1、ICU院内感染的管理,北京大学人民医院重症医学科 吴晓英,重症监护（ICU）护士培训大岗,重症监护病房医院感染的发生状况、危险因素 重症监护病房医院感染控制的基本原则和措施 导管相关感染的预防与控制 呼吸机相关肺炎的预防与控制 耐药菌及其他特殊病原体感染患者的隔离与护理 重症监护病房医务人员的职业安全,19世纪中期出现的产褥热导致大批产妇死亡，医院曾因此被称为“死亡场所”、“产妇死亡之门”； 1847年塞姆尔韦斯通过对产褥热的研究，于1861年发表了“产褥热的病原学观点和预防”而成为医院感染研究的先驱。,手消毒,22降到3,塞姆尔韦斯,南丁格尔通过改善卫生条件，采取对感染患者进行隔离、病房通风
2、、带手套等措施，仅用了4个月的时间，使伤病员的死亡率从42%下降到2.2%。,医院感染诊断标准 （试行）,（2001年颁布）中华人民共和国卫生部,医院感染定义,是指住院病人在医院内获得的感染。 包括： 在住院期间发生的感染 在医院内获得、出院后发生的感染 不包括： 入院前已开始或入院时已存在的感染。 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,下列情况属于医院感染,无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 本次感染直接与上次住院有关。 在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徒灶），或在原感染
3、已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）。 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 医务人员在医院工作期间获得的感染。,下列情况不属于医院感染,皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现 新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等 患者原有的慢性感染在医院内急性发作,医院感染的分类,医院感染,外源性感染(交叉感染) (可以预防),内源性感染 (自身感染) (不可避免),医院感染的传播过程,医院感染的传播过程的3个环节 感染源 传播途径
4、易感者（人群）,医院获得性感染 患病率,医院获得性感染的患病率为510% 在重症监护病房内发生率可高达42%，外科比内科重症监护病房的感染率高，比例为31%：24%，而重症监护病房发生率可高于普通住院病房34倍,医院获得性感染 CDC报告,美国约有5%的患者发生医院获得性感染 相当于每年200万人罹患 医疗费用增加45亿美元 延长住院日8,676,000天 增加患者病死率 直接导致19000名患者死亡 间接引起58000名患者死亡 在美国人口死亡原因中排列第11位,Haley RW, Culver DH, Morgan WM, et al. The efficacy of infection
5、surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in U.S. hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121: 182-205. Martone WJ, Jarvis WR, Culver DH, et al. Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections. In: Bennett JV, Brachman PS (eds). Hospital Infections Third Editio
6、n. 1992, Boston, MA. Little, Brown and Company, pp 577-96,医疗相关性感染：于2009年2月17日恢复法案 斥资5千万美元用来支持州政府预防和减少医院获得性感染，资金用于：监督、预防、合作、教育和培训、监测结果,NI现患率与医院规模的关系,p = 0.44,p = 0.002,现 患 率,医院规模,Sax and Pittet, Arch Intern Med 2002,中国2001年、2003年NI现患率,实查率：2001年为97.8 2003年为97.6,两次全国医院感染现患率调查医院感染现患率,2003年现患率调查NI的部位分布,医
