1、心搏骤停 心肺脑复苏,一、概述心搏骤停（sudden cardiac arrest , SCA）是指心脏射血功能的突然终止，是心脏性猝死的最主要原因。心脏性猝死（sudden cardiac death ）是指急性症状发作后1小时内以意识突然丧失为特征、由心脏原因引起的死亡。,第一部分 心搏骤停,（一）引起心搏骤停的4种常见心律失常,1、心室颤动，又称室颤（VF）。2、无脉性室性心动过速(PVT或VT)。3、无脉性电活动（PEA）：电-机械分离。4、心室停搏。,心室颤动 ventricular fibrillation,心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩)ECG: QRS波群消失，代之以振
2、幅与频率极不规则的颤动波，频率200500次/分,无脉性室速 即室速的频率极快，伴有血流动力学障碍或心室完全丧失 射血功能。,无脉性电活动（PEA）,electro-mechanical dissociation, EMD缓慢无效的心室自主节律 ，QRS波群宽而畸形，低振幅，2030次/分以下,心室停顿,心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波。,（二）心搏骤停后病理生理变化,1、心搏骤停后，心泵的功能完全丧失，血液循环停止。血氧浓度显著降低，全身组织器官处于缺血缺氧状态，造成内环境的紊乱。时间过长会发生不可逆性损伤。2、心搏骤停后，体内各种主要器官对无氧、缺血的耐受能力或阈值是不同的。中
3、枢神经系统对此耐受程度最差。脑组织重量只占体重的2%，静息时氧摄取量占人体总氧摄取量的20%，血液供应量为心排出量的15%，故最易受损。3、脑组织耗氧量高，能量储存少，无氧代谢能力有限。因此，在正常体温下，心脏停博46分钟，即可造成“不可逆转”的脑损伤。,二、心搏骤停常见原因,可分为两大类： 心源性心搏骤停，因心脏本身的病变所致； 非心源性心搏骤停，因其他疾患或因素影响 到心脏所致。,（一）心源性原因,1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：80%2、心肌病变：5%15%，急性病毒性心肌炎、原发性心肌病等。3、严重缓慢性心律失常和心室停顿等。,（二）非心源性原因,1、各种原因所致呼吸停止：气道异物、溺水
4、、窒息，脑血管意外等。2、严重的电解质与酸碱平衡失调：低血钾、高血钾，酸中毒等。3、突然意外事件：如严重创伤、电击伤等。4、其他：如低血容量、各种药物中毒或过敏反应、诊断性检查（血管造影）等。,导致心脏骤停的病理生理基础：1）直接或间接影响心脏电活动和生理功能2）引起心肌收缩力减弱3）心排出量降低4）引起冠状动脉灌注不足5）心律失常,三、心搏骤停的临床表现及判断,1、临床表现心搏骤停后，血流运行立即停止，由于 脑组织对缺氧最敏感，临床上以神经系统和 循环系统的症状最为明显，具体表现是：,1）意识突然丧失或伴有短阵抽搐； 2）心音消失，脉搏扪不到，血压测不到； 3）呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性
5、呼吸， 后即停止， 多发生在心搏骤停后30秒内； 4）面色苍白或发绀； 5）瞳孔散大、固定。,2、判 断最可靠而出现较早的临床征象是意识丧失伴以大动脉搏动消失，成人通常是检查颈动脉搏动，亦可触摸股动脉，儿童可检查肱动脉搏动。其他表现如瞳孔散大也是重要的表征。,第二部分 心肺脑复苏,对危重病人处于濒死阶段的抢救性医疗措施称为复苏术。针对心搏骤停的抢救，现代心肺复苏方法于20世纪50、60年代期间逐步形成，其出现已挽救了众多呼吸、心跳停止者的生命。1956年首次记载了除颤器的应用，1958年，Safar明确了口对口呼吸优于“压胸抬臂通气法”。1960年Kouwenhoven首先创立并倡导“不开胸心
6、脏按压术”，开创了以胸外心脏按压为基础的心肺复苏术（cardio-pulmonary resuscitation, CPR）。,为了成功挽救心搏骤停患者的生命，需要诸多环节环环相扣，1992年10月，美国心脏协会正式提出“生存链”概念。2010年美国心脏协会新心血管急救成人生存链包括以下5个环节：1）立即识别心搏骤停并启动急救反应系统；2）尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压； 3）快速除颤：如有指征应快速除颤；4）有效的高级生命支持（ACLS）；5）综合的心脏骤停后治疗。,2010年美国心脏协会心血管急救成人生存链,一、基础生命支持（BLS）,即CPCR中的第一个阶段的CAB三步。BLS又称初
