、医疗废物管理制度5、职业卫生防护制度6、一次性使用无菌医疗用品及消毒 药械管理制度7、抗菌药物合理使用制度注：专科口腔医院应至少包括以上 7 项制度其他口腔医疗机构（门诊部、诊 所等）的相关制度应包括以上内容综合医疗机构口腔科的相关制度应至少包括以上（1、2、3）内容，其他制度可在院内制度中体现各项规章制度 规章制度缺少一项相关内容，减 4 分内容陈旧，发现 1 处与新规定不符合，减 2 分 20住院床位数在 100 张以上的医院应设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门相关文件及会议记录 不符合规定，不得分52、 根据医
3、院感染管理办法要求和医疗机构功能任务，建立完善的医院感染管理组口腔专科医院医院感染管理委员会主任由院长或主管医疗工作的副院长担任并主持工作相关文件及会议记录 不符合规定，不得分 53考核评 价指标 检查主要内容提供文档资料或现场核查考 核 与 评 价 方 法 分 值 实得分减 分 理 由应当有医院感染管理专（兼）职人员相关工作记录无医院感染管理专（兼）职人员，不得分，未开展工作，减1 分5织体系（10 分）综合医疗机构口腔科和其他口腔医疗机构医院感染管理责任人由机构负责人或业务负责人担任并主持工作 相关文件及会议记录 不符合规定，不得分 5医院感染管理委员会和医院感染管理部门应有明确职责（符合
4、医院感染管理办法第七、八条）相关文件 没有岗位职责，不得分；岗位职责落实不到位，酌情减25 分5口腔专科医院专职人员接受医院感染管理专业知识学习与更新 继续教育证明没有接受学习和更新，不得分53、 医院感染管理部门和人员职责明确，并有岗位培训（10 分）综合医疗机构口腔科和其他口腔医疗机构医院感染管理专（兼）职人员应有明确职责（符合医院感染管理办法第八条）相关文件没有岗位职责，不得分；岗位职责落实不到位，酌情减25 分54考核评 价指标 检查主要内容提供文档资料或现场核查考 核 与 评 价 方 法 分 值 实得分减 分 理 由专（兼职）职人员接受医院感染管理专业知识学习与更新继续教育证明 没有
5、接受学习和更新，不得分5布局合理，诊疗区、清洗消毒区、候诊区、生活区、医疗废物贮存区应合理划分现场核查 分区不合理酌情减 6-15 分 15诊疗区域环境整洁通风良好，如通风条件不佳应 使用空气净化消毒设施诊疗室、消毒室的地面、墙面、天花板应光滑易清洁现场核查 诊疗环境不洁减 3 分通风不良且未使用空气净化消毒设施减 3 分地面、墙面及其他物体表面不耐清洁、易潮霉变减 3 分3334、 医疗机构的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求（60 分） 各诊室应设有流动水洗手设施、皂液、干手物品或者设施，干手物品或者设施 应当避免造成二次污染洗手池不得刷洗污染器械 洗手池开关宜选用非手触式 宜配
6、备合格的速干手消毒剂现场核查 洗手设施不完善，缺一项减2 分污染洗手池，减 3 分不计分不计分835考核评 价指标 检查主要内容提供文档资料或现场核查考 核 与 评 价 方 法 分 值 实得分减 分 理 由布局合理，区域功能按照“ 污染物品回收清洁包装消毒灭菌”顺行流程，不得逆行操作有无菌物品存放区各区有明确标识现场核查 分区不清，流程非单向顺行设计减 5 分无菌物品无专区或专柜储存减 3 分各区标识不清减 3 分533有压力蒸汽灭菌器，且证件齐备 医疗器械许可证 无压力蒸汽灭菌器减 9 分无相关证件减 3 分9消毒灭菌区及配备设施（25 分）有超声清洗设备，规格满足器械清洗需要现场核查 无超
7、声清洗设备减 5 分规格不能满足器械清洗需求减 3 分5日常使用记录及消毒员签名 检查工作记录 缺一项，减 2 分 4工艺监测：设备完整有效性、各 项工作参数 检查工作记录及维修记录记录不完善减 2 分无记录不得分4化学监测：灭菌包外指示胶带和/或塑封袋指示标志、化学监测指示卡检查工作记录 每锅次无化学监测减 3 分，无记录减 3 分65、 落实压力蒸汽灭菌监测(20 分)生物监测：需常规每月监测及每次维修后监测 检验报告 无报告或无记录减 6 分，不全减 3 分66、 医务人员严格执行职业卫生防护制度（20 分）个人防护用品的使用（10 分）医务人员在进行口腔诊疗操作和接触污染物时，应戴口罩