7、院感染暴发事件举例,1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡； 1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡； 1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡; 1998年，某市妇儿医院发生166名住院病人手术切口的龟型分支杆菌感染; 2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。 近期，某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。 2003年，SARS,按卫生部正式公布 医务人员感染率18.38%，其中 天津39.38% 北京25.43% 山西17.64%起因是社区感染，但其疫情的发展、失控
8、多数与医院感染密切相关。SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施！,SARS问题的本质是 感染控制问题,“宿州眼球事件” 2005年12月11日，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。,宿州眼球事件,12月21日，安徽省卫生厅做出决定，取消宿州市立医院二级甲等医院称号。12月23日上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科主任医师徐庆被吊销医师执业证书，从此，将不得继续行医。,“欣弗事件”,关于立即暂停使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的紧急通知各省、自治区、直辖市
9、卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 近日，青海、广西、浙江、黑龙江和山东等省区陆续出现部分患者使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（“欣弗”）后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。国家食品药品监督管理局已责成安徽省食品药品监督管理局采取紧急控制措施，控制该药品不在临床继续使用。安徽省食品药品监督管理局已向全国各省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门发出了暂停该品种销售和使用的协查函，并责令该药品生产企业立即全部收回该企业6月份以来所生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，暂停该产品的生
10、产、销售和使用，确保不良事件不再蔓延和重复发生。 为规范医疗管理，确保医疗安全，维护患者权益，我部特紧急通知如下： 一、各级各类医疗机构必须立即暂停使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液；立即对库存和使用的该药品进行清点检查，封存尚未使用的此药品，并暂停购入上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液。 二、医疗机构要积极组织技术力量，对本医疗机构使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的患者进行密切观察；发生药物不
11、良反应事件的医疗机构要全力救治出现严重不良反应的患者，力保他们的生命安全和身体健康。要与相关部门密切配合，及时采取有效措施，妥善处置。 三、医疗机构要严格执行药品不良反应报告和监测管理办法（卫生部、国家食品药品监管局令第7号）的有关规定，指定专（兼）职人员负责本单位使用药品的不良反应报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应要详细记录、调查、分析、评价、处理，并在规定期限内向所在地的省级药品不良反应监测中心报告，必要时可以按规定越级报告。各级卫生主管部门在职责范围内，依法对已确认的药品不良反应采取相关的紧急措施。 四、医疗机构在药品采购过程中，要严把质量关。对纳入集中招标采购的药品，要严格执
12、行集中招标采购的相关规定。对尚未纳入集中招标采购的药品，医疗机构在采购过程中，要严格遵守相关法规、制度和程序，坚决杜绝不合格药品进入临床，确保广大患者的生命安全和健康权益。 特此通知。 卫生部办公厅 二六年八月三日,2008年西安交通大学医学院第一附属医院严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡 2009年山西太原公交公司医院47名血液透析患者中20名感染丙肝 2009年4月天津蓟县妇幼保健院发生6名新生儿感染，其中5名新生儿死亡的事件,（截至北京时间7月6日15:00，WHO共接到共125国 报告89921例，确诊382例死亡。,2011年5月中旬开始在德国蔓延的肠出血性大肠杆菌（EHEC
