视力检查表姓名 性别 出生日期受检者身份证号左眼 右眼 双眼 结果裸视力近距离视力检查矫正视力1 合格 2 不合格按 CIP(中国色盲检查图，第五版)，能识别 1-5 组。 1 合格 2 不合格 色觉检查灰度识别。 1 合格 2 不合格检查结果:医师签字（盖章）：日期： 年 月 日备注：视力检查表姓名 性别 出生日期受检者身份证号左眼 右眼 双眼 结果裸视力近距离视力检查矫正视力1 合格 2 不合格按 CIP(中国色盲检查图，第五版)，能识别 1-5 组。 1 合格 2 不合格色觉检查灰度识别。 1 合格 2 不合格检查结果:医师 日期 年 月 日备注：