8、、帽子、手套。在有可能出现血液、体液、污染物和化学制剂飞溅时，应戴护目 镜、必要时穿隔离衣现场核查 一项不符合减 2 分 66考核评 价指标 检查主要内容提供文档资料或现场核查考 核 与 评 价 方 法 分 值 实得分减 分 理 由个人防护用品遇污染、破损，应及时更换现场核查 未及时更换不得分 4发生锐利器械刺伤后急救处理，包括轻压挤血、清洗、消毒、包扎等现场抽查医护人员回答回答不全酌情减分 4立即报告登记，24 小时内进行血清学检查登记记录 无记录本减 6 分，记录不清酌情减分6执行职业暴露防护制度（10 分）职业暴露于 HBV、HIV、HCV 阳性者，应由专家指导进行相应 的暴露后预防用药
9、现场询问医院感染管理专（兼）职人员进入患者口腔内器械必须做到一人一套，一用一消毒或灭菌 现场核查 单项否决,感染控制不合格7、医务人员严格执行消毒隔离工作原则牙科手机须 “一人一机一灭菌” 现场核查 单项否决,感染控制不合格7考核评 价指标 检查主要内容提供文档资料或现场核查考 核 与 评 价 方 法 分 值 实得分减 分 理 由接触破损皮肤、粘膜，穿破口腔软组织或进入骨组织和牙齿结构的器械必须灭菌（如手术器械、车针 等），首选压力蒸汽灭菌现场核查 灭菌方法选择不当减 10 分10接触完整皮肤、粘膜的器械应 当消毒，有条件应灭菌（对不易清洁 的物品宜选用一次性用品）现场核查 消毒方法选择不当减
10、 10 分 10制度和无菌技术操作（115 分）常规复用器械消毒、灭菌（70 分）器械灭菌处理符合流程和操作规范保湿或预浸清 洁保养干燥包装灭菌储存现场核查 流程缺 1 项减 2 分（保湿或预浸不 计分）10器械消毒灭菌前应彻底清洁1 污 染后未及时清洁的物品需保湿或预浸泡于酶溶液或清水中现场核查8考核评 价指标 检查主要内容提供文档资料或现场核查考 核 与 评 价 方 法 分 值 实得分减 分 理 由2 清洗时首选酶溶液超声清洗（牙科手机、超声洁治器手柄等除外），也可手工清洗，但须做好个人防 护（防水围裙、护目镜、手套、口罩、帽子等）3 清洁后物品不得检出污物残留注：1.牙科手机能否使用超声
11、清洗和酶溶液应征询制造商意见；牙科手机需按照厂商说明润滑保养，首 选自动注油机，也可选择手工注油，需做好个人防护2.超声洁治器手柄应可拆卸，流 动水下清洁手柄表面及工作尖接口处（工作尖处理同常规复用器械）个人防护不到位，酌情减分抽检灭菌后器械，有污物残留，一件减 4 分38任何器械不得有锈渍，需定期 润滑和除锈处理现场核查 抽检灭菌后器械发现锈迹，一件减 2 分47、医务人员严格执行消毒隔离工作制度和无菌技术操作（115 分）常规复用器械消毒、灭菌（70 分）灭菌物品应有包外化学指示标识、灭菌日期、有效日期、锅次、操作者等信息 现场核查 缺一项信息减 2 分 107、医务人员严格执行消毒隔离工
12、作 常规复用灭菌物品必须在有效期内使用一般建议，环境的温度24、湿度塑封包装袋等应提供卫生许可批灭菌物品储存超过有效期一件减 3 分69考核评 价指标 检查主要内容提供文档资料或现场核查考 核 与 评 价 方 法 分 值 实得分减 分 理 由70%时 ，使用纺织 品材料包装的无菌物品有效期宜为 14d；未达到环境标准时，有效期宜为 7d。使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为 6 个月；使用一次性纸塑包装的无菌物品，有效期宜为 6 个月。件或进口消毒产品备案凭证器械消毒、灭菌（70 分）灭菌后物品应干燥保存包装物应完好无损无菌物品存放柜应保持清洁现场核查 无菌物品潮湿保存一
13、件减 3分无菌包装物有破损一件减 3分无菌物品存放柜不洁减 3 分333牙科治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒，包括诊椅、操作台面、痰盂、把手、操作面板等现场核查 未清洁消毒处理，一件物体减 3 分6制度和无菌技术操作（115 分）使用一次性吸唾管，每次使用后清洁消毒吸唾管路接口处及外表面（也可更换覆盖物），并清洗吸唾管路，每日终末消毒吸唾管路现场核查或提问医护人员表面不洁减 3 分管路未清洁消毒减 3 分3310考核评 价指标 检查主要内容提供文档资料或现场核查考 核 与 评 价 方 法 分 值 实得分减 分 理 由气动高速涡轮牙科手机在治疗结束后， 综合治疗台应空转
