1、湘西州人民医院,肱骨髁上骨折的分型及诊治,汇报人：马翅2018年08月,肱骨髁上骨折,肱骨髁上骨折指肱骨内、外髁上cm范围内的骨折，多见于12岁以下的儿童，尤以岁儿童的发生率最高，为儿童的常见骨折，发病率约占儿童全身骨折的26.7%。,解剖生理,肱骨髁上为坚质与松质骨的交界处，结构扁薄，前有冠状窝，后有鹰嘴窝两窝间仅隔一层薄骨片，成为应力上的弱点。,肱骨下端参与肘关节构造，有二个生理角度： （）前倾角3050度。 （）携带角1015度。 骨折后可使上述角度发生改变，影响功能。,肱骨下端周围有重要血管神经通过： 前外侧：桡神经。 前中部：正中神经、肱动脉。 内后方：尺神经。肱骨髁上骨折时，易被刺
2、伤或受挤压而合并血管神经损伤。,损伤机制伸直型,跌倒手撑地肘关节过伸身体前倾髁上薄弱鹰嘴顶压,小儿肘关节自然过伸,损伤机制屈曲型,跌倒肘部着地髁上剪切骨折肱二头肌收缩远端骨折块向上移位,肱骨髁上骨折分类,伸直型 97% 屈曲型3%,X线片评估肱骨髁上骨折,肱骨前皮质线（Anterior Humeral Line， AHL） 在标准侧位片上，AHL应该恰好通过肱骨小头中间的1/3 ，一般年龄越小的儿童，AHL越靠近肱骨小头的前方 在伸直型的肱骨髁上骨折中，骨折远端向后方移位，肱骨小头位于AHL的后方。,（2）第二个是沙漏征。在标准的肘关节侧位片上，沙漏的下方稍稍向前方倾斜，对于Gartland
3、II型以上的伸直型肱骨髁上骨折，可以看到沙漏下方前倾消失。,第三个指标为Baumann角,A 肱骨干中线aB 作a的垂线bC 通过外髁骺线A,原始Baumann角B ,现在Baumann角正常72度6481，81度以内，不会发生 肘关节内翻,Baumann角测量模板,肘内翻 Baumann角81度,在肘关节损伤的X线征象中，出现关节肿胀，脂肪垫征阳性；正位像骨质质成角、皱折或小波状改变；侧位片沙漏征或泪滴形状改变时，均应考虑有肱骨髁上骨折,Gartland分类,一度无移位或轻微移位肱骨皮质骨前缘线通过外髁骨化中心,Gartland分类,二度骨折移位，前方骨皮质断裂 后方骨皮质保持接触,Gart
4、land分类,三度骨折断端完全分离移位,改良Gartland分型是目前国际通用的分型，也是肱骨髁上骨折最常用的分型，对于诊断和治疗具有重要意义。,肱骨髁上骨折临床表现,1 畸形 2 肿胀 3 疼痛 4 功能障碍 5 血循环障碍N损伤， 多为压迫.表现无脉；对掌障碍；垂腕。,内侧移位，易损伤桡N ；外侧移位易损伤肱A和正中N,诊断,X线摄片 必要时CT,复位标准： 1. 在正为片上，恢复Baumann角（10度）； 2. 在斜位片上，看到内侧柱和外侧柱恢复； 3. 在侧位片上，AHL通过肱骨小头中部。,治疗,手术治疗-闭合复位经皮克氏针内固定,闭合复位经皮克氏针内固定仍然是治疗儿童移位型肱骨髁上
5、骨折的首选治疗方案。 Swenson等1948年首次使用闭合复位经皮内外交叉克氏针固定技术以来，因该方法创伤小、复位效果好、固定时问短等优点得到了广泛推广。,Swenson ALThe treatment of supracondylar fractures of the humerus by Kirschner-wire transfixionJJ Bone Joint Surg Am，1948，30A(4)：993997,穿针方式,目前主要的穿针方式有外侧平行克氏针固定、内外侧交叉克氏针固定和外侧交叉克氏针固定三种方式，,内外交叉克氏针,内外交叉克氏针固定现应用最为广泛，该方法优点为创伤小
6、、复位效果及稳定性好、住院时间短等。 但是其并发症较多，其中医源性尺神经损伤为最严重的并发症。,Ahdel Karim M，Hosny A，Nasef Abdelatif NM，et a1Crossed wires versus 2 lateral wires in management of supracondylar fracture of the humerus in children in the hands of Junior traineesJJ Orthop Trauma，2016，30(4)：e123一e128DOI：101()97BOT0000000000000473 Omi
7、d R，Choi PD，Skaggs DLSupracondytar humeral fractures in childrenJJ Bone Joint Surg Am，2008，90(5)：11211132,外侧平行穿针,外侧平行穿针可以有效避免神经损伤，但复位稳定性差，肘内翻发生率较高。,de las Heras J，Durdn D，de la Cerda J，et a1Supracondylar fractures of the humerus in childrenJClin orthop Related Res，2005，432：57 64DOI：10109701blo000015
