1、凝血特殊项目开展在妇产科的必要性 广州市番禺区华鑫科技有限公司 市场部 黄承国13307979398； 妊娠期间由于胎儿生长于母体内分泌的改变，孕妇的止血功能发生一系列的变化，在特殊的生理状态下维持一种新的止血功能平衡和内环境稳定。这对于正常分娩、防止分娩时过量出血至关重要。但这种变化也易导致病理性异常。妇女在妊娠期间处于“易栓状态”，可能诱发血栓性疾病。 一、妊娠期血小板计数的改变与血小 板活化： 孕妇在产前的血小板计数偏低，其中 7-8%的孕妇血小板数明显降低。但妊娠期血浆血栓烷 B2与 血小板球蛋白增加，这表明孕妇体内的血小板活化，并引起轻度的血小板慢性消耗 。 二、妊娠期凝血 -抗凝血
2、系统的改变： 孕妇的因子 与纤维蛋白原可增加 70%-80%。因子 从怀孕初期即开始增加，分娩前可升至正常的 2倍。这些因子增加的程度已达到形成血栓危险因素的阈值。因子 、 、 也有一定程度的升高。 抗凝方面， AT的水平与活性以及蛋白 C水平降低或轻微降低，总的抗凝活性呈下降趋势。 三、妊娠期纤溶活性的改变： 妊娠期血浆组织型纤溶酶原激活抑制物（ PAI-1）水平升高。此外，胎盘合成大量的PAI-2。在分娩 前总的纤溶活性要比正常低 50%。 四、血液流变学的变化 妊娠期血容量平均增加 45% ，导致静脉明显扩充，血流明显减慢。妊娠晚期，胎头入盆压迫髂静脉和产妇的制动等都造成盆腔和下肢静脉血
3、流缓慢、淤滞，有利于 DIC 和静脉血栓的形成。 五、脂代谢的变化 妊娠期血浆胆固醇、磷脂、甘泊三酶有所增加，呈现高脂血症。高脂血症具有促进血液凝固和增加血粘度的作用。甘泊三醋水平与血清 PAI水平呈明显相关，高甘泊三酶的患者纤溶活性较正常人低口妊娠期的这种脂质代谢异常无疑会加重孕妇业己存在的高凝状态 综上所述，妊娠期血小板的改变、凝血 抗凝系统的改变、纤溶活性的改变、血液流变学的变化、脂代谢的变化是造成妊娠期妇女容易发生血栓的主要原因。 FDP、 D二聚体 临床检测实用性 人体内的纤维蛋白原在纤溶系统激活后产生的纤溶酶的作用下，降解形成 B 1 42 肽键， A、 B、 C、 H 极附属物以
4、及 X、 Y、 D、 E 碎片，称为纤维蛋白原降解产物（ FgDP）。 人体内的纤维蛋白原 （ A）链和 （ B）链在凝血酶的作用下，先后释放出纤维蛋白肽 A（ FPA）和肽 B（ FPB），剩余部分分别 称为纤维蛋白 （ Fb- ）和纤维蛋白 （ Fb- ）。在纤溶酶的作用下， Fb- 被降解成 B 1 42 肽键， A、 B、 C、 H 极附属物以及 X、 Y、 D、 E碎片， Fb- 被降解成 B 15 42 肽键， A、 B、 C、 H 极附属物以及 X、 Y、 D、 E碎片；同时 Fb- 和 Fb- 可自行聚合成可 溶性纤维蛋白单体聚合物（ sFMC）。在 FXa 和 Ca2+作用下
5、， Fb- 和 形成交联纤维蛋白；在纤溶酶作用下，交联的纤维蛋白除降 解产生碎片 X、 Y、 D 和 E外，还生成 D-二聚体（ D-Dimer， DD）、 - 二聚体、复合物 1（ DD/E）、复合物 2（ DY/YD）、复合物 3 （ YY/DXD）等。非交联纤维蛋白和交联纤维蛋白降解产生的碎片、二聚体、多聚体和复合物等统称为纤维蛋白降解产物（ FbDP）。 纤维蛋白原和纤维蛋白被降解，所产生的各种碎片、二聚体、多聚体及复合物，即 FgDP 和 FbDP 统称为纤维蛋白（原）降解产物 （ FDP） XII XII a XI XI a IX IX a X X a APC V a V i II
6、 II a ATIII 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶原 FDP（D-Dimer） VIII a VIII i Protein C Protein S 凝血酶原 凝血酶 （ 内源性系统 ） 组织凝血活酶 VIIa, Ca 2+ 血栓调节蛋白 （外 源性系统 ） PA,UK 凝血 纤溶系统分级 分解纤维蛋白，将纤维蛋白（血栓）从循环血液中除去的系统 与凝血系统一样，由充当前驱体的纤溶酶原及其活性化因子、控制因子来控制 血液纤溶系统是指 原发性纤溶 纤溶系统反应的进行与凝血系统亢进无直接关系的状态 继发性纤溶 在血小板及凝血系统亢进之后发生的继发性纤溶反应 纤维蛋白的分解 原发性纤溶与继发性