13、）疫情仍在继续扩散，包括瑞典、丹麦、英国和荷兰在内的多个国家均已报告感染病例，欧洲一时陷入恐慌。目前已经能确定，引起此次疫情的罪魁祸首为肠出血性大肠杆菌的一个变种“Husec 41”。,医院院内感染的危害,增加病人痛苦 增加医疗费用 影响医院效率 影响医院声誉,卫生部支持预防和控制医院感染、保障患者安全的声明,在当今医疗技术日益发展的形势下，世界各国在保障患者安全方面都面临着各种挑战。为此，世界卫生组织成立了“世界患者安全联盟”，并发起“全球患者安全倡议活动”，旨在倡议并推动保障患者安全的各项工作。医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容。全世界都存在医院感染的问题，它既影响到发
14、达国家，也影响到资源贫乏的国家。2006年世界患者安全联盟的报告中指出：全球每年有数以亿计的患者由于接受医疗服务时发生感染而使其治疗、护理变得更加复杂，导致一些患者病情加重，一些患者不得不延长住院时间，有些患者出现长期残疾，还有些患者因此而死亡。医院感染已成为影响患者安全、医疗质量和增加医疗费用的重要原因，也是医疗高新技术开展的主要障碍之一。因此，“世界患者安全联盟”将预防和控制医院感染作为“全球患者安全倡议活动”的首项主题活动。这项卓有意义的工作已经得到世界各国强有力的响应。摘自科学技术文献出版社患者安全目标手册（2008）,危重症患者感染的危险因素,病人内在因素:年龄大于70岁，基础疾病（
15、COPD、糖尿病），营养不良、肥胖、免疫抑制应用，胃液PH大于4，生活方式（抽烟、酗酒） 疾病相关因素:休克、重大创伤、昏迷、误吸等入院的原发性疾病；器官衰竭；皮肤有粘膜损伤；肾衰；胸腹的外科手术，延长ICU逗留时间大于3天。 环境因素:不良的手卫生；床位空间的减少；工作人员水平的降低；感染控制计划的依顺性差； 气流和水的污染；仪器和设备的污染；微生物的交叉感染。 治疗相关因素:有创性诊断和治疗的操作，抗生素应用，机械通气和湿化，导尿管，气管插管和鼻胃管，气管切开造口术；镇静和麻醉；抗酸治疗和H2受体的阻断剂的应用，影响免疫功能的药物（皮质类固醇、化疗）；留置导管 细菌耐药性：,ICU感染病因
16、的分类,原发性内源性感染：是病人在入住ICU时，已经携带由社区获得的或医院获得的微生物所造成感染。发生在入住ICU的4天内。 继发性内源性感染：微生物通常为医院类型，入住ICU后获得的并且携带在喉部或胃肠道内微生物所造成的感染。咽部是获得医院来源的潜在病源微生物第一部位。通常发生在入住ICU4天后。 外源性的感染：微生物通常医院类型的，是从ICU 环境直接进入病人体内而既往无喉部或消化道携带病原菌者。,ICU院内感染的病原菌和途径,许多ICU病人的感染是院内的，其感染可由多种微生物引起的，包括革兰氏阴性和革兰氏阳性需氧菌和厌氧菌，真菌，病毒和寄生虫。 感染的途径：ICU的病人病原菌的感染的程序
17、：暴露于微生物，传染，获得，携带，定植，感染。,发生感染的基本因素,病人本身致病菌与环境有关问题,常见的ICU院内感染,呼吸道感染 泌尿系感染 切口感染 血管相关性感染,呼吸道感染肺炎,是常见的致死性的感染，占全医院内所有院内感染的1025%，是ICU病人导致死亡的常见病因之一（死亡率：2540%）。当机械通气超过2天或药物湿化治疗时，其发生肺炎的危险性增加.镇静药物降低分泌物的排出，吸痰也许不能有效地清除分泌物并且使微生物进入气道。,切口感染,伤口的感染占外科病人全医院的院内感染的40%；而ICU中的伤口感染占17%。伤口感染的危险性与外科手术期间污染程度，外科技术，切口的长度，手术的时间及
18、部位有关。,尿道感染,泌尿系的感染占全院感染的40% ，导管的插入和插入的时间增加感染的危险因素，特别是年老的患者更为易感。,血管相关性感染,在医院内血管相关性感染的3040%的病人发生在ICU，其中内科ICU入住病人的发病率15%。大于10%的病人静脉导管导致血管相关感染。急症插管；留置时间延长72小时；输液系统开放频繁均增加感染危险性。,医院获得性感染的控制与预防,美国4家医院的424名医生 公立医院，社区医院，养护院及大学医院 抗生素耐药已经成为重要的社会问题85% 细菌耐药对患者治疗产生影响55% 多数人并不明确应当采取何种措施,Wester CW, Durairaj L, Schwa