8、53730356578,外侧交叉克氏针,外侧交叉克氏针可以在避免医源性尺神经损伤的同时达到交叉固定的目的，目前已得到广泛应用。王强等、Shannon等、Queally等国内外学者报道闭合复位经皮桡侧交叉克氏针内固定治疗儿童髁上骨折创伤小、恢复快、获得较好疗效。此方法不用内侧穿针，可以避免医源性尺神经损伤的同时达到交叉固定的目的。但外侧交叉穿针有一定桡神经损伤的可能性。国外研究报道外侧交叉克氏针医源性神经损伤的发生率约为0.3明显低于内外交叉克氏针的发生率3.4。,Brauer CA，Lee BM，Bae DS，et a1A systematic review of medial and lat
9、eral entry pinning versus lateral entry pinning for supracondylar fractures of the humerusJJ Pediatr Orthop，2007，27(2)：181186DOI：101097bpo0b013e3180316cf1,有国外文献报道对内外侧交叉克氏针固定、外侧2根平行克氏针固定和外侧2根克氏针交叉固定(交叉点不通过骨折线)这3种固定方法进行生物力学分析后发现外侧交叉在内外翻力学测试时稳定性强于外侧平行。外侧交叉与内外侧交叉克氏针相比，在伸展、内翻、外翻稳定性相似；在轴向旋转测定中，内外交叉克氏针更稳定。
10、故内外侧交叉克氏针固定仍是最稳定的固定方法。,Lee SS，Mahar AT，Miesen D，et a1Displaced pediatric supracondylar humerus fractures：biomechanical analysis of percutaneous pinning techniquesJJ Pediatr Orthop，2002，22 (4)：440-443,部分学者为了获得更稳定的复位，采用3枚克氏针固定。,切开复位,切开复位克氏针内固定现已应用较少，主要适用于闭合复位不满意或伴有明显血管神经损伤的患儿。,外侧入路,优点为切口浅，经肌肉间隙，组织损伤少，
11、神经损伤几率相对低，可以防止关节周围组织黏连，降低肘关节活动障碍的发生率。 外侧入路不能有效暴露骨折端内侧，复位后往往遗留部分旋转移位，这也是外侧入路在治疗尺偏型骨折出现较高肘内翻的原因之一。,内侧入路,肘内侧入路，适用于屈曲型，探查尺N.,内外侧联合入路,内外侧联合入路结合了内、外侧入路的优点。 适用于伴有明确桡神经、尺神经及正中神经损伤的病例，同时由于内、外侧同时显露，暴露充分，对粉碎性骨折或尺偏型骨折能达到最佳复位，故降低了肘内翻等肘关节畸形的发生率。,其他固定方式,弹性髓内针和外固定架治疗有效的补充了肱骨髁上骨折的治疗方式，能提供足够的力学稳定性，术后不需要石膏固定，可早期进行肘关节功
12、能锻炼，但并非首选治疗方式，应严格掌握其适应证。,并发症,1.血管、神经的损伤 前外侧：桡神经。 前中部：正中神经、肱动脉。 内后方：尺神经。,2.缺血性挛缩（volkmann挛缩）,volkmann挛缩是最严重的并发症。多在伤后或复位固定后24-48小时内发生。 原因 小夹板或石膏固定过紧 整复后肿胀严重，肘关节屈曲角度过大。,桡动脉搏动不完全代表前臂供血正常。 筋膜间室综合征引起的肌肉缺血可仅为间质液压升高导致毛细血管闭塞，内压较大的动脉血管不一定受阻。 不可以因为桡动脉搏动存在而麻痹大意。,volkmann挛缩处理,立即解除一切外固定，肘关节伸直。 臂丛神经阻滞麻醉，血管扩张剂应用。 若
13、症状无改善或前臂筋膜腔压力大于4.0kpa（30mmHg）时应马上切开筋膜室并探查桡动脉。手术在肘关节屈纹的二头肌腱内侧作一纵切口，沿前臂掌侧中线延伸至腕横纹，切开皮下组织和肘前筋膜，切开肌外膜或肌束膜，不切开肌纤维，伤口任其敞开，待消肿后再缝合。,3.肘内翻 晚期并发症。 肘关节携带角：儿童较成人小，平均5左右。 携带角消失，前臂纵轴向内侧偏移为肘内翻畸形。,肘内翻发生机制和预防,过去认为骨骺生长障碍现在认为骨折复位不良造成预防方法:尽可能解剖复位,治疗：10可以不必治疗； 20者行肱骨髁上截骨矫形。 截骨时间：骨折愈合1-2年。年龄越小，观察年限越长，5岁观察2年， 8岁观察1年。,肘内翻的治疗,肘外翻,肘外翻：肘外翻很少发生，可见于肱骨外髁骨折复位不良病例，严重时引起尺神经炎，应及早行神经前移或截骨矫正术。,小结,儿童肱骨髁上骨折以伸直型多见 无移位的骨折可行保守治疗石膏外固定 有移位的骨折以闭合复位克氏针内固定最佳，外侧交叉或者内外交叉克氏针固定效果较好 注意预防肘内翻畸形,46,谢谢！,请各位老师批评与指正！,
