住院病案首页填写说明及要求.pdf

1、1住院病案首页填写说明及要求（江苏省）住 院 病 案 首 页 按 照 2012 年 1 月 1 日 实 行 的 新 版 住 院 病 案 首 页 填 写 ， 并 按 照 江 苏 省 卫 生和 计 划 生 育 委 员 会 要 求 增 加 的 内 容 保 留 2002年 版 病 历 书 写 规 范 相 关 内 容 ， 病 案 首 页 的所 有 信 息 要 逐 项 认 真 填 写 ， 做 到 有 空 必 填 ， 如 栏 目 中 没 有 可 写 内 容 的 用 “ -” 表 示 。 无 手 术 、操 作 项 目 ， 只 在 手 术 、 操 作 名 称 项 下 的 第 一 个 空 栏 中 划 “ -” ；

2、 无 转 科 者 ， 只 在 转 入 科 别 的空 栏 中 划 “ -” ； 以 此 类 推 。 例 如 ： 在 其 他 诊 断 栏 目 中 ， 患 者 只 有 一 项 诊 断 可 填 写 ， 则 在 已填 写 诊 断 项 下 的 第 一 个 空 栏 中 划 “ -” 即 可 ， 余 下 的 空 栏 和 与 其 相 应 的 “ 出 院 情 况 ” 、 “ ICD10编 码 ” 的 空 栏 不 需 要 逐 个 划 “ -” ； 已 划 “ -” 的 空 栏 及 其 以 下 的 空 栏 不 得 再 填 写 内 容 。住院病案首页部分项目填写说明一 、 基 本 要 求（ 一 ） 凡 本 次 修 订

3、的 病 案 首 页 与 前 一 版 病 案 首 页 相 同 的 项 目 ， 未 就 项 目 填 写 内 容 进 行 说明 的 ， 仍 按 照 卫 生 部 关 于 修 订 下 发 住 院 病 案 首 页 的 通 知 （ 卫 医 发 2001 286号 ） 执 行 。（ 二 ） 签 名 部 分 可 由 相 应 医 师 、 护 士 、 编 码 员 手 写 签 名 或 使 用 可 靠 的 电 子 签 名 。（ 三 ） 凡 栏 目 中 有 “ ” 的 ， 应 当 在 “ ” 内 填 写 适 当 阿 拉 伯 数 字 。 栏 目 中 没 有 可 填 写内 容 的 ， 填 写 “ -” 。 如 ： 联 系 人

4、 没 有 电 话 ， 在 电 话 处 填 写 “ -” 。（ 四 ） 疾 病 编 码 ： 指 患 者 所 罹 患 疾 病 的 标 准 编 码 。 目 前 按 照 全 国 统 一 的 ICD-10 编 码 执行 。 （ 五 ） 病 案 首 页 背 面 中 空 白 部 分 留 给 各 省 级 卫 生 行 政 部 门 结 合 医 院 级 别 类 别 增 加 具 体 项目 。 二 、 部 分 项 目 填 写 说 明（ 一 ） “ 医 疗 机 构 ” 指 患 者 住 院 诊 疗 所 在 的 医 疗 机 构 名 称 ， 按 照 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 登 记 的 机 构 名 称 填 写 。 组

5、 织 机 构 代 码 目 前 按 照 WS218-2002卫 生 机 构 （ 组 织 ） 分 类 与 代 码 标准 填 写 ， 代 码 由 8 位 本 体 代 码 、 连 字 符 和 1 位 检 验 码 组 成 。（ 二 ） 医 疗 付 费 方 式 分 为 ： 1.城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 ； 2.城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 ； 3.新 型 农 村 合 作 医 疗 ； 4.贫 困 救 助 ； 5.商 业 医 疗 保 险 ； 6.全 公 费 ； 7.全 自 费 ； 8.其 他 社 会 保 险 ；9.其 他 。 应 当 根 据 患 者 付 费 方 式 在 “ ” 内 填

6、写 相 应 阿 拉 伯 数 字 。 其 他 社 会 保 险 指 生 育 保 险 、工 伤 保 险 、 农 民 工 保 险 等 。（ 三 ） 健 康 卡 号 ： 在 已 统 一 发 放 “ 中 华 人 民 共 和 国 居 民 健 康 卡 ” 的 地 区 填 写 健 康 卡 号 码 ，尚 未 发 放 “ 健 康 卡 ” 的 地 区 填 写 “ 就 医 卡 号 ” 等 患 者 识 别 码 或 暂 不 填 写 。（ 四 ） “ 第 N 次 住 院 ” 指 患 者 在 本 医 疗 机 构 住 院 诊 治 的 次 数 。（ 五 ） 病 案 号 ： 指 本 医 疗 机 构 为 患 者 住 院 病 案 设 置