19、rtz D, et al. Antibiotic resistance: who cares? Physician perceptions of antibiotic resistance among inpatients: its magnitude, causes, and potential solutions abstract #529. In: Proceedings of the 37th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America, 1999 Nov 18-21, Philadelphia. Alexa
20、ndria (VA): Infectious Diseases Society of America; 1999.,医院获得性感染的控制与预防,1976年医院获得性感染控制效果研究 Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control, SENIC 监测系统及预防措施最完备的医院 医院获得性感染患病率降低32% 成功的感染控制计划 由经过培训的专业医生领导 每250张床位配备一名专职护士 进行有组织的感染监测 定期向医生（特别是外科医生）报告感染率,Haley RW, Culver DH, Morgan WM, et al. The eff
21、icacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in U.S. hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121: 182-205,医院感染控制的措施,与抗生素无关的措施 手部清洁 其他隔离措施 特殊人员的培训 对医务人员的宣教 细菌耐药监测系统,抗生素相关的措施 控制抗生素应用 轮换或替换应用抗生素 合理应用抗生素,为何要重视手部清洁？,致病菌最常见的传播方式是通过手！,手频繁接触的物体表面，是高度危险的！,洗手前后比較,洗手,美国麻省总院I
22、CU院内感染控制 推荐应该强调以下几点,常规洗手 戴手套 重复使用的器械应进行消毒，如气管镜、喉镜和手术器械 隔离预防：普通预防（所有病人）、特殊形式（接触预防、空气传播和飞沫传播的预防） 为减少血液传播微生物的传播（HIV、HBV、HCV）用过的针不应该重复使用，应该立即丢弃到特殊防刺破的容器中。 限制抗生素的使用,院内感染控制基本原则,专业人员对ICU进行目标监测，确定感染源和危险因素，及时发现感染的暴发和聚集，给予及时的控制 动态监测入住ICU患者呼吸道、泌尿道、血液和伤口的致病微生物及药物敏感的监测 制定合理病人照顾实践程序，教育和培训医务人员，并且监督其执行正确的实践标准 环境和设备
23、的处理 控制使用抗生素和消毒剂，合理应用抗生素，达到减少院内耐药细菌的产生 对职工进行保健和教育，保证医务人员的安全和健康,改变观念标准预防以法律法规为依据建立健全组织机构制定科室规章制度监测报告危险因素预防控制医院感染,A Path Toward Preventing Infections,Culture of Satety Zero Tolerance Evidence-Based Practice Intrastructure Leadership,Working Toward Zero Infections,Leaders should consider each infection
24、as a “never” event Leaders do not tolerate broken systems of care that place patients at risk Leaders are not satisfied with “benchmarks” Leaders hold EVERYONE accountable Leaders Support Collaboration & Transparency,什么是医院感染零宽容（Zero Tolerance）？,一种文化，一个目标，一种态度，一项追求 不再认可医院感染有某一基准发病率，并满足于这个层面，而是要朝零发病努力
25、 对待每一例医院感染均要认为是不应该发生，一旦发生，则要进行追因分析 应将每个感染都考虑为“不能发生”的事件 不能容忍将病人置于危险的各种护理中 每个人都应有责任心 领导支持,从病人安全高度， 认识医院感染零宽容,“病人安全第一”不是一句口号，期待我国医院感染管理从病人安全的高度，做事实、出实效，把医院感染发病降到最低。,标准预防内容,所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。 要防止经血传染性疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播。 强调双向防护
