1、1 / 8 当妊娠女性遭遇甲亢或甲减 解读 ATA 妊娠和产后期间甲状腺疾病诊治指南 戴为信 （ 北京协和医院 ） 来源：中国医学论坛报 2 / 8 2011年 7月 25日，美国甲状腺学会 (ATA)在线发布了妊娠和产后期间甲状腺疾病诊治指南 以下简称指南，全文见于甲状腺 (Thyroid)杂志 。新指南针对甲状腺功能检测、甲状腺功能减退 (简称甲减 )、甲状腺毒症、碘剂的使用、甲状腺抗体与流产或早产的关系、甲状腺结节与癌症的关系、产后甲状腺炎、妊娠期间甲状腺疾病的筛查及未来的研究领域等 9方面内容提出了 84个问题，并根据 1990年来发表的相关研究证据进行分析和评级，共形成 76条推荐意
2、见。 本文对该指南中关于甲减和甲状腺功能亢进(简称甲亢 )部分的推荐意见进行解读。 甲减和妊娠 妊娠临床 (或亚临床 )甲减和妊娠低甲状腺素血症的定义 因临床广泛应用超敏感促甲状腺激素 (TSH)检查，且妊娠期胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素 (hCG)有类 TSH作用，故 ATA重新界定了妊娠期 TSH正常 值：3 / 8 妊娠早期 TSH正常上限为 2.5 mIU/L，妊娠中期和妊娠晚期为 3.0 mIU/L。 若妊娠女性 TSH超过相应妊娠期正常值上限，应考虑为甲减。当妊娠女性 TSH 10 mIU/L时，不论游离甲状腺素 (FT4)是否正常，都应考虑为临床甲减。 妊娠亚临床甲减指 TSH在
3、 2.5 10 mIU/L范围内且 FT4正常。 妊娠低甲状腺素血症指孕妇 TSH正常，但 FT4低于参考范围 的第 5(极低甲状腺素血症 )或第 10百分位数值 (低甲状腺素血症 )。 妊娠甲减的危害 临床甲减可增加妊娠并发症风险，并可能增加胎儿发育过程中发生神经认知缺陷的风险。关于妊娠女性亚临床甲减对胎儿神经认知发育的影响，ATA认为其在生物学上可信，但临床证据不充分。关于妊娠低甲状腺素血症对胎儿的负面影响，也存在争议。 4 / 8 妊娠甲减的治疗 推荐口服左旋甲状腺素 (LT4)治疗，目标是妊娠早、中和晚期 TSH范围分别为 0.1 2.5 mIU/L、0.2 3.0 mIU/L和 0.
4、3 3.0 mIU/L。 甲减妊娠女性的监测 妊娠期机 体对 LT4的需求不同。 50% 80%甲减妊娠女性的孕期 LT4用量须增加 20% 50%才能满足机体需要。从妊娠 4 6周起，对外源性 LT4的需求开始不断增加，直至妊娠 16 20周 ;妊娠 20周后到分娩前 LT4需要量无显著变化 ;产后， LT4需要量又恢复到产前水平。故使用 LT4的妊娠女性，在妊娠16 20周前，每 4周检查 1次 TSH和 FT4;产后 6周须测定 TSH一次。 LT4治疗者若准备妊娠，应将 TSH维持在什么水平 因妊娠后胎盘分泌的 hCG可刺激甲状腺产生更多甲状腺激素，故妊娠女性的 TSH显著降低。为避免
5、妊娠早期 TSH升高， LT4治疗的甲减女性在准备妊5 / 8 娠前，须维持 TSH 2.5 mIU/L。若甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性者准备妊娠，可否用 LT4此类患者受孕率低、妊娠后流产率高、辅助生育成功率低且妊娠后 TSH易升高。 目前尚缺乏 LT4对单纯甲状腺抗体阳性妊娠女性影响的研究，推荐其妊娠后每 4 6周检测甲状腺功能 1次，若 TSH超过妊娠期正常值上限，则须用 LT4治疗。 甲亢和妊娠 病因 毒性弥漫性甲状腺肿 (Graves病 )是妊娠自身免疫性甲亢最主要的病因 ;妊娠甲亢常见的病因是hCG相关性暂时性甲亢，其发病率较 Graves病高。前者主要因促甲状腺激素受体抗体 (
6、TRAb)的刺激作用，后者主要与 hCG升高相关。若妊娠女性 TSH低下伴 FT4升高，则可诊断为甲亢。 妊娠期甲亢须鉴别诊断的主要是 Graves病和hCG相关性甲亢。若有 Graves病病史、体检有该病6 / 8 体征 (甲状腺肿、甲状腺相关性眼病和胫前黏液性水肿 )或 TRAb为阳性，即可诊断 Graves病。 hCG相关性甲亢一般发生在孕早期，伴呕心与呕吐，但 甲状腺肿及高代谢症状不明显， hCG显著升高，无甲状腺自身免疫性疾病的特征 ;妊娠 14 18周时，随着hCG的下降，甲状腺功能逐渐恢复正常。 危害 甲亢控制不佳易导致流产、妊娠期高血压疾病、早产、低体重新生儿、胎儿宫内生长发育
7、迟缓、死胎、甲亢危象和充血性心衰。 治疗 用药 抗甲状腺药物 (ATD)是妊娠甲亢的主要治疗方法。硫脲类药物最令人担忧的副作用是致畸，多发于使用甲巯咪唑 (MMI)时 ;而丙硫氧嘧啶 (PTU)可产生暴发性肝毒性。故 ATA建议治疗妊娠甲亢时：须向患者告知药物对胎儿的副作用 ;妊娠早期选用 PTU;妊娠中期和晚期换用 MMI。妊娠期甲亢不7 / 8 推荐 ATD联合 LT4治疗，除非治疗罕见的胎儿甲亢。 对于有哺乳需要的 Graves病患者，服用中等剂量的 ATD较安全 (PTU 300 mg/d， MMI 20 30 mg/d)，因 PTU严重的肝毒性，常作为甲亢哺乳患者的二线药物。 ATD
8、药物应于哺乳后立即分次服用。药物剂量 他巴唑 5 15mg/d或卡比马唑 10 15 mg/d或 PTU 50 300 mg/d，均分次服用。 外科治疗 妊娠甲亢很少手术治疗，若需要，理想的手术时间是妊娠中期 (妊娠 5 7个月 )。 如何发现胎儿甲亢 胎儿甲亢可通过超声发现，如胎心过速 (胎心率 170 次 /分，持续 10分钟 )、宫内生长发育迟缓、胎儿甲状腺肿、骨骺愈合过早、充血性心衰体征和胎儿水肿。 未控制的或 TRAb水平高的甲亢妊娠女性 (超过正常值上限 3倍以上 )，须行胎儿超声检查，监测胎心率、羊水量和胎儿甲状 腺肿。 8 / 8 脐带穿刺取血在临床极少应用，仅适用于母亲在口服 ATD治疗的甲状腺肿胎儿，或须确定是甲亢还是甲减的胎儿。