7、 的 唯 一 性 编 码 。 原 则 上 ， 同 一 患 者 在同 一 医 疗 机 构 多 次 住 院 应 当 使 用 同 一 病 案 号 。2（ 六 ） 年 龄 ： 指 患 者 的 实 足 年 龄 ， 为 患 者 出 生 后 按 照 日 历 计 算 的 历 法 年 龄 。 年 龄 满 1周 岁 的 ， 以 实 足 年 龄 的 相 应 整 数 填 写 ； 年 龄 不 足 1周 岁 的 ， 按 照 实 足 年 龄 的 月 龄 填 写 ， 以 分数 形 式 表 示 ： 分 数 的 整 数 部 分 代 表 实 足 月 龄 ， 分 数 部 分 分 母 为 30， 分 子 为 不 足 1个 月 的 天数

8、 ， 如 “ 2 15/30月 ” 代 表 患 儿 实 足 年 龄 为 2个 月 又 15天 。（ 七 ） 从 出 生 到 28 天 为 新 生 儿 期 。 出 生 日 为 第 0天 。 产 妇 病 历 应 当 填 写 “ 新 生 儿 出 生体 重 ” ； 新 生 儿 期 住 院 的 患 儿 应 当 填 写 “ 新 生 儿 出 生 体 重 ” 、 “ 新 生 儿 入 院 体 重 ” 。 新 生 儿出 生 体 重 指 患 儿 出 生 后 第 一 小 时 内 第 一 次 称 得 的 重 量 ， 要 求 精 确 到 10 克 ； 新 生 儿 入 院 体 重指 患 儿 入 院 时 称 得 的 重 量

9、， 要 求 精 确 到 10 克 。（ 八 ） 出 生 地 ： 指 患 者 出 生 时 所 在 地 点 。（ 九 ） 籍 贯 ： 指 患 者 祖 居 地 或 原 籍 。（ 十 ） 身 份 证 号 ： 除 无 身 份 证 号 或 因 其 他 特 殊 原 因 无 法 采 集 者 外 ， 住 院 患 者 入 院 时 要 如实 填 写 18 位 身 份 证 号 。（ 十 一 ） 职 业 ： 按 照 国 家 标 准 个 人 基 本 信 息 分 类 与 代 码 （ GB/T2261.4） 要 求 填 写 ，共 13 种 职 业 ： 11.国 家 公 务 员 、 13.专 业 技 术 人 员 、 17.职

10、员 、 21.企 业 管 理 人 员 、 24.工 人 、27.农 民 、 31.学 生 、 37.现 役 军 人 、 51.自 由 职 业 者 、 54.个 体 经 营 者 、 70.无 业 人 员 、 80.退（ 离 ） 休 人 员 、 90.其 他 。 根 据 患 者 情 况 ， 填 写 职 业 名 称 ， 如 ： 职 员 。（ 十 二 ） 婚 姻 ： 指 患 者 在 住 院 时 的 婚 姻 状 态 。 可 分 为 ： 1.未 婚 ； 2.已 婚 ； 3.丧 偶 ； 4.离 婚 ； 9.其 他 。 应 当 根 据 患 者 婚 姻 状 态 在 “ ” 内 填 写 相 应 阿 拉 伯 数 字

11、 。（ 十 三 ） 现 住 址 ： 指 患 者 来 院 前 近 期 的 常 住 地 址 。（ 十 四 ） 户 口 地 址 ： 指 患 者 户 籍 登 记 所 在 地 址 ， 按 户 口 所 在 地 填 写 。（ 十 五 ） 工 作 单 位 及 地 址 ： 指 患 者 在 就 诊 前 的 工 作 单 位 及 地 址 。（ 十 六 ） 联 系 人 “ 关 系 ” ： 指 联 系 人 与 患 者 之 间 的 关 系 ， 参 照 家 庭 关 系 代 码 国 家 标准 （ GB/T4761） 填 写 ： 1.配 偶 ， 2.子 ， 3.女 ， 4.孙 子 、 孙 女 或 外 孙 子 、 外 孙 女 ，