26、，既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人。,开展医院感染管理工作的相关法规,法律：中华人民共和国传染病防治法 法规：医疗废物管理条例艾滋病防治条例 规章：医院感染管理办法消毒管理办法医疗卫生机构医疗废物管理办法医疗废物管理行政处罚办法医疗机构传染病预检分诊管理办法,规范及标准医院感染诊断标准（试行）内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范抗菌药物临床应用指导原则医疗废物分类目录血液透析器复用操作规范医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作
27、的通知医院感染暴发报告及管理规范医院手术部（室）管理规范,2009年6个标准,医院消毒供应中心管理、灭菌、监测标准（3个） 医院隔离技术规范 医院感染监测规范 医务人员手卫生规范,学习和推广医院感染预防指南,纤维内窥镜检查时感染的预防与控制（APIC，1994） 消毒剂的选择和使用指南（APIC，1996） 医院内隔离措施指南（CDC，1996） 医务人员的感染控制指南（CDC，1998） 手术部位感染预防指南（CDC，1999） 卫生机构中环境所致感染的控制指南（CDC，2001） 医疗机构的手卫生指南（APIC，2002） 血管内装置相关感染的预防指南（CDC，2003） 医院内肺炎的预防
28、指南（APIC，2003） 中国重症监护病房（ICU）医院感染管理指南（2008版）,建立健全医院感染管理组织机构,医院要有三级管理网：医院感染管理委员会；感染管理科或办公室；科室感染管理小组。,开展医院感染相关知识的培训,医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训,完善规章制度,消毒隔离制度 环境卫生学监测制度 各种技术操作规范 基本防护制度 探视制度 一次性用品的使用制度 医疗废物的管理制度,开展医院感染的监测报告制度,监测的定义：是指系统地、连续观察在医院的人群中医院感染发生频率和分布以及影响感染
29、的有关因素。 监测目的：是及时发现问题，掌握动向，以便有针对性地采取措施，降低医院感染发病率。监测是手段，控制是目的。,医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部： 5例以上医院感染暴发； 由于医院感染暴发直接导致患者死亡； 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害。,及时报告医院感染暴发,医疗机构发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理
30、工作规范（试行）的要求进行报告： 10例以上的医院感染暴发事件； 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； 可能造成重大公共影响或者严重后果的院感。,突发公共卫生事件,ICU院内感染控制和预防,ICU布局及环境要求 医务人员管理及物品的消毒要求 ICU的洗手设备 建立ICU的院内感染监控系统 控制使用抗生素，合理使用抗生素，达到减少院内耐药细菌的产生 护理人员是控制和预防院内感染的主力军,ICU布局及环境要求,布局流程应合理，明确划分诊疗区域与监护区域，以及医务人员生活区、办公区、污物处理区等。应设足够的非手触式洗手设备和设施。每张床使用面积不少于9.5m2，床间距12M。室内安装空气净化装置
31、或采取机械通风，保持空气新鲜和环境整洁。每月进行环境卫生学监测,医务人员管理及物品的消毒要求,医务人员进入ICU要穿清洁的专用衣、鞋、帽子、口罩。严格控制ICU进出人员。ICU室内严格执行无菌技术、规程。严密注意患者各种置管的情况，加强医院感染监测，尤其是耐药菌感染的患者监测。医疗用品尽可能一人一用，如听诊器等，患者出院后作终末处理。提倡一对一护理，降低交叉感染。,ICU的洗手设备,洗手是最简单最有效的控制交叉感染措施，因此洗手设施是非常必要的，需要有适当大小的洗手台，保证在洗手时水不会外溅到四周，尚需要提供适当的擦手纸将手擦干。洗手池的水龙头开关应为脚踏式或触摸、光电感应式自动开关。洗手液需
