红河州城镇职工门诊特殊病慢性病申报表姓 名 性别 年龄 参保地工作单位 社保卡号申报病种 （原有病种 ）五分近照联系电话 选择定点 1、2、 3、主要病史、症状体征 接诊医师签名：科主任签名：年 月 日（注：“医师签名”一栏必须由中级及以上职称的医师正楷签署。 ）单位意见： 医院意见： 医疗保险经办机构意见：（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日注：1、 “选择定点”指病种申办成功后所选择购药的两定机构名称，选定后两年不得变更。2、根据各病种准入标准的要求，申报资料应由二级及以上公立医院提供，提供的病历资料须加盖医院印章。
