1、抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及 部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床 或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。因此有条件的医疗机
2、构，对临床诊断为细菌性感染的患者应 在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。三、抗菌药物的经验治疗 对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效 果和患者情况采取进一步诊疗措施。四、按照药物的抗菌作用及其体内
3、过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证正确选用抗菌 药物。五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。（一）品种选择 根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。（二）给药剂量一般按各种抗
4、菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等） ，抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限） ；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治 疗剂量范围低限） 。（三）给药途径 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者） ；患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病 变或肠道吸收功能障碍等） ；所选药物有合适抗菌谱，但无
5、口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等） ；感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等） ；患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药 的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌 药物。抗菌药物的局
6、部应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加 用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿 脓腔内注入抗菌药物等） ；眼部及耳部感染的局部用药等；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表 面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用 药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。（四）给药次数 为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类
7、、头孢菌素类和其他 -内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。（五）疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 7296 小时，有局部病灶者 需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。（六）抗菌药物的联合应用 单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2. 单一抗菌药物
8、不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及 2 种以上复数菌感染， 以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原 菌含有不同生长特点的菌群，需要使用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。4. 毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两 性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他 -内酰胺 类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用 2 种药物联合，3
9、种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。非手术患者抗菌药物的预防性应用基本原则一、预防用药目的 预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。二、预防用药基本原则1. 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2. 预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。3. 应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合 预防多种细菌多部位感染。4. 应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。5. 应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防
10、用药价值较 大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。6. 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、 中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工 气道（包括气管插管或气管切口）患者。（三）对某些细菌性感染的预防用药指征与方案 在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防性使用抗菌药物，预防对象和推荐预防方案，见附录 1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用。此外，严重中性粒细胞缺乏（ANC 0.1109/L）持续时间超过 7 天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的
11、患者，在某些情况 下也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗 史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。附录 1：抗菌药 物在预 防非手术 患者某些 特定感 染中的 应用 1预防感染种类 预防用药对象 抗菌药物选择风湿性心脏病儿童患者风湿热复发经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人苄星青霉素青霉素 V感 染 性 心 内 膜 炎 心内膜炎高危患者 2，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨苄西林；青霉素过敏者用克林霉素流行性脑脊髓膜炎 流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者，患者家庭中的儿童利福平（孕妇不用）环丙沙星（限成人）头孢曲松
12、流感嗜血杆菌脑膜炎 患者家庭中未经免疫接种的4 岁儿童有发病者的幼托机构中2 岁未经免疫的 儿童幼托机构在 60 天内发生 2 例以上患者，且 入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全 部工作人员预防用药利福平（孕妇不用）脾切除后儿童 定期接种肺炎链球菌、B 型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗5 岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉素 V 口服，直到满 5 岁5 岁以上儿童：每日青霉素口服，至少 1 年脾切除后/功能无脾者菌血症患镰状细胞贫血和地中海贫血的儿童（属 于功能无脾）根据年龄定期接种上述疫苗5 岁以下儿童：每日青霉素 V 口服，直到满 5 岁5 岁以上儿童：每日青霉素口服，有人 建议至
13、少用药至 18 岁出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或 头孢呋辛青霉素过敏者可予磺胺甲噁唑/甲氧苄 啶（SMZ/TMP）或克拉霉素新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎每例新生儿 四环素或红霉素眼药水滴眼艾滋病患者 CD4 细胞计数200/mm 3 者肺孢菌病造血干细胞移植及实体器官移植受者SMZ/TMP百日咳 主要为与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者 红霉素新生儿 B 组溶血性链球菌（GBS）感染孕妇有 GBS 菌尿症妊娠 3537 周阴道和肛拭培养筛查有 GBS寄殖孕妇有以下情况之一者：37 周早产；羊 膜早破18 小时；围产期发热，体温 38以 上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者青霉素 G氨苄
14、西林 青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性 者：克林霉素或红霉素实验室工作者不慎暴露于布鲁菌高危者（接触量多） 多西环素+利福平低危者（接触量少） 每周 2 次血清试验，转阳时开始用药，方案同上妊娠妇女 SMZ/TMP利福平实验室相关感染实验室工作者暴露于鼠疫耶尔森菌 多西环素或 SMZ/TM注： 1疟 P 疾、 甲型流感、 巨细 胞病毒感染、 对乙型或丙型病毒性肝炎或 HIV 患者血或其他 体液组织的职业暴露等寄 生虫或病毒感染时亦有预防用药指征，未包括在本表内。2高危患者：进行任何损伤牙龈组织、牙周区域或口腔黏膜操作伴有以下心脏基础疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心内膜炎病史；（3）心脏移植术后发生的瓣膜病变；（4）先天性心脏疾病合并以下情况：未纠正的发绀型先心病（包括姑息分流术） ，通过导管或手术途径植入异物或装置的先心手术后的前 6 个月，先心缺损修补术植入补片后仍有残留缺损及分