12、5.父 母 ， 6.祖 父 母 或 外 祖 父 母 ， 7.兄 、 弟 、 姐 、 妹 ， 8/9.其 他 。 根 据 联 系 人 与 患 者 实 际 关 系 情 况 填 写 ，如 ： 孙 子 。 对 于 非 家 庭 关 系 人 员 ， 统 一 使 用 “ 其 他 ” ， 并 可 附 加 说 明 ， 如 ： 同 事 。（ 十 七 ） 入 院 途 径 ： 指 患 者 收 治 入 院 治 疗 的 来 源 ， 经 由 本 院 急 诊 、 门 诊 诊 疗 后 入 院 ， 或经 由 其 他 医 疗 机 构 诊 治 后 转 诊 入 院 ， 或 其 他 途 径 入 院 。（ 十 八 ） 转 科 科 别 ：

13、如 果 超 过 一 次 以 上 的 转 科 ， 用 “ ” 转 接 表 示 。（ 十 九 ） 实 际 住 院 天 数 ： 入 院 日 与 出 院 日 只 计 算 一 天 ， 例 如 ： 2011年 6月 12日 入 院 ，2011年 6 月 15 日 出 院 ， 计 住 院 天 数 为 3天 。（ 二 十 ） 门 （ 急 ） 诊 诊 断 ： 指 患 者 在 住 院 前 ， 由 门 （ 急 ） 诊 接 诊 医 师 在 住 院 证 上 填 写 的门 （ 急 ） 诊 诊 断 。（ 二 十 一 ） 出 院 诊 断 ： 指 患 者 出 院 时 ， 临 床 医 师 根 据 患 者 所 做 的 各 项 检

14、查 、 治 疗 、 转 归以 及 门 急 诊 诊 断 、 手 术 情 况 、 病 理 诊 断 等 综 合 分 析 得 出 的 最 终 诊 断 。31.主 要 诊 断 ： 指 患 者 出 院 过 程 中 对 身 体 健 康 危 害 最 大 ， 花 费 医 疗 资 源 最 多 ， 住 院 时 间 最长 的 疾 病 诊 断 。 外 科 的 主 要 诊 断 指 患 者 住 院 接 受 手 术 进 行 治 疗 的 疾 病 ； 产 科 的 主 要 诊 断 指 产科 的 主 要 并 发 症 或 伴 随 疾 病 。2.其 他 诊 断 ： 除 主 要 诊 断 及 医 院 感 染 名 称 （ 诊 断 ） 外 的

15、其 他 诊 断 ， 包 括 并 发 症 和 合 并 症 。（ 二 十 二 ） 入 院 病 情 ： 指 对 患 者 入 院 时 病 情 评 估 情 况 。 将 “ 出 院 诊 断 ” 与 入 院 病 情 进 行比 较 ， 按 照 “ 出 院 诊 断 ” 在 患 者 入 院 时 是 否 已 具 有 ， 分 为 ： 1.有 ； 2.临 床 未 确 定 ； 3.情 况 不明 ； 4.无 。 根 据 患 者 具 体 情 况 ， 在 每 一 出 院 诊 断 后 填 写 相 应 的 阿 拉 伯 数 字 。1.有 ： 对 应 本 出 院 诊 断 在 入 院 时 就 已 明 确 。 例 如 ， 患 者 因 “

16、乳 腺 癌 ” 入 院 治 疗 ， 入 院 前已 经 钼 靶 、 针 吸 细 胞 学 检 查 明 确 诊 断 为 “ 乳 腺 癌 ” ， 术 后 经 病 理 亦 诊 断 为 乳 腺 癌 。2.临 床 未 确 定 ： 对 应 本 出 院 诊 断 在 入 院 时 临 床 未 确 定 ， 或 入 院 时 该 诊 断 为 可 疑 诊 断 。 例如 ： 患 者 因 “ 乳 腺 恶 性 肿 瘤 不 除 外 ” 、 “ 乳 腺 癌 ？ ” 或 “ 乳 腺 肿 物 ” 入 院 治 疗 ， 因 确 少 病 理结 果 ， 肿 物 性 质 未 确 定 ， 出 院 时 有 病 理 诊 断 明 确 为 乳 腺 癌 或