7、纤溶 FDP FDP或 D二聚体 凝血系统 TAT、 FPA、 F1+2 生成凝血酶 SFMC 生成纤维蛋白 纤溶系统 FDP、 D-dimer、 FPB 分解纤维蛋白 PIC 生成纤溶酶 t-PA PAI-1复合体 凝血 纤溶系统的分子标识 D E D D E D D E D 纤维蛋白原 纤溶酶 交联稳定纤维蛋白 E D Y碎片 D D碎片 X碎片 D二聚体 纤溶酶 纤维蛋白 E D 凝血酶 E D E碎片 D碎片 因子 、 Ca2+ DD/E碎片 DY/YD碎片 YY/DXD碎片 DD碎片 D E D D E D D E D D E D D E D D E D FDP、 D二聚体 血中 D
8、二聚体的高值代表 体内存在纤维蛋白血栓、 继发性纤溶亢进 FDP与 D二聚体的区别 纤溶系统活性化 血栓形成 1)DIC 2)血栓性疾病 3)感染症 败血症 4)恶性肿瘤 癌，白血病 5)产科疾病 胎盘早期剥离 6)肝疾病 肝硬化，重症肝炎 7)组织损伤 手术后，大范围外伤 8)血管病变 心脏病，大动脉瘤 9)溶栓治疗 FDP、 D二聚体呈现高值的疾病、病症 DIC的临床表现 表现 特征 发生率（ %） 广泛出血 注射出血，创面渗血 80 90 循环衰竭 难治性休克，血压降低 50 60 微循环障碍 累及器官功能障碍 45 50 微血管性溶血 溶血表现 7 33 易引发 DIC的基础疾病 NH
9、L：非霍奇金淋巴瘤 , APL：急性 早幼粒细胞 性白血病 , AML：急性骨髓芽球性白血病 存在诱发 DIC的基础疾患 病例数 发病频率高的疾病 1 败血症 APL 2 休克 重症肝炎 3 NHL 前置胎盘 4 呼吸器官感染症 常位胎盘早期剥离 5 肝细胞癌 AML 诊断 DIC的实验评价 (1) 一般实验：常用简便，但是 :不特异 ,不敏感 90%病例血小板：减少 70%病例 PT不正常 50%病例 APTT不正常 FIB:3s 91 27 57 APTT(n=82) 延长 10s 91 42 57 TT（ n=82） 延长 3s 83 60 70 Fg（ n=71） 10mg/L 100
10、 67 87 DD（ n=44） 1mg/L 91 68 80 破碎红细胞（ n=80） 2% 23 73 51 测试项目 敏感性 (%) 特异性 (%) 诊断效率 (%) PT/APTT 91 34 58 FIB 22 100 65 血小板 97 48 57 FDP 100 67 87 D-Dimer 91 68 80 ATIII 91 40 70 PT/APTT+FIB 22 100 65 PT/APTT+FDP 91 71 86 FDP+D-Dimer 91 94 95 诊断 DIC的综合评价 DIC实验室检查项目的总结 上海交通大学附属瑞金医院血液病研究所 王鸿利 1. Plt、 FD
11、P、 DD和 AT应作为诊断 DIC基本实验 2. FDP和 DD是快速诊断 DIC特异指标 3. AT降低对判断 DIC严重程度和预后十分有用 4. 分子标志物检测对诊断非显性 DIC具有重要价值 D二聚体检测的问题点 D-二聚体片段分子质量相差悬殊（ 50-228000 Dal） 不同抗体针对不同的抗原决定簇 抗体对同一份血浆中不同片段的结合能力不同 （低分子量、高分子量） 胶乳凝集法中胶乳颗粒的大小、均匀性 D碎片会影响 D二聚体的测定 妊娠期 妊娠后期高凝状态与围产期的静脉血栓风险密切相关， D-二聚体进行性增高提示风险增加。 重度子痫前期 以血管内皮广泛损伤为病理基础，表现为慢性 D