32、要含有消毒液，其次，美国CDC建议在单位内设有含61%95%的酒精干洗手液进行手的消毒，也是有效的降低手的污染的方式。,控制使用抗生素 减少院内耐药细菌的产生,在ICU中经常使用广谱抗生素可以导致耐药微生物的出现。 应尽量选用窄谱抗生素。 当使用多种抗生素进行经验性治疗时，应该根据细菌培养结果，尽量减少用药的种类。只在必要时在围手术期对病人预防使用抗生素，并限制在围手术期24小时内应用。 每家医院应有限制使用抗生素的规定，正确选用药物，制定围手术期抗生素预防用药规范。,多重耐药细菌定义,细菌对2种或2种以上的通常是敏感的不同种类的抗生素耐药,传播特点,主要传播源：病源菌定植或感染患者 住院后菌
33、群移位 革兰阴性菌手上短暂存留；物品通过接触传播；葡萄球菌通过鼻腔携带 医护人员手传播是重要途径：经医疗操作和设备传播较少；空气和食物传播少见； 菌属之间也可以通过质粒传播,危险因素,患者：老年或低出生体重新生儿 侵入性操作：静脉穿刺、气管插管、导尿管 手术 接触感染者 抗生素治疗,目前令人关注的耐药菌,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐甲氧西林的表皮葡萄球菌（SRSE） 耐万古霉素的肠球菌（VRE） 耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA） 万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌（VISA） 多重耐药的结核菌（MDR）：对利福平和异烟肼耐药 多耐药的革兰阴性杆菌 肠杆菌科 对氨基糖甙类，头孢
34、菌素，甲氧苄定耐药，具有超广谱B内酰胺酶（ESBL） 铜绿假单胞菌 对氨基糖甙类，梭苄西林，替卡西林耐药,耐药细菌产生的原因,经手传播占3040% 抗生素治疗占20%25% 抗新病原菌出现占20%25% 原因不明。,抗生素耐药的控制,监测并检测耐药株的产生，并且避免耐药株的传播 检测并评估较少抗生素的滥用，并且制定感染控制的措施，避免耐药菌株的传播 耐药细菌的产生原因,减少耐药性的感染控制措施,监控明确来源，确定暴发，数据反馈，监控措施 良好医疗操作减少播散 消毒和灭菌减少污染，消除主要来源 隔离隔离传染源，减少传播 改善机体状态减少定植，终止感染,预 防,感染控制措施耐药株监测执行正确的医疗
35、操作规程确定感染的环境并消毒明确定植和感染患者并隔离隔离易感患者终止危险因素 抗生素的控制（轮换、限制、或停止）,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）,主要传播方式是通过医务人员的手从一个患者传给另一个患者（接触传播） 空气传播是对气管切开，气道分泌物较多/或有MRSA肺炎吸痰可能是非常重要的传染源 通过周围环境传播对一些特殊人群非常重要，如烧伤、大面积开放外伤感染的患者 虽然MRSA传统上几乎全部被看成是一种院内病原菌，社区获得性的MRSA也可以出现于同在住院患者有过直接或间接接触的患者身上,耐万古霉素的肠球菌（VRE）,由于过量的口服或静脉应用万古霉素有助于形成VRE VRE的携带者比V
36、RE感染者更常见,结核杆菌,常见的传染源：未被发现的结核患者或和结核患者；没有进行有效抗结核治疗的患者和/或不遵从医嘱者以及未被隔离的患者 患者多耐药结核的患者可长期保持传染性，可能增加院内和/或职业传染结核的危险，尤其是对HIV感染的患者及医务人员,相应的隔离与护理,使用单人病房，条件许可尽可能使用隔离病房 限制探视者和工作人员；进出病房的所有人员必需戴口罩、手套、帽子、眼罩，穿隔离衣，进出病房要注意卫生洗手 对患者的排泄物、体液、鼻咽分泌物进行焚烧 正确运送和管理患者的检验标本 尽可能使用一次性医疗器械，需重复使用的必需进行消毒；污染的针头、注射器应进行焚烧 病房每天进行消毒，出院时终末消
37、毒,护理人员是控制和预防院内感染的主力军,手术切口感染,手术切口感染（surgical site infection, SSI）是外科患者最常见的感染 美国，SSI可占外科患者院内感染的38%，其中2/3与手术切口有关 国内，SSI占所有院内感染的9%，占外科患者医院感染的40%以上 与患者病情的严重程度、年龄、相关伴随疾病的复杂性等有关；也与医院手术相关设施和人员有关,手术切口感染的预防与控制,切口感染临床表现包括有局部红、热、肿痛，脓液及功能障碍，白细胞数目增加并常伴有发热致病菌常见有肠球菌类，大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等 术前做好切口部位皮肤准备 备皮用物要保证一人一换 换药