14、 30 秒排除管路内水汽现场核查或提问医护人员未实施减 3 分 3常用无菌敷料罐及生理盐水瓶一经打开,需注明开启日期，应每日更换并灭菌 现场核查或提问医护人员无开启日期或过期使用减 3分3一支麻药（如必兰麻等）一人一用，不可多人使用 现场核查或提问医护人员未一人一用减 3 分 3污染印模、蜡块等须清洁消毒后送加工 现场核查或提问医护人员未清洁消毒减 2 分 2修复、正畸装置和义齿需经过 有效消毒后方可进入患者口腔现场核查或提问医护人员未清洁消毒减 2 分 2从患者口中取出的需调理修整的装置、 义齿，必须进行有效清洁消毒后转入技术加工现场核查或提问医护人员未清洁消毒减 2 分 27、医务人员严格
15、执行消毒隔离工作制度和无菌技术操作（115 分）每个患者更换清洁的抛光布轮，更 换或消毒石英砂；可选用有效氯 250mgL 的含氯制剂，浸泡石英砂，消毒液每日更换现场核查或提问医护人员未更换清洁抛光布轮减 3 分未更换或未消毒石英砂 3 分3311考核评 价指标 检查主要内容提供文档资料或现场核查考 核 与 评 价 方 法 分 值 实得分减 分 理 由外科、种植等门诊手术需在独立房 间进行，手 术前需进行空气消毒，空气净化器开启 2 小时或紫外线灯照射至少 30 分钟现场核查或提问医护人员 门诊手术环境未达标减 6 分 6医护人员治疗操作过程须严格执行无菌操作原则 现场核查 一项不符减 3 分
16、 6以下情况应进行手部卫生处理：医务人员在直接接触病人前后；进行无菌操作前；接触清洁、无菌物品之前；处理污染物品之后；摘手套后；手有可见污染物时现场核查 未进行手卫生处理，每人减3 分 6用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂 应保持干燥现场核查 不符合要求减 3 分 3干手设施，应避免造成二次污 染 现场核查 不符合要求减 3 分 38、 医务人员严格执行手卫生的规范（15 分）手部有可见污渍时应在流动水下按“六步洗手法”洗手，用皂液揉搓双手至少 15 秒钟手部无可见污染物时，可以使用快速手消毒 剂消毒双手代替洗手现场抽查医护人员洗手操作不规范减
17、3 分 39、 落实一次性使用无菌医疗器械和消毒产品一次性使用无菌医疗器械应符合一次性使用无菌医疗器械监督管理办法的要求，不得使用无医疗器械产品注册证、无医 疗器械产品合格证提供加盖企业印章的医疗器械产品注册证、 医机构应提供相应资料，无法提供一项减 3 分612考核评 价指标 检查主要内容提供文档资料或现场核查考 核 与 评 价 方 法 分 值 实得分减 分 理 由的无菌器械。消毒 产品（包括消毒 剂类、消毒器械类、 卫生用品类和一次性使用医疗用品类）应符合消毒管理办法的要求注：戊二醛和次氯酸钠为主要成分的消毒剂不需提供卫生许可批件疗器械生产企业许可证和医疗器械经营企业许可证复印件生产 企业
18、卫 生许可证和产品备案凭证或者卫生许可批件复印件不得使用小包装已破损、标识 不清、 过期、已淘汰的的无菌器械抽查物品，验查产品合格证不合格减 3 分；发现使用者，单项否决3一次性使用无菌医疗用品应统一存放， 专人保管储物间环境阴凉干燥、通风良好，距地面20cm，距墙壁5cm现场检查诊室和储物间不符合要求减 3 分 3管理（15 分）一次性物品不得重复使用 现场核查 一次性物品复用减 3 分；一次性无菌物品复用单项否决3专（兼职）人负责处理医疗废物，并有 详细记录，登记资料保存 3 年 机构提供处理单位协议书，科室提供转接登记记录未提供减 3 分，记录不全酌情减分3医疗废物必须分类收集，分类 包装， 标识明确，密封后送出，探针、镊子需放置在耐刺破容器内 现场核查 一项不符减 3 分 610.严格执行医疗废物管理要求（15 分）不得在非收集、非暂时贮存地点 倾倒、堆放医 疗废物，不得将医疗废物混入生活垃圾现场核查 一项不符减 3 分 6合 计 得 分13检查人员： 检查日期： 年 月 日