17、乳 腺 纤 维 瘤 。3.情 况 不 明 ： 对 应 本 出 院 诊 断 在 入 院 时 情 况 不 明 。 例 如 ： 乙 型 病 毒 性 肝 炎 的 窗 口 期 、 社区 获 得 性 肺 炎 的 潜 伏 期 ， 因 患 者 入 院 时 处 于 窗 口 期 或 潜 伏 期 ， 故 入 院 时 未 能 考 虑 此 诊 断 或 主观 上 未 能 明 确 此 诊 断 。4.无 ： 在 住 院 期 间 新 发 生 的 ， 入 院 时 明 确 无 对 应 本 出 院 诊 断 的 诊 断 条 目 。 例 如 ： 患 者 出现 围 术 期 心 肌 梗 死 。（ 二 十 三 ） 损 伤 、 中 毒 的 外

18、部 原 因 ： 指 造 成 损 伤 的 外 部 原 因 及 引 起 中 毒 的 物 质 ， 如 ： 意外 触 电 、 房 屋 着 火 、 公 路 上 汽 车 翻 车 、 误 服 农 药 。 不 可 以 笼 统 填 写 车 祸 、 外 伤 等 。 应 当 填 写损 伤 、 中 毒 的 标 准 编 码 。（ 二 十 四 ） 病 理 诊 断 ： 指 各 种 活 检 、 细 胞 学 检 查 及 尸 检 的 诊 断 ， 包 括 术 中 冰 冻 的 病 理 结 果 。病 理 号 ： 填 写 病 理 标 本 编 号 。（ 二 十 五 ） 药 物 过 敏 ： 指 患 者 在 本 次 住 院 治 疗 以 及 既

19、 往 就 诊 过 程 中 ， 明 确 的 药 物 过 敏 史 ，并 填 写 引 发 过 敏 反 应 的 具 体 药 物 ， 如 ： 青 霉 素 。（ 二 十 六 ） 死 亡 患 者 尸 检 ： 指 对 死 亡 患 者 的 机 体 进 行 剖 验 ， 以 明 确 死 亡 原 因 。 非 死 亡 患者 应 当 在 “ ” 内 填 写 “ -” 。（ 二 十 七 ） 血 型 ： 指 在 本 次 住 院 期 间 进 行 血 型 检 查 明 确 ， 或 既 往 病 历 资 料 能 够 明 确 的 患者 血 型 。 根 据 患 者 实 际 情 况 填 写 相 应 的 阿 拉 伯 数 字 ： 1.A； 2.

20、B； 3.O； 4.AB； 5.不 详 ； 6.未查 。 如 果 患 者 无 既 往 血 型 资 料 ， 本 次 住 院 也 未 进 行 血 型 检 查 ， 则 按 照 “ 6.未 查 ” 填 写 。 “ Rh”根 据 患 者 血 型 检 查 结 果 填 写 。（ 二 十 八 ） 签 名 。1.医 师 签 名 要 能 体 现 三 级 医 师 负 责 制 。 三 级 医 师 指 住 院 医 师 、 主 治 医 师 和 具 有 副 主 任 医师 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 的 医 师 。 在 三 级 医 院 中 ， 病 案 首 页 中 “ 科 主 任 ” 栏 签 名 可 以 由

21、4病 区 负 责 医 师 代 签 ， 其 他 级 别 的 医 院 必 须 由 科 主 任 亲 自 签 名 ， 如 有 特 殊 情 况 ， 可 以 指 定 主 管病 区 的 负 责 医 师 代 签 。2.责 任 护 士 ： 指 在 已 开 展 责 任 制 护 理 的 科 室 ， 负 责 本 患 者 整 体 护 理 的 责 任 护 士 。3.编 码 员 ： 指 负 责 病 案 编 目 的 分 类 人 员 。4.质 控 医 师 ： 指 对 病 案 终 末 质 量 进 行 检 查 的 医 师 。5.质 控 护 士 ： 指 对 病 案 终 末 质 量 进 行 检 查 的 护 士 。6.质 控 日 期 ：

22、 由 质 控 医 师 填 写 。（ 二 十 九 ） 手 术 及 操 作 编 码 ： 目 前 按 照 全 国 统 一 的 ICD-9-CM-3编 码 执 行 。 表 格 中 第 一行 应 当 填 写 本 次 住 院 的 主 要 手 术 和 操 作 编 码 。（ 三 十 ） 手 术 级 别 ： 指 按 照 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 办 法 （ 卫 医 政 发 2009 18号 ）要 求 ， 建 立 手 术 分 级 管 理 制 度 。 根 据 风 险 性 和 难 易 程 度 不 同 ， 手 术 分 为 四 级 ， 填 写 相 应 手 术级 别 对 应 的 阿 拉 伯 数 字 ：1.一