38、前后要认真洗手，严格无菌操作 保证环境清洁，减少粉尘微粒对切口的二次污染 清洁、污染钳镊要分明，要遵循先清洁、后污染切口的换药流程 对疑似和感染伤口要进行细菌培养 加强病人营养、增强抵抗力，控制血糖 加强手术后专科护理与基础护理，如导管护理、切口护理等 要建立不同切口、不同感染伤口的细菌监测体系，为合理控制切口感染提供证据,泌尿系感染,泌尿系感染（urinary tract infection,UTI）是常见的医院感染，国外占医院感染的首位，我国为第二位。90%的患者有尿路器械检查史，其中75%80%患者由导尿引起。 致病因素：插管时间；未用集尿器；集尿袋中有细菌定植；糖尿病；未用抗生素；女性
39、病人；导尿管管理不当；肾功能不全。,泌尿系感染的预防与控制,临床表现：发热、白细胞增多，伴有泌尿系统感染的刺激症状，尿培养细菌数目增加泌尿系感染菌多为革兰氏阴性菌如大肠杆菌、绿脓杆菌等 对ICU内留置尿管的病人要每日监测体温变化，留取尿标本检查细菌数量，必要时进行血培养，为监测菌血症提供诊断依据 操作时要保证无菌，要妥善固定导尿管，防止尿液返流 观察引流的性状，对尿液浑浊、有絮状漂浮物者要留取标本 每日清洁尿道口 尽早进行膀胱训练,呼吸机相关性肺炎,定义：机械通气启动24小时后发生感染性肺炎，包括停呼吸机和拔除气管插管后48小时内发生的肺炎（是指开始机械通气48小时后出现的肺实质感染） 机械通
40、气过程中常见的并发症之一 具有高发病、高病死率、高医疗资源浪费特点 细菌通过不同途径进入肺，包括口咽分泌物或食物和胃内容物误吸，吸入空气传播的小滴，其他部位的血源性传播，身上有细菌繁殖的医护人员或沾染细菌的仪器或设备直接接种 观察：如有脓性痰，伴有发热、白细胞增加，肺部X线片显示有浸润迹象。病原菌以革兰阴性菌占多数，其次为革兰阳性菌，真菌。,呼吸机相关性肺炎的预防原则,降低口咽部和上消化道定植 经常口腔卫生 选择性消化道脱污染 通气时间较长的病人避免鼻腔插管 防止口咽部分泌物吸入 半卧位，如果无禁忌证，将头部的床摇高3045度（仰卧位与半卧位VAP的发病率分别为23%和5%）,调整进食速度和量
41、以避免反流 使用超过幽门的鼻饲管 使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引 保护胃粘膜 尽可能使用肠内营养 使用硫糖铝，胃粘膜保护剂 治疗休克和低血容量 减少外源性污染,呼吸机相关性肺炎的预防和控制,加强职工教育和感染检测 洗手与戴手套 改善宿主易感染性 使用人工鼻替代加热的湿化器 严格遵守吸痰无菌技术，并需抽吸口腔分泌物 如病情许可，应及早拔除气管插管，鼻胃管等置留管 指导及鼓励患者做深呼吸及咳嗽运动 使用呼吸机治疗，应：切勿频繁更换呼吸机管路，更换时间不要短于48小时；防止冷凝水倒流；确保呼吸机用品及装置不被污染；注意痰的颜色、质和量；使用密封式吸痰装置，每日更换呼吸机呼气管道的细菌过滤器，不
42、同病人使用雾化器超过24小时时，要进行灭菌或高水平消毒处理。 规范呼吸机管路清洗和消毒,呼吸机集束干预治疗,床头抬高3045度 使用镇静剂的病人需要每日唤醒 评估拔管的可能性 预防消化道溃疡的发生 预防深静脉栓塞,89,VAP预防措施新证据举例,呼吸机回路管道更换问题 同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA）。回路管道更换 (3篇)，无显著性差异 体位问题 预防与胃管给食有关的吸入：如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度（IB）。VAP发病率：仰卧23，半卧5Lancet 1999; 354:1851-58 摇动床
43、对静止床 OR=0.35 to 0.78,呼吸机相关性肺炎的预防 体位的影响,呼吸机相关性肺炎的预防 呼吸机管路的更换,呼吸机相关性肺炎的预防 湿化装置,冷凝水 产生量 20 - 40 ml/hr 培养 2.0 x 105 cfu/ml 从患者痰液中培养的52株GNB有73%随后也可从冷凝水中培养出来,导管相关性感染,导管相关性感染的定义：导管相关性感染发生在患者血管内放置的导管，当其他部位的感染被除外，其导管的尖端采用半定量法在血琼脂培养基上有15个菌落数，临床表现发热，寒战，红肿，导管周围有脓性分泌物。,常用的管路,治疗性管路 中心静脉输液 经外周中心静脉输液 外周静脉输液 血滤置管（颈内
44、静脉、股静脉） 主动脉球囊反博（股动脉）,常见导管感染类型,导管病源菌定植 局部感染 导管相关性血液感染 输液相关的血液感染,发病机制,穿刺部位的皮肤细菌移行到皮下导管 导管接口部位的感染 经血行污染导管端口 输液污染,血管相关性感染诊断标准,初步诊断：符合下列之一：静脉穿刺部位有脓液和渗出物排出或有弥散性红斑（蜂窝组织炎）；沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑（除外理化因素所致）；发热38度，无其他原因解释 确定诊断：尖端培养或血液培养分离出有意义的病原微生物,临床常见的采血指征,发热（380）或低温（360）； 寒战； 白细胞增多（计数大于10,000109/L,特别有“核左移”未成熟