7、期复苏处理或现场急救。其主要目标是向心、脑及全身 重要器官供氧，延长机体耐受临床死亡时间（临床死亡 指心跳、呼吸停止，机体完全缺血，但尚存在心肺复苏 脑复苏机会的一段时间，通常约4分钟）。BLS包括心 跳、呼吸停止的判定，建立有效循环（C：circulation ），畅通呼吸道（A：airway）,人工呼吸（B： breathing），和转运等环节，概括为CPR的CAB步骤。,（一）心肺复苏的基本程序,1、判断并启动EMSS2、循环支持3、开放气道4、呼吸支持5、早期除颤,1、判断并启动EMSS1）判断反应包括意识、呼吸2）启动急救反应系统院外、院内,2、循环支持1）判断大动脉搏动2）胸外按压
8、注意：部位、方法、频率、幅度、按压与通气比例,3、开放气道1）仰头抬颏（颌）法2）托颌法,仰头抬颏/颌法,托颌法,4、呼吸支持1）口对口（鼻）人工呼吸2）经口咽通气管或面罩3）球囊-面罩,5、早期除颤35分钟，时间效应。除颤能量选择：单相波：360J双相波：120200J注意：儿童 24Jkg,（二）心肺复苏效果的判断,1、瞳孔2、面色及口唇3、颈动脉搏动4、神志5、自主呼吸出现,（三）注意事项,1、按压者的更换2、预防胃胀气3、心肺复苏的终止,1）院前心肺复苏的终止 恢复有效的自主循环； 高级心血管生命支持抢救小组接手； 施救者自身筋疲力尽； 发现提示不可逆性死亡的可靠和有效的标准或符合复苏
9、终止的规则。复苏终止的规则：非院前急救人员或现场施救者见证的心搏骤停；经过3轮的心肺复苏未恢复自主循环；没有除颤指征。2）院内心肺复苏的终止由医生下达，综合多方面因素。,3）临床死亡判断标准患者对任何刺激无反应；无自主呼吸；无循环特征，无脉搏，血压测不出；心肺复苏30分钟后心脏自主循环仍不恢复，心电图为一直线 。,二、高级心血管生命支持（ACLS）,ACLS主要为在BLS基础上应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立有效的静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发疾病，它是心搏骤停后510分钟的第二个处理阶段，一般在医疗单位中进行。,（一）控制气道（airw
10、ay, A）（二）氧疗和人工通气（breathing, B） （三）循环支持（C）（四）明确诊断（）,（一）控制气道（airway, A）1、口咽气道（PA ）2、鼻咽气道（PA） 3、气管插管、其他可选择的声门上部高级气道,（二）氧疗和人工通气（breathing, B）1、球囊-面罩通气法 2、机械通气,（三）循环支持（C）1、心电、血压监测2、建立给药途径1）静脉通路（IV）2）骨内通路（IO）3）气管内给药（ET）,3、常用药物1）肾上腺素2）血管加压素3）胺碘酮4）利多卡因5）硫酸镁6）阿托品7）碳酸氢钠4、心搏骤停时心律失常的处理,（四）明确诊断（）“Hs”：低氧血症、低血容量、氢
11、离子、低钾高钾、低温“Ts”：张力性气胸、心包填塞、毒素、肺动脉血栓形成、冠状动脉血栓形成,三、心搏骤停后治疗,（一）心搏骤停后治疗目标1、心搏骤停后治疗的初始目标 优化心、肺功能和重要器官灌注； 转运至有心搏骤停后综合治疗系统的合适医院或重症监护病房； 识别并治疗心搏骤停的诱发因素，防止心脏再次骤停。,2、心搏骤停后治疗的后续目标 控制体温，优化生存和神经功能的恢复； 识别并治疗急性冠脉综合征； 优化机械通气，尽量减少肺损伤； 降低多器官损伤的风险，根据需要支持脏器功能； 客观评估预后恢复情况； 需要时协助生存者进行康复。,（二）心搏骤停后治疗措施,1、维持有效的循环功能1）建立和维持静脉通
12、路 2）心电、血压监测3）有创血流动力学监测2、维持呼吸,3、脑复苏（1）脑复苏的主要措施1）维持血压2）低温3）防治脑缺氧和脑水肿a、 脱水、b、促进早期脑血流灌注c、高压氧（HBO）治疗,（2）脑复苏的进程脑缺血后的恢复进程，基本按照解剖水平自下而上恢复，首先复苏的是延髓，继之中脑开始恢复，最后是共济功能和视觉功能的恢复。,（3）脑复苏的结果不同程度的脑缺血缺氧，经复苏处理后可能有四种结果：1） 意识、自主活动完全恢复；2） 恢复意识，遗有智力减退、精神异常或肢体功能障碍等；3） 去大脑皮质综合征：患者无意识活动，但仍保留呼吸和脑干功能，亦称“植物状态”；,4）脑死亡：包括脑干在内的全部脑组织的不可逆损害， 判断的主要指标：持续深昏迷、对外部刺激完全无 反应、无自主呼吸、无自主运动、无肌肉张力、脑 干功能和脑干反射大部分或全部丧失、脑电图呈等 电位，排除抑制脑功能的其他可能因素。（4）器官捐献,思考题,