23、级 手 术 （ 代 码 为 1） ： 指 风 险 较 低 、 过 程 简 单 、 技 术 难 度 低 的 普 通 手 术 ；2.二 级 手 术 （ 代 码 为 2） ： 指 有 一 定 风 险 、 过 程 复 杂 程 度 一 般 、 有 一 定 技 术 难 度 的 手 术 ；3.三 级 手 术 （ 代 码 为 3） ： 指 风 险 较 高 、 过 程 较 复 杂 、 难 度 较 大 的 手 术 ；4.四 级 手 术 （ 代 码 为 4） ： 指 风 险 高 、 过 程 复 杂 、 难 度 大 的 重 大 手 术 。（ 三 十 一 ） 手 术 及 操 作 名 称 ： 指 手 术 及 非 手 术

24、操 作 （ 包 括 诊 断 及 治 疗 性 操 作 ， 如 介 入 操作 ） 名 称 。 表 格 中 第 一 行 应 当 填 写 本 次 住 院 的 主 要 手 术 和 操 作 名 称 。（ 三 十 二 ） 切 口 愈 合 等 级 ， 按 以 下 要 求 填 写 ：切 口 分 组 切 口 等 级 /愈 合 类 别 内 涵0 类 切 口 有 手 术 ， 但 体 表 无 切 口 或 腔 镜 手 术 切 口 类 切 口 /甲 无 菌 切 口 /切 口 愈 合 良 好 /乙 无 菌 切 口 /切 口 愈 合 欠 佳 /丙 无 菌 切 口 /切 口 化 脓 /其 他 无 菌 切 口 /出 院 时 切 口

25、 愈 合 情 况 不 确 定 类 切 口 /甲 沾 染 切 口 /切 口 愈 合 良 好 /乙 沾 染 切 口 /切 口 愈 合 欠 佳 /丙 沾 染 切 口 /切 口 化 脓 /其 他 沾 染 切 口 /出 院 时 切 口 愈 合 情 况 不 确 定 类 切 口 /甲 感 染 切 口 /切 口 愈 合 良 好 /乙 感 染 切 口 /切 口 欠 佳 /丙 感 染 切 口 /切 口 化 脓 /其 他 感 染 切 口 /出 院 时 切 口 愈 合 情 况 不 确 定51.0类 切 口 ： 指 经 人 体 自 然 腔 道 进 行 的 手 术 以 及 经 皮 腔 镜 手 术 ， 如 经 胃 腹 腔

26、镜 手 术 、 经脐 单 孔 腹 腔 镜 手 术 等 。2.愈 合 等 级 “ 其 他 ” ： 指 出 院 时 切 口 未 达 到 拆 线 时 间 ， 切 口 未 拆 线 或 无 需 拆 线 ， 愈 合 情况 尚 未 明 确 的 状 态 。（ 三 十 三 ） 麻 醉 方 式 ： 指 为 患 者 进 行 手 术 、 操 作 时 使 用 的 麻 醉 方 法 ， 如 全 麻 、 局 麻 、 硬膜 外 麻 等 。（ 三 十 四 ） 离 院 方 式 ： 指 患 者 本 次 住 院 出 院 的 方 式 ， 填 写 相 应 的 阿 拉 伯 数 字 。 主 要 包 括 ：1.医 嘱 离 院 （ 代 码 为 1

27、） ： 指 患 者 本 次 治 疗 结 束 后 ， 按 照 医 嘱 要 求 出 院 ， 回 到 住 地 进 一步 康 复 等 情 况 。2.医 嘱 转 院 （ 代 码 为 2） ： 指 医 疗 机 构 根 据 诊 疗 需 要 ， 将 患 者 转 往 相 应 医 疗 机 构 进 一 步诊 治 ， 用 于 统 计 “ 双 向 转 诊 ” 开 展 情 况 。 如 果 接 收 患 者 的 医 疗 机 构 明 确 ， 需 要 填 写 转 入 医 疗机 构 的 名 称 。3.医 嘱 转 社 区 卫 生 服 务 机 构 /乡 镇 卫 生 院 （ 代 码 为 3） ： 指 医 疗 机 构 根 据 患 者 诊