12、IC 的过程。 D-二聚体水平进行性增高。 口服避孕药 （二代、三代） D-二聚体水平在用药后可显著增高。停药后，部分患者 D-二聚体依然维持在较高水平，此现象在 35岁的妇女中尤为明显。如患者合并血栓性疾病、糖尿病、高血压等，D-二聚体增高则更为显著。 D-二聚体和 FDP 测定的影响因素 D-二聚体和 FDP 反映受检者体内凝血 -纤溶系统活化状况，与多种疾病密切相关。在临床检测过程中，它们受到诸多因素的影响，常会造成假阳性或假阴性的结果，而降低临床应用的敏感性和特异性，直接影响临床的诊断。对 D-二聚体和 FDP 检测及疾病诊断可能 产生影响的多种因素进行归类，常见的有受检者状态、标本采
13、集、抗凝剂、检测试剂盒和仪器、检测方法、操作者技术、干扰物质等 目前，商品化的 D-二聚体和 FDP 检测试剂品种繁多，每个厂家采用的参考测量程序和校准品溯源性的不同，将会导致检测结果存在一定差异。 由于方法学上的原因，不同试剂测定同一份血浆或全血中的 D-二聚体和 FDP 浓度往往不具有可比性。原因包括抗体特异性差异，纤维蛋白降解片段长短不一，针对不同片段制备的单克隆抗体也不一样，抗体对同一份血浆中不同片段的结合能力也不同；比浊法测定还受到乳胶颗粒特征的影响，颗粒大小不等在聚集时吸光特性也不一样，因此不同 D-二聚体和 FDP 试剂的差异是不可避免的。另外，文献报道的参考值通常受试人群是不同
14、的，种族、生理、性别和年龄的差异都会造成统计结果的不同，即便使用同一种试剂，检测不同人群时特异性竟然从 24%到 82%不等。 D-二聚体检测结果的差异性应该在充分理解其生理特点和方法学的基础上加以分析，比如，抗体对低分子量和高分子量降解产物的检出能力不同，甚至个别抗体对交联的纤维蛋白和纤维蛋白原的降解产物之间还存在交叉反应等 等。由于每种试剂所用抗体不同，因此相应的校准物也不同，目前校准物包括交联纤维蛋白凝块被消化处理后的血浆， DIC 患者的混合血浆，或者高分子量纤维蛋白寡聚体制品等。制造商只选择适合其产品的校准物，但是一种定值校准物通常不会适用于另一品牌的试剂，因此， D-二聚体测定没有
15、参考标准，方法之间校正的可能性也很低。 D-二聚体和 FDP 的检测，已发展了多种检测方法，每种方法各有其优、缺点，由于检测方法的不同，对诊断疾病的敏感性和特异性也有很大差别 （ 1）胶乳凝集法：经典胶乳凝集法是将被检血浆中 D-二聚体或 FDP 与包被在乳胶颗粒上的单克隆抗体相作用，产生絮状沉淀反应进行定性或半定量测定。该法操作简便、快速，适用于床边检测（ POCT），常作为筛查试验用。 （ 2）酶联免疫吸附法（ ELISA）： ELISA 法检测原理是包被抗人 D-二聚体或 FDP 抗体与待测标本中抗原结合，加入酶标抗体后形 成复合物，再加入底物呈显色反应，测得的吸光度值与标本中抗原量成正
16、比。该法具有灵敏度高、定量准确等特点，但经典 ELISA 法 操作步骤复杂、费时，不适合急诊使用。 （ 3）自身红细胞凝集法：自身红细胞凝集法采用分别针对 D-二聚体和红细胞膜上表位的双抗体，当血中 D-二聚体水平升高时， 抗原 -抗体结合的增多而导致红细胞凝集， 2min 内可以判断结果，为半定量的自身红细胞凝集试验。其优点是可用全血检测，省去了 离心制备血浆的麻烦。 （ 4）胶体金显色反应法：该法是将单克隆抗体吸附在多孔薄膜并粘放在有多层吸收垫的塑料盘上，被检标本加入后即与该抗体结合，然后加入胶体金标记的抗体，在薄膜上即产生红色强度，红色强度与血浆中抗原成比例，在几分钟内即可完成。该法易受白细胞、 血小板、类风湿因子、肝素及血脂等物质的干扰，特异性不强 11，在不同的报道中其敏感性和阴性预测值（NPV）差别较大，并且厂商和实验室的结果存在较大的差异。 （ 5）胶乳免疫比浊法：胶乳免疫比浊法是样本中抗原与包被在胶乳颗粒上的单克隆抗体发生抗原 -抗体反应，在一定的缓冲体系中产生凝集而导致浊度增大，浊度的变化率与抗原浓度成正比。目前，已有多种全自动血凝仪用于免疫比浊法 D-二聚体和 FDP 的检测，整个检测过程可以由仪器自动完成，检测效率高，除去准备标本的时间，一般只要 5min 便可报告准确的定量结果。