45、的或杆状核的白细胞）； 粒细胞减少（成熟的多核白细胞1000109/L）； 血小板减少； 皮肤黏膜出血； 昏迷，休克； 多器官衰竭；,Key Points（关键点）,Timing of drawing blood culture（采血时间）Number of blood culture sets （采血次数）Volume of blood inoculated（接种血液数量）,What is the best time to draw blood cultures? 采集血培养的最佳时间？,应该尽量在使用抗菌药之前进行 采集血培养应尽可能在患者寒战或体温高峰到来之前半小时或1小时，或于寒战或发
46、烧后1小时进行。,时间选择,第一组：发热峰值前2.5 12 小时 第二组：发热峰值前30分钟 2.5小时 第三组：发热峰值后30分钟 1 小时 第四组：发热峰值后1 12小时 无统计学差异,采血时间,美国BD研究室,“How many blood culture sets do I need to draw?” 需要采集多少份血培养？,样本采集,血培养的数量 研究表明，当每套血培养采血20ml时 一套检出率：65% 二套检出率：80% 三套检出率：96% 目前的指南推荐采集23套血培养,一套血培养瓶（Blood Culture Set）：血培养瓶接种的是同一来源的标本（同一穿刺）,Princi
47、ple and Procedure for Blood Culture ， CLSI， M47-P, 2006,How many blood culture sets should be drawn?应该采集多少份血培养？,每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份（CLSI规定采集23份血培养） 在一名败血症患者初期诊断时，绝不能只采集1份血培养（CLSI强调了此观点） 注意：1“份”是指一次静脉穿刺,How far apart should the sets be collected?每次采集血培养的间隔时间？,每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1
48、530分钟内可清除（CLSI规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间内） 对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集3份血培养,“How much blood should I draw from the patient?” 患者应采集多少血液？,Effect of Volume血液量的影响,Overall/Mayo,How much blood should be drawn for blood culture?应采集多少血液？,血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素 对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养（4
49、个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最好为40ml血液。（CLSI规定每份血培养为2030ml血液）,血培养的采血量,成人采血量10ml，儿童15ml，血液量增加1ml阳性率增加3%5%。 采血培养勿从中心静脉导管处抽取，应该在使用抗生素之前进行， 考虑导管相关性感染时，采集导管血一套（厌氧、需氧），同时取对侧外周静脉血一套（厌氧、需氧），各抽10ml，若同时出现有较大临床意义。遇不明病源的发热采集2套血后2436小时估计体温升高之前(下午)立即采集2套以上血培养 。,样本采集,需氧瓶和厌氧瓶 对常规血培养，建议采需氧和厌氧的一套血培养瓶 当采血量不能满足推荐的血量时，需氧培养优先,样本采集,血培养采集部位 采静脉而非动脉 采静脉留置导管或留置管口的血伴有高的污染率 如果静脉导管采血，则不必 弃去起始部分的血液，或 用生理盐水冲洗管道以去除残留的肝素或其他抗凝剂 在皮肤消毒前，血瓶橡皮塞用70%异丙醇消毒，作用60秒,污染：血培养中生长的细菌是在样本采集或操作过程中被带入培养的，而非来自病人的血液,