28、疗 情 况 ，将 患 者 转 往 相 应 社 区 卫 生 服 务 机 构 进 一 步 诊 疗 、 康 复 ， 用 于 统 计 “ 双 向 转 诊 ” 开 展 情 况 。 如果 接 收 患 者 的 社 区 卫 生 服 务 机 构 明 确 ， 需 要 填 写 社 区 卫 生 服 务 机 构 /乡 镇 卫 生 院 名 称 。4.非 医 嘱 离 院 （ 代 码 为 4） ： 指 患 者 未 按 照 医 嘱 要 求 而 自 动 离 院 ， 如 ： 患 者 疾 病 需 要 住院 治 疗 ， 但 患 者 出 于 个 人 原 因 要 求 出 院 ， 此 种 出 院 并 非 由 医 务 人 员 根 据 患 者

29、病 情 决 定 ， 属 于非 医 嘱 离 院 。5.死 亡 （ 代 码 为 5） 。 指 患 者 在 住 院 期 间 死 亡 。6.其 他 （ 代 码 为 9） ： 指 除 上 述 5 种 出 院 去 向 之 外 的 其 他 情 况 。（ 三 十 五 ） 是 否 有 出 院 31 天 内 再 住 院 计 划 ： 指 患 者 本 次 住 院 出 院 后 31 天 内 是 否 有 诊 疗需 要 的 再 住 院 安 排 。 如 果 有 再 住 院 计 划 ， 则 需 要 填 写 目 的 ， 如 ： 进 行 二 次 手 术 。（ 三 十 六 ） 颅 脑 损 伤 患 者 昏 迷 时 间 ： 指 颅 脑

30、损 伤 的 患 者 昏 迷 的 时 间 合 计 ， 按 照 入 院 前 、入 院 后 分 别 统 计 ， 间 断 昏 迷 的 填 写 各 段 昏 迷 时 间 的 总 和 。 只 有 颅 脑 损 伤 的 患 者 需 要 填 写 昏 迷时 间 。（ 三 十 七 ） 住 院 费 用 ： 总 费 用 指 患 者 住 院 期 间 发 生 的 与 诊 疗 有 关 的 所 有 费 用 之 和 ， 凡 可由 医 院 信 息 系 统 提 供 住 院 费 用 清 单 的 ， 住 院 病 案 首 页 中 可 不 填 写 。 已 实 现 城 镇 职 工 、 城 镇 居民 基 本 医 疗 保 险 或 新 农 合 即 时

31、 结 报 的 地 区 ， 应 当 填 写 “ 自 付 金 额 ” 。住 院 费 用 共 包 括 以 下 10 个 费 用 类 型 ：1.综 合 医 疗 服 务 类 ： 各 科 室 共 同 使 用 的 医 疗 服 务 项 目 发 生 的 费 用 。（ 1） 一 般 医 疗 服 务 费 ： 包 括 诊 查 费 、 床 位 费 、 会 诊 费 、 营 养 咨 询 等 费 用 。（ 2） 一 般 治 疗 操 作 费 ： 包 括 注 射 、 清 创 、 换 药 、 导 尿 、 吸 氧 、 抢 救 、 重 症 监 护 等 费 用 。（ 3） 护 理 费 ： 患 者 住 院 期 间 等 级 护 理 费 用

32、及 专 项 护 理 费 用 。（ 4） 其 他 费 用 ： 病 房 取 暖 费 、 病 房 空 调 费 、 救 护 车 使 用 费 、 尸 体 料 理 费 等 。62.诊 断 类 ： 用 于 诊 断 的 医 疗 服 务 项 目 发 生 的 费 用（ 1） 病 理 诊 断 费 ： 患 者 住 院 期 间 进 行 病 理 学 有 关 检 查 项 目 费 用 。（ 2） 实 验 室 诊 断 费 ： 患 者 住 院 期 间 进 行 各 项 实 验 室 检 验 费 用 。（ 3） 影 像 学 诊 断 费 ： 患 者 住 院 期 间 进 行 透 视 、 造 影 、 CT、 磁 共 振 检 查 、 B 超

33、检 查 、 核素 扫 描 、 PET等 影 像 学 检 查 费 用 。（ 4） 临 床 诊 断 项 目 费 ： 临 床 科 室 开 展 的 其 他 用 于 诊 断 的 各 种 检 查 项 目 费 用 。 包 括 有 关内 镜 检 查 、 肛 门 指 诊 、 视 力 检 测 等 项 目 费 用 。3.治 疗 类 ：（ 1） 非 手 术 治 疗 项 目 费 ： 临 床 利 用 无 创 手 段 进 行 治 疗 的 项 目 产 生 的 费 用 。 包 括 高 压 氧舱 、 血 液 净 化 、 精 神 治 疗 、 临 床 物 理 治 疗 等 。 临 床 物 理 治 疗 指 临 床 利 用 光 、 电 、

34、 热 等 外 界 物理 因 素 进 行 治 疗 的 项 目 产 生 的 费 用 ， 如 放 射 治 疗 、 放 射 性 核 素 治 疗 、 聚 焦 超 声 治 疗 等 项 目 产生 的 费 用 。（ 2） 手 术 治 疗 费 ： 临 床 利 用 有 创 手 段 进 行 治 疗 的 项 目 产 生 的 费 用 。 包 括 麻 醉 费 及 各 种介 入 、 孕 产 、 手 术 治 疗 等 费 用 。4.康 复 类 ： 对 患 者 进 行 康 复 治 疗 产 生 的 费 用 。 包 括 康 复 评 定 和 治 疗 。5.中 医 类 ： 利 用 中 医 手 段 进 行 治 疗 产 生 的 费 用 。6

35、.西 药 类 ： 包 括 有 机 化 学 药 品 、 无 机 化 学 药 品 和 生 物 制 品 费 用 。（ 1） 西 药 费 ： 患 者 住 院 期 间 使 用 西 药 所 产 生 的 费 用 。（ 2） 抗 菌 药 物 费 用 ： 患 者 住 院 期 间 使 用 抗 菌 药 物 所 产 生 的 费 用 ， 包 含 于 “ 西 药 费 ” 中 。7.中 药 类 ： 包 括 中 成 药 和 中 草 药 费 用 。（ 1） 中 成 药 费 ： 患 者 住 院 期 间 使 用 中 成 药 所 产 生 的 费 用 。 中 成 药 是 以 中 草 药 为 原 料 ，经 制 剂 加 工 制 成 各 种

36、 不 同 剂 型 的 中 药 制 品 。（ 2） 中 草 药 费 ： 患 者 住 院 期 间 使 用 中 草 药 所 产 生 的 费 用 。 中 草 药 主 要 由 植 物 药 （ 根 、茎 、 叶 、 果 ） 、 动 物 药 （ 内 脏 、 皮 、 骨 、 器 官 等 ） 和 矿 物 药 组 成 。8.血 液 和 血 液 制 品 类 ：（ 1） 血 费 ： 患 者 住 院 期 间 使 用 临 床 用 血 所 产 生 的 费 用 ， 包 括 输 注 全 血 、 红 细 胞 、 血 小板 、 白 细 胞 、 血 浆 的 费 用 。 医 疗 机 构 对 患 者 临 床 用 血 的 收 费 包 括

37、血 站 供 应 价 格 、 配 血 费 和 储血 费 。（ 2） 白 蛋 白 类 制 品 费 ： 患 者 住 院 期 间 使 用 白 蛋 白 的 费 用 。（ 3） 球 蛋 白 类 制 品 费 ： 患 者 住 院 期 间 使 用 球 蛋 白 的 费 用 。（ 4） 凝 血 因 子 类 制 品 费 ： 患 者 住 院 期 间 使 用 凝 血 因 子 的 费 用 。（ 5） 细 胞 因 子 类 制 品 费 ： 患 者 住 院 期 间 使 用 细 胞 因 子 的 费 用 。9.耗 材 类 ： 当 地 卫 生 、 物 价 管 理 部 门 允 许 单 独 收 费 的 耗 材 。 按 照 医 疗 服 务

38、项 目 所 属 类 别对 一 次 性 医 用 耗 材 进 行 分 类 。 “ 诊 断 类 ” 操 作 项 目 中 使 用 的 耗 材 均 归 入 “ 检 查 用 一 次 性 医 用7材 料 费 ” ； 除 “ 手 术 治 疗 ” 外 的 其 他 治 疗 和 康 复 项 目 （ 包 括 “ 非 手 术 治 疗 ” 、 “ 临 床 物 理 治疗 ” 、 “ 康 复 ” 、 “ 中 医 治 疗 ” ） 中 使 用 的 耗 材 均 列 入 “ 治 疗 用 一 次 性 医 用 材 料 费 ” ； “ 手术 治 疗 ” 操 作 项 目 中 使 用 的 耗 材 均 归 入 “ 手 术 用 一 次 性 医 用

39、 材 料 费 ” 。（ 1） 检 查 用 一 次 性 医 用 材 料 费 ： 患 者 住 院 期 间 检 查 检 验 所 使 用 的 一 次 性 医 用 材 料 费 用 。（ 2） 治 疗 用 一 次 性 医 用 材 料 费 ： 患 者 住 院 期 间 治 疗 所 使 用 的 一 次 性 医 用 材 料 费 用 。（ 3） 手 术 用 一 次 性 医 用 材 料 费 ： 患 者 住 院 期 间 进 行 手 术 、 介 入 操 作 时 所 使 用 的 一 次 性医 用 材 料 费 用 。10.其 他 类 ：其 他 费 ： 患 者 住 院 期 间 未 能 归 入 以 上 各 类 的 费 用 总 和

40、 。（ 三 十 八 ） 主 要 诊 断 治 疗 转 归1.治 愈 :指 疾 病 经 治 疗 后 症 状 消 失 ， 功 能 完 全 恢 复 或 功 能 只 受 到 轻 微 的 损 害 。2.好 转 :指 疾 病 经 治 疗 后 ， 症 状 减 轻 ， 功 能 有 所 改 善 。3.未 愈 :指 疾 病 经 治 疗 后 病 情 无 明 显 变 化 或 恶 化 。（ 三 十 九 ） 诊 断 符 合 情 况（ 1） 符 合 :指 主 要 诊 断 完 全 相 符 或 基 本 符 合 （ 存 在 明 显 的 相 符 或 相 似 之 处 ） 。 当 所 列 主要 诊 断 与 相 比 较 的 前 三 项 诊

41、 断 其 中 之 一 相 符 时 计 为 符 合 。（ 2） 不 符 合 :指 主 要 诊 断 与 相 比 较 的 前 三 项 诊 断 不 相 符 。（ 3） 不 确 定 :指 疑 诊 或 以 症 状 、 体 征 、 检 查 发 现 代 替 诊 断 ， 因 而 无 法 作 出 判 别 。（ 4） 临 床 与 病 理 :临 床 指 出 院 诊 断 。 出 院 诊 断 与 病 理 诊 断 符 合 判 定 标 准 如 下 ： 出 院 主 要 诊 断 为 肿 瘤 ， 无 论 病 理 诊 断 为 良 性 或 恶 性 ， 均 视 为 符 合 。 出 院 主 要 诊 断 为 炎 症 ， 无 论 病 理 诊

42、断 是 特 异 性 感 染 或 非 特 异 性 感 染 ， 均 视 为 符 合 。 病 理 诊 断 与 出 院 诊 断 前 三 项 诊 断 其 中 之 一 相 符 ， 计 为 符 合 。 病 理 报 告 未 作 诊 断 结 论 ， 但 其 描 述 与 出 院 诊 断 前 三 项 诊 断 相 关 ， 为 不 肯 定 。（ 四 十 ） 抢 救 情 况抢 救 :指 对 具 有 生 命 危 险 （ 生 命 体 征 不 平 稳 ） 患 者 的 抢 救 。抢 救 次 数 及 抢 救 成 功 标 准 ：（ 1） 对 于 危 重 患 者 的 连 续 抢 救 使 其 病 情 得 到 缓 解 ， 按 一 次 抢

43、救 成 功 计 算 。（ 2） 经 抢 救 的 患 者 ， 病 情 平 稳 24小 时 以 上 再 次 出 现 危 重 情 况 需 要 进 行 抢 救 ， 按 第 二 次抢 救 计 算 。（ 3） 如 果 患 者 有 数 次 抢 救 ， 最 后 一 次 抢 救 无 效 而 死 亡 ， 则 前 几 次 抢 救 计 为 抢 救 成 功 ，最 后 一 次 为 抢 救 失 败 。（ 4） 慢 性 消 耗 性 疾 病 患 者 的 临 终 前 救 护 ， 不 按 抢 救 计 算 。（ 5） 危 重 病 的 诊 断 和 抢 救 成 功 标 准 参 照 江 苏 省 急 危 重 病 诊 断 标 准 和 抢 救 成 功 标 准 执 行 。8（ 6） 每 一 次 抢 救 均 应 在 病 程 记 录 中 有 抢 救 记 录 ， 无 记 录 者 不 按 抢 救 计 算 。（ 四 十 一 ） 临 床 路 径 管 理新 入 院 病 人 首 次 病 程 录 中 予 以 说 明 是 否 符 合 入 临 床 路 径 管 理 ， 病 人 出 院 后 根 据 病 人 在 院期 间 的 治 疗 情 况 给 予 评 价 ， 在 相 应 的 “ ” 内 填 写 相 应 阿 拉 伯 数 字 。（ 四 十 二 ） 中 医 住 院 病 案 首 页 填 写 按 中 医 药 局 规 定 执 行 。